《Midwifery》：Childbirth experience among women with a history of sexual abuse – a meta-synthesis
编辑推荐：
背景：性虐待（sexual abuse）是一个普遍存在的公共卫生问题，可能对女性造成长期的身心后果。分娩可能尤其具有挑战性，因为分娩、生产及孕产照护的各个环节都可能触发创伤反应，并增加再创伤化（retraumatisation）的风险。目的：本研究旨在整合性虐
背景：性虐待（sexual abuse）是一个普遍存在的公共卫生问题，可能对女性造成长期的身心后果。分娩可能尤其具有挑战性，因为分娩、生产及孕产照护的各个环节都可能触发创伤反应，并增加再创伤化（retraumatisation）的风险。目的：本研究旨在整合性虐待史女性分娩体验的质性证据，并识别与积极和消极分娩体验相关的因素。方法：研究人员采用主题综合法（thematic synthesis）进行了一项质性Meta整合（qualitative meta-synthesis）。在四个数据库中进行了检索。经过对3,934篇标题和摘要的筛选以及507篇全文文章的评估，最终纳入2019年至2025年间发表的12项质性研究。研究人员采用主题综合法对研究结果进行综合，并在创伤知情理论框架（trauma-informed theoretical framework）内进行解释。结果：研究生成三个分析性主题：“带着创伤的身体分娩”（Giving Birth with a Traumatised Body）、“分娩中的僵化与无力感”（Rigidity and Powerlessness in Childbirth）以及“脆弱与力量”（Vulnerability and Strength）。女性经常将分娩描述为以恐惧、过度警觉（hypervigilance）、失控感和易受再创伤化影响为特征，尤其是在面临不平等的权力动态、有限的自主权或支持不足时。积极体验与安全感、信任、尊重的沟通、支持性的照护关系以及选择和掌控的机会相关。对部分女性而言，分娩成为促进疗愈、信心和赋权（empowerment）的转化性事件。结论：孕产照护在塑造性虐待史女性的分娩体验中发挥重要作用。将具体的创伤知情原则（如持续同意、对检查的掌控以及照护连续性）整合到常规孕产服务中，可能有助于预防再创伤化并支持积极的分娩体验。
一、研究背景与问题
全球每年约有1.4亿次分娩发生。分娩对许多女性而言是可能改变人生的事件，对身心健康具有持久影响。分娩体验是主观且多维的，受心理、生理、社会、文化和环境因素影响。尽管近几十年来分娩的医疗化（medicalisation）和临床指南的发展提高了安全性，但也可能对女性的主观分娩体验产生负面影响。世界卫生组织（WHO）2016–2030年妇女和儿童健康全球战略强调促进积极分娩的重要性，不仅确保生存，还支持母婴的长期健康和福祉。
针对女性的暴力和性虐待构成重大全球公共卫生和人权问题。联合国儿童基金会（UNICEF）估计，全球超过3.7亿女孩（约每8名中就有1名）在18岁前经历过性虐待；WHO报告称全球约三分之一的女性一生中经历过身体或性暴力。此类经历与焦虑、抑郁、长期疲惫、自杀倾向以及再次受害风险升高相关。性虐待经历常与孕期、分娩和产后期间身心困难的增加相关，包括分娩恐惧、剖宫产偏好、并发症、亲子依恋受损和照护能力下降。研究表明，有性虐待史的女性更可能在分娩中报告高度焦虑、消极分娩体验和产后创伤后应激障碍（PTSD）。
从创伤视角看，分娩可能成为重新体验早年虐待的触发因素。创伤事件削弱个体的控制感、依恋和意义感，并可能导致PTSD或复杂性PTSD（CPTSD），其特征包括过度警觉、再体验、回避以及自我组织紊乱。童年性虐待是一种严重的人际创伤形式，可从根本上破坏人格发展、安全感及对他人的基本信任。许多幸存者背负着深刻的羞耻感和自责，常常难以被他人（包括医疗保健专业人员）理解。妇科和产科医疗接触对童年性虐待史女性尤其具有挑战性，即使是常规妇科检查也可能引发无助感、失控感和身体被侵犯感。
