分娩方式与产后3年母亲健康：基于荷兰围产期与全科电子健康记录（EHR）链接的回顾性人群队列研究

《Midwifery》：Mode of Birth and Maternal Health up to Three Years Postpartum: A Dutch Retrospective Population-Based Cohort Study

　　

母亲产后健康问题可持续至常规6周产后照护期之后。目前尚无全国性研究将围产期和全科医疗（general practice，GP）的大规模电子健康记录（electronic health records，EHRs）相结合，以把长期健康问题与分娩方式联系起来。研究人员旨在探讨分娩方式（自然阴道分娩（spontaneous vaginal birth，SVB）、器械阴道分娩（instrumental vaginal birth，IVB）和剖宫产（caesarean section，CS））如何影响产后6周至3年在GP医疗中母亲身体和心理健康问题的频率与风险。在这项观察性人群队列研究中，研究人员将荷兰围产期EHRs（2014—2020）与GP EHRs（2015—2023）链接，纳入足月单胎分娩女性。健康问题通过国际初级保健分类（International Classification of Primary Care，ICPC）编码和GP记录从GP EHRs中提取，后者采用自然语言处理（natural language processing，NLP）分析。按产次（parity）对女性进行分层。Cox比例风险模型估计分娩方式与产后健康问题之间的粗校正和校正后关联，以SVB为参照。共纳入10 628名初产妇（primiparous）和11 719名经产妇（multiparous）。校正混杂因素后，CS和IVB与性交疼痛（dyspareunia）风险显著增加相关。与SVB相比，CS还与贫血风险升高相关，但与尿失禁（urinary incontinence）和输尿管阴道脱垂（ureterovaginal prolapse）风险降低相关。研究显示，母亲健康问题可能持续至产后3年，并随分娩方式而异。这些发现可能提高母亲和照护者对关键长期母亲健康问题的认识，并强调需要延长产后照护的新范式。

研究背景：分娩伴随显著的生理和心理变化，既往综述显示47—94%的女性在产后经历身体问题（如疲惫、背痛）和心理问题（如焦虑、抑郁）；然而常规产后照护多在分娩后6周结束，长期问题可能未被处理。世界卫生组织、卫生专业人员、政策制定者、患者代表、研究人员和母亲群体均呼吁建立延长且积极的产后照护新范式，但基于人群的长期产后母亲健康问题患病率研究仍稀疏。特定分娩方式的短期至中期结局已有较多记录：阴道分娩更可能短期损害盆底肌力量，导致尿失禁和膀胱过度活动；CS与子宫破裂、产后感染、血栓栓塞和心理问题等严重并发症风险升高相关；IVB与短期产后出血和产后感染相关。长期产后母亲健康仍研究不足，其与分娩方式的关系 largely unclear；现有研究常受自报数据、缺乏既往合并症信息、缺乏代表性人群患病率数据限制。欧洲每年约500万女性分娩，26%接受CS且比例持续上升，约6·1%接受器械分娩，因此该问题重要。GP通常是健康问题首诊和纵向连续性照护的入口，但GP EHRs缺乏详细妊娠和分娩特征，围产期EHRs通常在产后6周结束；链接二者可客观纵向评估产后母亲健康，并避免自报研究固有的回忆、报告和选择偏倚。研究人员因此开展本项研究，以探讨分娩方式对产后6周至3年GP中母亲身体和心理健康问题频率及风险的影响；选择至产后3年，是因为该窗口内健康问题仍可能与分娩相关，且受其他生活事件混杂相对较少，并基于数据可及性；因频率和风险可能随产次不同，按初产妇和经产妇分别分析。

研究人员开展了一项回顾性观察性人群队列研究，链接荷兰围产期EHRs与GP EHRs，纳入足月单胎分娩女性，按产次分层，以SVB为参照，采用Cox比例风险模型估计分娩方式与产后6周至3年母亲健康问题的关联。研究结论为：大多数常见母亲健康问题在不同分娩方式间无实质差异；但校正混杂因素后，CS和IVB均与性交疼痛风险显著增加相关，CS还与贫血风险升高、尿失禁和输尿管阴道脱垂风险降低相关。其意义在于提高母亲和照护者对关键长期母亲健康问题的认识，并提示需要延长产后照护的新范式。

