《Journal of Radiation Research and Applied Sciences》：Clinical and cerebrospinal fluid factors associated with chronic hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: A single-center retrospective cohort study
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中文摘要翻译：
背景：慢性脑积水（CH）是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的重要晚期并发症。本研究在单中心回顾性队列中评估了与CH相关的临床、影像学、发热相关及脑脊液（CSF）因素。
方法：研究人员回顾了2013年1月至2023年12月期间在中国人民解放军总
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背景：慢性脑积水（CH）是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的重要晚期并发症。本研究在单中心回顾性队列中评估了与CH相关的临床、影像学、发热相关及脑脊液（CSF）因素。
方法：研究人员回顾了2013年1月至2023年12月期间在中国人民解放军总医院第七医学中心接受治疗的233例连续成年aSAH患者。CH定义为发病14天后记录的临床-影像学诊断。发热持续时间定义为住院期间体温≥38.0°C的累计天数。CSF-TP × time表示为脑脊液总蛋白浓度乘以自出血发病至CSF采样所经过的时间（mg/L·day）。进行了组间比较和多因素logistic回归分析。
结果：70例患者（30.0%）发生CH。与未发生CH的患者相比，CH患者年龄更大（62.83 ± 9.15 vs 58.46 ± 9.16岁；p = 0.001），入院格拉斯哥昏迷评分（GCS）更低（9.26 ± 3.65 vs 12.60 ± 3.31；p < 0.001），发热持续时间更长（4.63 ± 3.16 vs 2.87 ± 2.76天；p < 0.001），CSF-TP × time值更高（15,975.39 ± 13,670.78 vs 11,080.82 ± 12,172.43 mg/L·day；p < 0.001）。脑室内出血（IVH）（92.9% vs 30.1%）和急性/治疗前脑积水（87.1% vs 15.3%）在CH组中也更为常见（均p < 0.001）。在多因素分析中，年龄≥60岁（调整后比值比[aOR] 2.681，95% CI 1.341–5.358）、GCS ≤8（aOR 2.368，95% CI 1.028–5.455）、高血压（aOR 2.272，95% CI 1.171–4.409）、发热持续时间≥5天（aOR 2.117，95% CI 1.045–4.286）、Hunt–Hess分级III–V级（aOR 3.928，95% CI 1.728–8.930）以及CSF-TP × time ≥9,600 mg/L·day（aOR 2.196，95% CI 1.102–4.375）与CH相关。
结论：aSAH后CH与神经系统严重程度、出血相关影像学特征、持续发热及较高的CSF-TP × time相关。发热持续时间和CSF-TP × time值得与已确立的临床和影像学因素一起进行前瞻性评估；在常规临床应用前需要进行多中心验证。
论文解读文章
一、研究背景与意义
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH）是一种高致残率的神经科急症，尽管动脉瘤闭塞技术和神经重症监护水平不断进步，其预后仍不理想。脑积水是aSAH后常见的异质性并发症，按时间可分为急性期（0–3天）、亚急性期（4–13天）和慢性期（>14天）。慢性脑积水（chronic hydrocephalus, CH）可损害患者的认知功能、步态、排尿控制及功能恢复，部分患者需接受永久性脑脊液分流手术。既往研究已确立的CH危险因素包括高龄、神经功能分级差、脑室内出血（intraventricular hemorrhage, IVH）、急性脑积水、外引流管置入、出血负荷大、再出血及感染等。然而，关于发热负担和脑脊液总蛋白（cerebrospinal fluid total protein, CSF-TP）动态变化与CH关系的系统性评估仍相对缺乏。发热在aSAH后常见，可能反映感染、中枢性体温调节紊乱、系统性炎症反应或脑损伤严重程度，既往研究提示发热负担与更差的神经功能预后相关。CSF-TP在出血后可因血液产物、血脑屏障破坏、炎症及CSF清除障碍而改变，既往有研究提出CSF-TP × time（脑脊液总蛋白浓度乘以出血后采样时间）与出血后脑积水相关，并建议9,600 mg/L·day作为探索性阈值。基于上述背景，本研究旨在系统评估临床、影像学、发热相关及CSF因素与aSAH后CH的关联，特别关注发热持续时间和CSF-TP × time这两个候选标志物。
二、研究设计与主要结论
