《Veterinary Clinical Pathology》：In the Midst of a Cytokine Storm—The Hemophagocytic Syndrome (Hemophagocytic Lymphohistiocytosis/Macrophage Activation Syndrome)
背景：噬血细胞综合征（HPS）/噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）是一种危及生命的高炎症综合征（hyperinflammatory syndrome），以免疫失调（immune dysregulation）、细胞因子过度产生（cytokine overproduction）、噬血现象（hemophagocytosis）、血细胞减少（cytopenias）和多器官功能障碍（multiorgan dysfunction）为特征。尽管人类医学已建立诊断标准，但犬和猫尚缺乏标准化诊断标准（standardized diagnostic criteria）及经过验证的生物标志物（validated biomarkers）。
目的：综述HPS/HLH的发病机制、临床与临床病理学特征、诊断及鉴别诊断，重点讨论犬和猫，并提出建立犬HPS标准化诊断标准的框架。
方法：回顾有关HLH、HPS和巨噬细胞活化综合征（MAS）的人类与兽医文献，包括诊断标准、生物标志物、骨髓形态学、免疫组织化学（IHC）、流式细胞术（flow cytometry）和分子诊断（molecular diagnostics）。评估代表性犬继发性HPS和噬血细胞性组织细胞肉瘤（hemophagocytic histiocytic sarcoma，HHS）病例，以说明诊断挑战。
结果：HPS源于细胞毒性淋巴细胞（cytotoxic lymphocytes）和巨噬细胞（macrophages）的活化失调，其中干扰素-γ（IFN-γ）在维持高炎症状态中发挥核心作用。在犬和猫中，HPS最常与感染、肿瘤和免疫介导性疾病相关。临床和实验室表现缺乏特异性；尽管噬血现象支持诊断，但其既非诊断必需，也不足以单独确立HPS。区分反应性HPS与组织细胞肿瘤及其他非肿瘤性噬血活性原因——包括药物相关改变、输血后噬血现象和PIMA相关组织细胞活性——需要整合细胞形态学（cytomorphology）、组织分布（tissue distribution）、免疫表型分析（immunophenotyping）和分子诊断（molecular diagnostics）。人类HLH-2004标准（HLH-2004 criteria）和HScore评分（H-score）提供了有用的诊断框架，但二者均未在兽医物种中得到验证。
结论：HPS在犬和猫中是一种具有挑战性且可能致命的综合征，需要全面的临床病理学评估。尚需前瞻性研究以建立种属特异性诊断标准（species-specific diagnostic criteria），并验证定量形态学（quantitative morphologic）、免疫表型（immunophenotypic）、分子（molecular）和基于生物标志物（biomarker-based）的方法，以区分HPS与以吞噬活性为突出表现的感染性、免疫介导性和肿瘤性疾病。
1 Introduction（引言）：文章指出HPS/HLH是一组以严重免疫失调和高炎症为特征的临床综合征，术语包括HPS、HLH、MAS及“细胞因子风暴”，不同术语分别强调病因、巨噬细胞活化或噬血现象等侧面；为保持一致性，综述在一般性讨论及犬猫疾病中使用HPS，在人类特异性讨论中使用HLH。
1.1 Overlapping Terminology（术语重叠）：HLH涵盖家族性与继发性形式，突出淋巴细胞和组织细胞参与；MAS被视为HLH亚型，主要与系统性幼年特发性关节炎和系统性红斑狼疮（SLE）等自身免疫病相关；“细胞因子风暴”是更宽泛的高炎症状态描述；HPS是兽医最常用术语，强调活化巨噬细胞吞噬血细胞。
1.2 Hemophagocytic Syndrome（HPS）：HPS由免疫系统过度活化所致，表现为细胞毒性T淋巴细胞（CTLs）和自然杀伤（NK）细胞不能有效清除靶细胞而失调，巨噬细胞非选择性吞噬红细胞、白细胞和血小板，导致发热、脾肿大、血细胞减少及多器官功能障碍；早期识别与管理影响结局。