Dallam（2010）的医疗再创伤化模型解释了医疗人员互动如何重新激活童年性虐待的影响。该模型描述了一个循环过程：首先是对安全威胁的过度敏感；其次是暴露于感官或关系性触发因素；第三是创伤后反应；第四是回避性应对。该循环的出口是主动应对，即女性通过披露创伤史等方式减少触发因素并增强控制感。创伤知情照护（TIC）是一种以人为中心的方法，承认创伤的广泛影响，促进安全、尊重和赋权的照护。鉴于性虐待的高患病率及其对分娩的潜在影响，需要更深入地了解性虐待史女性的分娩体验，以指导创伤知情孕产照护并改善结局。
二、研究设计与方法
本研究采用解释性方法，聚焦于生活经验的意义与解释。研究人员按照Lachal等（2017）描述的系统框架进行了质性Meta整合，该框架基于Thomas和Harden（2008）发展的主题综合法。研究基于一项助产硕士论文，预先制定了研究方案。作者具有助产士临床背景，可能影响研究结果的解释。为增强可信度并减少潜在偏倚，分析通过系统和迭代讨论进行，解释不断进行比较和批判性审查。
检索策略以SPIDER框架为指导，检索词基于先前文献、数据库主题词表以及与AI（Microsoft copilot）合作确定。检索于2025年12月19日在Medline、CINAHL、PsycINFO和Maternity and Infant Care四个数据库中进行，辅以Google Scholar定向检索（2019–2025）。纳入过去六年内发表的研究，以确保证据基础的可管理性和方法学一致性。纳入探讨性虐待史女性分娩体验的质性研究及混合方法研究中明确报告的质性部分，聚焦阴道分娩（包括以急诊剖宫产结束者）。排除仅关注医护人员或伴侣视角、未明确涉及性虐待、无独立质性分析的定量研究以及非同行评审报告。
检索共获得5,930条记录，去重后3,934篇标题和摘要由两名作者在Rayyan中独立盲筛，507篇全文评估合格性，最终纳入12项2019至2025年间发表的主要研究。采用乔安娜布里格斯研究所（JBI）质性研究批判性评估清单评估方法学和报告质量，8个及以上“是”评为高质量，6至7个“是”评为中等质量。数据提取和分析采用主题综合法，分三个阶段进行：逐行编码、发展描述性主题、生成分析性主题。编码和初始主题生成以归纳、迭代和反思方式进行，两名评审者独立进行数据提取和编码，在NVivo中整合形成32个初始编码，通过迭代比较和重组归为11个描述性主题，最终生成三个分析性主题。Herman的创伤理论和Dallam的再创伤化模型在分析性主题完全独立生成后才引入，用于情境化、阐述和深化讨论。
三、研究结果
共纳入12项主要研究，来自英国（n=6）、美国（n=2）、澳大利亚（n=2）、以色列（n=1）、挪威（n=1）和冰岛（n=1），代表161名年龄18–71岁的女性。参与者在不同产后时间接受访谈，样本包括在童年、成年或两者期间遭受性虐待的女性。
主题一：带着创伤的身体分娩（Giving Birth with a Traumatised Body）。有性虐待经历的女性在分娩和与助产士接触时感到脆弱，这种脆弱可能导致难以管理压力和与医疗专业人员沟通。敏感问题、私密操作和关于污名化或羞耻话题的讨论加剧了暴露感。虐待披露是复杂的：一些女性希望助产士直接询问，另一些则不愿分享。解离（dissociation）、情绪麻木、抵抗、顺从、压抑和回避等生存策略在分娩中常被重新激活。多数女性经历闪回（flashback）和解离，分娩可能是侵入性记忆和再创伤化的显著触发因素。对某些人而言，分娩是首次唤醒虐待记忆的时刻。阴道检查、触摸和脱衣是主要触发因素，常引发强烈反应，包括感觉脱离身体、从外部观察自己、变得麻木顺从、恐惧恐慌、愤怒恶心和呕吐冲动。失控感在多个情境中被提及并可能导致再创伤化。疼痛、分娩体位、房间内多人或人员进出也可能引发困难。男性工作人员、种族主义恐惧、气味或房间内的话语等触发因素可引发闪回、解离、强烈焦虑和恐慌。女性对身体的信任——已被虐待视为受损——在分娩偏离预期时进一步被削弱，导致羞耻、自责和对闪回的恐惧。医疗干预使她们感到被身体背叛。剖宫产体验各异：一些人因可预测性而感觉更有控制感，另一些人则因无法移动、压力和缺乏同情而感觉再创伤化。许多女性偏好阴道分娩以维持控制感，尽管伴随疼痛；另一些人因恐惧阴道分娩而认为剖宫产是唯一可接受的选择。解离可因痛苦情境和分娩疼痛而产生，影响女性沟通、表达需求、移动或挑战医疗专业人员的能力。对闪回的恐惧和对自身反应的羞耻很常见。