关键技术方法（不超过250字）：研究人员在Statistics Netherlands安全数据环境中，通过可信第三方将荷兰围产期EHR（DIAPER，来源于Perined，覆盖荷兰98%出生，2014—2020）与三个区域GP网络EHR（AHON、FaMe-net、RNFM，2015—2023）进行个体水平链接；纳入18—49岁、足月单胎（37⁺⁰—42⁺⁶周）且分娩方式数据完整者，按产次分层。健康问题由ICPC编码和GP自由文本记录识别，后者采用NLP中的BERTopic主题模型分析；采用Cox比例风险模型估计粗校正和校正后风险比（hazard ratio，HR），校正混杂因素并用Benjamini-Hochberg法校正多重比较，另对择期和急诊CS进行敏感性分析。

研究结果：（1）描述性特征：最终队列包括10 628名初产妇和11 719名经产妇，分别对应206 555和231 668次GP接触；初产妇和经产妇中位年龄分别为29岁（四分位距（interquartile range，IQR）26—31）和31岁（IQR 29—34）；SVB比例分别为67·2%和81·8%；产后6周至3年期间，初产妇85·1%、经产妇83·6%曾咨询GP。（2）母亲健康问题的频率：基于ICPC聚类，所有组最常见问题为避孕、尿路感染（urinary tract infection，UTI）、腹痛或痉挛、疲倦或乏力、背部症状或抱怨；初产妇中各分娩方式间无显著差异，唯CS后乳房抱怨或乳房疾病低于SVB；经产妇中CS后避孕较少，而UTI、（经）间期疼痛或症状及贫血较多。基于GP记录主题，所有组最常见问题为月经周期问题、避孕或其他妇科问题、药物处方或药房请求、心理或社会心理问题、UTI、呼吸道感染或哮喘症状；初产妇中各分娩方式间一般无显著差异；经产妇中CS后月经周期问题、避孕或其他妇科问题及皮肤病变较少。（3）分娩方式与产后母亲健康问题的关联：基于ICPC聚类的Cox模型显示，初产妇中CS与体重变化（HR 0·44；95% CI 0·27—0·73）、尿失禁（HR 0·28；95% CI 0·17—0·47）、输尿管阴道脱垂（HR 0·15；95% CI 0·07—0·32）、母乳喂养抱怨（HR 0·48；95% CI 0·29—0·79）及乳房抱怨或疾病（HR 0·71；95% CI 0·59—0·86）风险降低相关；IVB（HR 2·30；95% CI 1·42—3·72）和CS（HR 2·00；95% CI 1·23—3·23）与性交疼痛风险增加相关。经产妇中CS与尿失禁（HR 0·40；95% CI 0·25—0·64）和输尿管阴道脱垂（HR 0·25；95% CI 0·14—0·44）风险降低相关，但与糖尿病（diabetes mellitus，DM；HR 2·11；95% CI 1·30—3·42）和贫血（HR 1·51；95% CI 1·20—1·90）风险升高相关。基于GP记录主题，初产妇中各分娩方式与产后母亲健康问题无显著关联；经产妇中CS与体重管理、饮食咨询或心血管风险管理（cardiovascular risk management，CVRM）风险升高相关（HR 1·48；95% CI 1·30—1·68）。区分择期和急诊CS的敏感性分析未显示HR方向或幅度发生实质变化。