2 Pathophysiology and Pathogenesis of HPS（病理生理与发病机制）：核心机制为细胞毒性淋巴细胞、NK细胞与巨噬细胞功能失调及持续抗原刺激驱动的炎症放大。
2.1 Dysregulation of Cytotoxic T Lymphocytes, Natural Killer Cells, and Macrophages（CTLs、NK细胞与巨噬细胞失调）：正常情况下，CD8
+ T淋巴细胞或NK细胞通过穿孔素（perforin）和颗粒酶（granzymes）诱导靶细胞凋亡，并因抗原刺激减少而下调免疫反应；HPS中靶抗原持续存在，免疫细胞持续增殖并释放促炎细胞因子，激活巨噬细胞，触发噬血现象及更多细胞因子释放，最终造成系统性炎症、组织损伤和器官衰竭。
2.2 Cytokine Storm（细胞因子风暴）：过度活化的CD8
+ T细胞、NK细胞和巨噬细胞产生大量促炎细胞因子，包括IL-1β、IL-2、IL-6、IL-12、IL-16、IL-18、TNF-α和IFN-γ，sIL-2R/sCD25亦常升高；IFN-γ是驱动巨噬细胞活化和疾病进展的关键介质，穿孔素缺陷小鼠模型显示CD8
+ T细胞和IFN-γ对疾病发生至关重要，IFN-γ因此成为潜在治疗靶点。
3 Classification and Epidemiology of HLH（HLH分类与流行病学）：人类HLH分为原发性和继发性，二者临床病理重叠但病因不同；犬猫仅识别继发性形式。
3.1 Classification and Blurred Distinctions（分类与界限模糊）：家族性HLH与PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2等细胞毒颗粒转运、胞吐或功能相关基因突变有关；继发性HLH常与感染、肿瘤、自身免疫病或系统性疾病相关，病毒如EBV和COVID-19、细菌、真菌、寄生虫及血液肿瘤均可触发；犬猫尚无遗传性HPS报道，且继发性HPS的遗传易感性尚未研究；原发性与继发性界限日益被认为呈谱系重叠。
3.2 Timeline for Identification and Characterization（识别与表征时间线）：人类继发性HLH于1939年、家族性HLH于1952年描述；犬猫类似综合征在近50年后才被报道，早期诊断依据为至少两系血细胞减少及骨髓中≥2%噬血细胞并伴感染或肿瘤；1994年HLH94及2004年HLH-2004标准逐步纳入NK活性、高铁蛋白血症和sCD25；犬猫尚无系统评估诊断标准或治疗的前瞻性研究。
3.3 Epidemiology（流行病学）：人类儿童HLH发病率约1–225/300 000，成人约1/2000入院，MAS女性风险较高；犬HPS占某教学医院骨髓样本的3.9%，西藏梗犬过代表，中位年龄7.2岁；犬HPS与免疫介导病、感染及肿瘤/骨髓增生异常相关，也可无明确病因，预后常较差。
4 Presentation of HLH (Humans) and HPS (Dogs and Cats)（人类HLH与犬猫HPS的表现）：临床表现非特异，易与脓毒症、感染、肿瘤和自身免疫病混淆。
4.1 Clinical Characteristics（临床特征）：人类常见发热、血细胞减少、器官肿大，亦可出现皮疹、红皮病、水肿、肝肾功能障碍和胃肠道症状，神经系统症状多见于儿童；犬常见发热、黄疸、脾肿大、肝肿大和腹泻；猫仅有三例报道，难以概括；单一临床特征不能诊断HPS。
4.2 Routine Laboratory Characteristics（常规实验室特征）：血细胞减少常为两系或全血细胞减少，源于骨髓抑制、噬血现象、炎症微环境损伤及免疫介导破坏；血清生化可见高胆红素血症和乳酸脱氢酶（LDH）升高，反映溶血、组织破坏和肝功能障碍，但均非特异。
4.3 Specialized Diagnostic Studies（专门诊断研究）：包括铁蛋白、sCD25、NK活性、甘油三酯/纤维蛋白原、细胞因子、噬血现象及骨髓免疫组织化学等。