主题二：分娩中的僵化与无力感（Rigidity and Powerlessness in Childbirth）。多名女性认为医疗专业人员缺乏对童年性虐待长期影响及其对分娩、健康和母职负面影响的理解和知识。她们的需求常被视为偏离标准照护。遇到什么样的助产士取决于运气，一些女性因心理健康诊断、种族、年轻或独处而感觉较少受到尊重。女性承认助产士的行为往往出于好意但仍可能削弱安全感。许多女性感到从助产士处获得的支持不足。助产士的行为可触发过去虐待的记忆；对某些人而言，这种触发比分娩本身更重要。被沉默或轻视对待传达了她们所说的话是可耻或错误的。不被倾听或认真对待加剧了分娩恐惧，并强化了作为不称职母亲的恐惧。许多女性描述被施压或操纵以遵从照护。拒绝男性工作人员或学生的请求被拒绝。女性若拒绝或质疑照护则被贴上自私的标签，被告知将婴儿置于风险中。幸存者面临僵化规程，如因延迟就诊而在未讨论的情况下被安排引产。阴道检查常被呈现为获取其他照护的强制性前提。拒绝检查可能导致被操纵的经历，临床医生在脆弱时刻利用权威。当操作被宣布而非提供时，即使预先有书面偏好，女性也感到无法拒绝。女性强调自主权的重要性，尤其是那些曾被剥夺自主权的人。助产士常说有选择，但行为暗示并非如此。真正的选择需要平等、共情和尊重的价值观。权力失衡尤其困难；感到被压制触发再创伤化。标准化照护和客体化是主要挑战，女性感觉像数字而非完整的人，被当作工厂系统中的隐形身体。由于缺乏连续性照护，她们感到别无选择只能参与客体化他们的系统。有分娩经历的女性批评分娩的医学模式并寻求更多控制，部分人选择居家分娩或无协助分娩。
主题三：脆弱与力量（Vulnerability and Strength）。女性报告被以善意和尊重对待、获得真正选择和说“不”的能力，积极塑造了分娩体验。善意减轻了情绪负担并支持从过去虐待中疗愈。按自己的条件分娩感觉赋权。女性希望被看见，个体需求被认识和尊重，并有做出自己选择的机会。即使在紧急程序中，尊重和包容的照护让她们感到被重视，从而防止再创伤化。连续性照护被体验为安全和积极的，多名女性将其描述为良好分娩体验的关键，即使分娩未按计划进行。当与助产士建立关系时，披露虐待和展现真实自我感觉更安全。一组女性使用正念技巧进行疼痛管理、焦虑缓解和分娩准备。许多拥有积极赋权分娩体验的女性感到有支持、关怀的助产士。安全不仅涉及身体风险，还包括被看见和被接受。分娩的疗愈潜力源于安全和信任。当女性信任身体、感到掌控并体验和谐时，分娩可以是积极和疗愈的。怀孕和分娩帮助部分人重新获得身体信任，多人对身体孕育和分娩的能力感到自豪。分娩帮助部分人将羞耻和责任归位于应属之处，并激励她们开始疗愈。一些女性描述了创伤后成长和赋权，将分娩视为疗愈。
四、讨论与结论
本Meta整合的结果支持先前研究，表明幸存者面临消极和再创伤化分娩体验的风险增加。三个主题说明了过去创伤如何塑造女性的分娩体验。近年来孕产照护日益医疗化，由安全导向指南驱动，虽改善了临床结局，但可能通过限制知情选择和分娩控制机会而减少女性自主权。医疗干预结合失控感、不被看见和沟通不良与消极分娩体验相关。消极孕产体验促使经产幸存者寻求替代照护模式如居家分娩或无协助分娩，以避免再创伤化，说明消极体验可塑造生殖选择。当孕产照护被体验为不安全、剥夺权力或对创伤相关需求响应不足时，女性可能寻求替代方式维持控制并避免潜在再创伤化。
创伤知情照护以共情、善意和尊重为特征，增强安全感并使女性能够呈现“完整自我”。创伤知情照护旨在促进心理安全、选择和掌控，基于安全、可信赖、协作、赋权以及对文化、历史和性别背景敏感的原则。将创伤知情原则转化为具体临床行动包括：优先考虑环境安全（可预测性、隐私和最少人员）、保障患者能动性（持续同意、透明度和对检查的掌控）、促进承认创伤和社会决定因素对分娩深刻影响的共情沟通。与WHO标准一致，创伤知情照护既是临床框架也是伦理和基于权利的义务。在常规孕产照护中整合创伤知情照护原则可能有助于促进积极分娩体验，支持女性的自主权、尊严和福祉。
研究结论：孕产照护在塑造性虐待史女性的分娩体验中发挥重要作用。将具体的创伤知情原则（如持续同意、对检查的掌控以及照护连续性）整合到常规孕产服务中，可能有助于预防再创伤化并支持积极的分娩体验。