讨论部分总结：主要发现方面，研究人员认为这是首个链接全国围产期EHR与GP EHR的研究，可跨照护域纵向评估产后母亲健康，直接弥补既往研究仅限短期围产期数据、GP EHR缺乏详细妊娠分娩特征或依赖自报指标的局限；通过分析临床医生记录的客观EHR数据（包括ICPC编码和经NLP分析的GP记录），在超过22 000次妊娠中评估了分娩方式与产后6周至3年母亲身体和心理健康问题的关系。研究发现大多数常见母亲健康问题在不同分娩方式间无实质差异，但校正混杂因素后，CS和IVB与性交疼痛风险显著增加相关，CS还与贫血风险升高及尿失禁和输尿管阴道脱垂风险降低相关；这些发现可 informing 母亲和临床实践，并促进改善长期母亲健康结局。与既往文献比较方面，本研究报告的最常见问题为月经周期问题和避孕、UTI、腹痛或痉挛、疲倦或乏力、背部症状及心理或社会心理问题，与既往综述基本一致；既往文献方法学质量有限，患病率估计不确定。本研究中IVB和CS与初产妇性交疼痛风险增加相关；IVB后性交疼痛可能与严重会阴或盆底创伤、神经损伤及较高会阴切开率有关，CS后伤口疼痛或瘢痕组织（尤其涉及子宫或腹壁）可能影响性健康，心理因素如疼痛恐惧或分娩相关创伤也可能相关。CS还与贫血风险升高相关，可能与严重产后出血有关；早期治疗铁缺乏可能预防部分术后贫血，并可能降低CS后长期风险；贫血影响生活质量并与抑郁症状相关，需提高认识。SVB后尿失禁和输尿管阴道脱垂风险高于CS，与既往文献一致，提示阴道分娩后盆底肌减弱或盆底部分去神经支配使盆底障碍更常见。初产妇CS后母乳喂养及乳房抱怨或疾病风险较低，可能由该组母乳喂养率较低解释，既往文献显示CS与母乳喂养启动延迟和持续时间缩短相关，可能与术后身体限制、伤口疼痛、压力、恐惧及母乳喂养困难风险增加有关。经产妇中CS还与DM及体重管理、饮食咨询或CVRM咨询风险升高相关；接受CS的女性更常有孕前超重、肥胖或妊娠期增重过多，可能部分解释该关联；初产妇中CS与体重变化诊断风险显著降低，但该聚类涵盖增重和减重，较低风险不一定反映体重结局差异，而可能反映产后体重问题的识别或管理差异；缺乏可靠母亲体重数据限制了对长期体重相关问题、DM及CVRM需求的理解，需进一步研究。心理或社会心理问题常见，但未观察到与分娩方式相关，这与既往报告CS或IVB后创伤后应激障碍、不快乐和较低生活质量风险较高的文献形成对比，但既往文献主要关注短期产后健康问题；本研究发现这些问题虽常见，其长期发生可能不因分娩方式而显著不同；由于多变量分析仅纳入首次记录发生，关联可能被低估，建议进一步研究复发性长期产后心理或社会心理问题。优势与局限方面，独特链接围产期EHR与GP EHR可跨照护域纵向评估大量产后女性，临床医生记录EHR确保对常见健康问题进行客观评估，真实世界数据对捕捉常规医疗趋势和结局重要；仅依赖ICPC编码EHR可能未完全捕捉临床发现、症状和诊断，GP记录经NLP分析补充了广泛非特异编码下记录的临床细节，显示临床医生自由文本数据的附加诊断价值；研究人群具有广泛代表性，平均母亲年龄和分娩方式分布与全国数据接近，GP人群数据具有地区人口学代表性；患者代表组织与专家小组共同参与结局定义，使结局与女性优先事项一致。局限包括：常规EHR主要用于临床照护而非研究，可能漏报或错分症状或诊断；就医行为和GP咨询率差异可能引入检测偏倚；结果对其他产科和初级保健系统的外推性有限；无法评估残余混杂如吸烟、体重指数、既往CS史、既往盆底障碍或既往心理问题；CS和IVB尤其不能排除适应证混杂；尽管敏感性分析区分择期和急诊CS未显示HR方向或幅度实质差异，但主分析因CS亚型数据缺失超过阈值而将CS合并；建议更大规模、CS亚型数据更完整的研究比较择期和急诊CS；仅分析每个结局首次发生，建议进一步分析复发性事件；结果未与未分娩女性比较，限制判断这些结局是否与分娩本身或其他因素相关。临床意义方面，某些长期产后母亲健康问题如盆底障碍和贫血已知负性影响生活质量（quality of life，QoL），强调产后照护中按分娩方式区分考虑此类问题的重要性；不同分娩方式下健康问题的潜在病理生理可能不同，可能需要不同管理策略；鉴于目前缺乏对贫血等长期母亲健康问题的常规产后筛查，以及国家和国际指南中性交疼痛评估对分娩方式的考虑不足，这一点尤其重要；研究结果可支持针对性干预，如CS后按需早期产后补铁及性交后卫生指导以降低常见UTI风险；数据提示产后照护需延长至常规6周之后，GP在识别、监测和管理长期出现或持续的母亲问题中可发挥关键作用。

研究结论（翻译）：通过利用GP EHR数据，研究人员证明，具有临床重要性的母亲健康问题可持续至产后3年，并随分娩方式而异。具体而言，CS和IVB均与性交疼痛风险显著增加相关；与SVB相比，CS还与贫血风险升高相关，但与尿失禁和输尿管阴道脱垂风险降低相关。这些基于人群的发现可能有助于提高母亲和产后照护者对关键长期母亲健康问题的认识，并强调需要建立延长、以初级保健为基础的产后照护新范式。