4.3.1 Serum Ferritin（血清铁蛋白）：铁蛋白为急性期反应物，受IL-1和TNF-α驱动升高；HLH常>10 000 ng/mL，连续检测有助监测疾病活动；但肾功能衰竭、肝损伤、感染、血液肿瘤及犬淋巴瘤、组织细胞肉瘤、脾血管肉瘤和IMHA亦可升高，不能单独诊断，正常水平有较高阴性预测价值；犬HPS中的诊断价值尚未确立。
4.3.2 Soluble Interleukin-2 Receptor（可溶性白细胞介素-2受体）：sIL-2R/sCD25由活化T细胞释放，敏感但特异度不足，淋巴瘤和白血病亦可升高；人类筛查可参考铁蛋白>500 ng/mL及sCD25>2400 U/mL，sCD25>10 000 U/mL且铁蛋白>5200 ng/mL时特异度提高；犬已有放射免疫测定（RIA），但尚未系统评价，且犬HPS常继发于淋巴瘤，sCD25升高可能反映肿瘤。
4.3.3 NK Cell Activity（NK细胞活性）：NK活性检测有助区分家族性与继发性HLH，家族性常显著降低或缺失，继发性可变；流式细胞术、细胞毒试验、穿孔素表达和CD107a上调可用于评估；犬NK细胞毒活性研究有限，临床可及性不足。
4.3.4 Hypertriglyceridemia and Hypofibrinogenemia（高甘油三酯血症与低纤维蛋白原血症）：高甘油三酯由细胞因子驱动脂解增加及肝脏清除减少所致，低纤维蛋白原与纤溶增强、肝功能障碍和消耗有关，均为HLH诊断标准组成部分。
4.3.5 Elevated Cytokines（细胞因子升高）：IFN-γ、TNF-α和IL-6支持HLH诊断，IFN-γ驱动巨噬细胞活化和噬血，TNF-α促进组织损伤和发热，IL-6参与高铁蛋白、高甘油三酯和急性期反应；但这些细胞因子未纳入HLH-2004标准。
4.3.6 Hemophagocytosis（噬血现象）：噬血现象是HLH重要特征，活化巨噬细胞吞噬血细胞及细胞碎片，骨髓细胞学最易检出，活检可局灶；免疫组化可增强组织细胞识别；但噬血现象既非诊断必需，其缺失也不能排除HLH。
4.3.7 Immunohistochemistry for Histiocytic Cells in Bone Marrow（骨髓组织细胞免疫组织化学）：正常骨髓组织细胞不明显，常位于红系集落；CD11d、Iba1等标记有助识别犬组织细胞并评估分布和形态；反应性HPS常为分化良好、泡沫状巨噬细胞弥漫或小簇分布并保留骨髓架构，结节状聚集不常见；组织细胞肉瘤（HS）可呈大而异型细胞、架构破坏，HHS常CD11d阳性，树突细胞肿瘤常CD11d阴性；形态与免疫表型需结合临床、细胞学及分子数据解释。
4.3.8 Immunohistochemistry and Distribution of Lymphoid Cells in Bone Marrow（骨髓淋巴样细胞免疫组织化学与分布）：CD3和CD20染色有助区分反应性与肿瘤性淋巴浸润，因HPS/HLH可继发于淋巴肿瘤；反应性浸润常为多克隆、局灶或小聚集，肿瘤性浸润常为单克隆、弥漫并破坏架构；犬猫可结合PARR等分子检测。
5 Diagnosis of HLH (The Preponderance of the Evidence)（HLH诊断）：诊断需综合临床、实验室和病理证据，并排除类似疾病。
5.1 HLH-2004 Diagnostic Criteria（HLH-2004诊断标准）：HLH-2004要求至少2/3临床特征（发热、脾肿大、噬血现象）及3/5实验室异常（高铁蛋白、高甘油三酯、低纤维蛋白原、sCD25升高、≥2系血细胞减少），或检出已知致病突变；高铁蛋白>10 000 ng/mL提示但非确定，正常铁蛋白强烈提示其他诊断；噬血现象无阈值，初次骨髓阴性时可复查或活检其他组织；犬猫尚无共识标准。
5.2 HScore（HScore评分）：HScore用于估计成人继发性HLH概率，整合临床、实验室和骨髓噬血现象并赋予权重，总分>169提示高概率；其有助于区分临床显著HLH与输血后等偶然噬血，但不用于区分肿瘤性组织细胞病；兽医因阈值未验证而应用有限。
5.2.1 Clinical and Hematologic Assessment（临床与血液学评估）：记录持续性两系或全血细胞减少，并系统评估炎症或肿瘤过程。
5.2.2 Bone Marrow Evaluation（骨髓评估）：评估涂片和活检中的噬血现象、组织细胞负荷及架构破坏，建议免疫组化评估分布和表型。
5.2.3 Exclusion of Reactive Causes（排除反应性原因）：系统排除脓毒症、免疫介导性血细胞减少（如IMHA、PIMA、ITP）、感染、严重药物反应和输血后反应。
5.2.4 Ancillary Testing（辅助检测）：按需采用PARR等分子检测和免疫表型研究，以区分反应性组织细胞增生与恶性组织细胞病。
5.3 Bone Marrow Criteria（骨髓标准）：人类研究提示定量吞噬细胞类型可提高诊断准确性，如至少1个噬血细胞含粒细胞、≥2个含核红细胞、1个含淋巴细胞时几乎100%确定HLH；单个噬血细胞含多个核细胞亦为强指标；无粒细胞吞噬者HLH可能性仅约3%；仅吞噬无核红细胞为非特异，需结合临床、实验室和病理综合判断。
5.4 Case Illustrations of Histiocytic Disorders in Dogs Aligned With HLH-2004–Style Diagnostic Criteria（符合HLH-2004式标准的犬组织细胞病病例展示）：文章以两例反应性HPS和一例HHS说明骨髓形态、组织细胞分布及辅助检测在HLH-2004式框架中的解释价值；病例多满足≥2系血细胞减少、骨髓噬血及触发疾病，但发热、器官肿大等临床特征记录不一致，提示需尽可能完整评估。
5.5 Acute Myeloid Leukemia–Associated Hemophagocytic Syndrome（急性髓系白血病相关HPS）：2岁金毛犬表现为非再生性贫血和血小板减少、骨髓红系和髓系前体噬血；骨髓中约5%泡沫状巨噬细胞呈单个或小簇分布且架构保留，髓系前体显著增生、>20%髓母细胞符合AML；后续淋巴结38%髓母细胞、流式CD45
+ 45%、CD34
+ 20%，PARR多克隆排除淋巴瘤，支持AML驱动的继发性HPS。
5.6 HPS Secondary to Large Granular Lymphocyte (LGL) Lymphoma/Leukemia（继发于大颗粒淋巴细胞淋巴瘤/白血病的HPS）：4.5岁母獒表现为全血细胞减少、骨髓多系噬血及T细胞肿瘤；骨髓高细胞性，约3.5%分化良好的泡沫状巨噬细胞呈单个或小簇分布，CD11d阳性；CD3阳性LGL细胞浸润，PARR示单克隆T细胞受体基因重排，支持继发性HPS。
5.7 Hemophagocytic Histiocytic Sarcoma (HHS)（噬血细胞性组织细胞肉瘤）：7岁伯恩山犬表现为再生性贫血和血小板减少、显著噬血；骨髓约6%噬血组织细胞，以红系吞噬为主；组织学见明显细胞异型、弥漫架构破坏，CD11d强阳性，结合品种倾向及肝脾浸润，支持原发性噬血性恶性肿瘤而非反应性HPS。
5.8 Integrative Interpretation（整合解释）：反应性HPS多为局限或松散聚集的组织细胞且骨髓架构保留，HHS多为弥漫浸润、细胞异型及架构破坏；但形态学并非绝对，反应性增生可弥漫异型，肿瘤亦可形态温和，故需结合临床病理、免疫组化、流式及PARR等分子检测；铁蛋白和sCD25等HLH-2004参数在病例中不常可得。
5.9 Proposal for Histiocytic Study Group: Prospective Multi-Institutional Research（组织细胞研究组建议：前瞻性多中心研究）：文章提出多中心研究以验证犬HPS诊断标准并区分反应性与肿瘤性组织细胞/巨噬细胞病；目标包括验证HLH-2004、改编HScore、分析骨髓拓扑、免疫组化识别组织细胞和淋巴群、分子标志及定量噬血阈值，并以统计方法评价敏感性、特异性和预测值。
6 Conclusions（结论）：HPS/HLH是免疫失调驱动的高炎症综合征，可导致细胞因子过度释放、免疫细胞增殖和器官损伤；NK细胞和CTLs细胞毒功能受损是核心，家族性常与基因突变相关，继发性常由感染、肿瘤或自身免疫病触发；诊断需综合临床、实验室和病理，骨髓检查及分子检测对鉴别至关重要；文章建议先建立犬HPS诊断标准及阈值，并可能扩展至猫，为后续治疗研究和改善预后奠定基础。