研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，纳入2013年1月至2023年12月在中国人民解放军总医院第七医学中心神经外科收治的233例连续成年aSAH患者。CH定义为发病14天后经临床-影像学确认的诊断，即系列CT/MRI显示进行性脑室扩大并伴有认知减退、步态障碍、排尿功能障碍等相应临床表现。研究排除了创伤性蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、既往脑积水、颅内肿瘤及入院时已知颅内感染的患者。发热定义为体温≥38.0°C，发热持续时间为住院期间达到该阈值的累计天数。CSF样本通过外引流或腰椎穿刺获取，CSF-TP × time为CSF总蛋白浓度（mg/L）乘以自出血发病至采样时间（天）。统计分析采用独立样本t检验、Mann–Whitney U检验、χ2检验或Fisher精确检验进行组间比较，多因素logistic回归用于评估独立关联因素，受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线评估模型判别能力，Hosmer–Lemeshow检验评估模型校准度。
研究结果显示，70例患者（30.0%）发生CH。与未发生CH的患者相比，CH组患者年龄更大（62.83 ± 9.15 vs 58.46 ± 9.16岁，p = 0.001），入院格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）更低（9.26 ± 3.65 vs 12.60 ± 3.31，p < 0.001），Hunt–Hess分级更差（p < 0.001），高血压比例更高（54.3% vs 37.4%，p = 0.017）。影像学方面，IVH在CH组中占92.9%，显著高于非CH组的30.1%（p < 0.001）；急性/治疗前脑积水在CH组中占87.1%，显著高于非CH组的15.3%（p < 0.001）。发热持续时间方面，CH组为4.63 ± 3.16天，非CH组为2.87 ± 2.76天（p < 0.001）；CSF-TP × time方面，CH组为15,975.39 ± 13,670.78 mg/L·day，非CH组为11,080.82 ± 12,172.43 mg/L·day（p < 0.001）。
多因素logistic回归分析显示，年龄≥60岁（调整后比值比[adjusted odds ratio, aOR] 2.681，95% CI 1.341–5.358）、GCS ≤8（aOR 2.368，95% CI 1.028–5.455）、高血压（aOR 2.272，95% CI 1.171–4.409）、发热持续时间≥5天（aOR 2.117，95% CI 1.045–4.286）、Hunt–Hess分级III–V级（aOR 3.928，95% CI 1.728–8.930）以及CSF-TP × time ≥9,600 mg/L·day（aOR 2.196，95% CI 1.102–4.375）均为CH的独立关联因素。治疗方式作为协变量纳入模型但未达统计学显著性（p = 0.425）。模型ROC分析显示曲线下面积（area under the curve, AUC）为0.815（95% CI 0.781–0.869，p < 0.001），在报告的分类阈值下灵敏度为0.900，特异度为0.644，Hosmer–Lemeshow检验显示模型校准良好（p = 0.174）。
三、研究结果分述
3.1 队列与结局：共纳入233例aSAH患者，70例（30.0%）在发病14天后发生临床-影像学CH，163例（70.0%）未发生。
3.2 基线临床与影像学特征：CH组年龄更大、入院GCS更低、Hunt–Hess分级更差、高血压比例更高。IVH和急性/治疗前脑积水在CH组中显著更常见。改良Fisher分级≥3在两组间无显著差异（41.4% vs 38.0%，p = 0.627）。治疗方式在未调整比较中存在差异（p = 0.001）。
3.3 发热持续时间与CSF-TP × time：CH组发热持续时间显著长于非CH组（4.63 ± 3.16 vs 2.87 ± 2.76天，p < 0.001）；CH组CSF-TP × time显著高于非CH组（15,975.39 ± 13,670.78 vs 11,080.82 ± 12,172.43 mg/L·day，p < 0.001）。
3.4 多因素logistic回归与模型判别：多因素分析确定了上述六个独立关联因素。模型AUC为0.815，灵敏度0.900，特异度0.644，校准良好（Hosmer–Lemeshow p = 0.174）。
3.5 发热持续时间与CSF-TP × time的关系：按发热持续时间分层的聚合分析显示，发热持续时间与平均CSF-TP × time呈正相关（拟合线y = 1182x + 7871.5，R2 = 0.706，p = 0.01）。患者层面的联合分布显示，CH患者更多分布于较长发热持续时间和较高CSF-TP × time值区域。
3.6 按发热持续时间分层的CH发生率：CH发生率随发热持续时间延长呈进行性增加趋势，发热持续时间≥8天的患者中CH发生率超过50%。线性回归分析确认了显著正相关（y = 0.0508x + 0.777，r = 0.765，p < 0.001）。
四、讨论与结论
讨论部分指出，本研究结果与既往系统综述和队列研究一致，确认了出血负荷、急性脑积水、外引流暴露和临床分级差是后续慢性或分流依赖性积水的主要危险因素。发热持续时间与CH的关联具有生物学合理性，发热可能反映系统性炎症反应、感染、中枢体温调节障碍或原发脑损伤严重程度，既往研究亦报道持续性系统性炎症反应与aSAH后分流依赖相关。CSF-TP × time与CH的关联同样具有生物学基础，血液分解产物、炎症、纤维化、血脑屏障破坏及CSF循环障碍均参与出血后脑积水的发生。研究同时指出，CSF蛋白浓度受采样时间、血液污染、CSF流动及采样部位影响，CSF-TP × time应被解释为复合临床标志物而非单一生物学通路的直接测量指标。治疗方式在未调整比较中存在组间差异但多因素分析中未达显著性，提示应优先关注出血严重程度和临床状态而非治疗方式的组间差异。
研究结论为：aSAH后CH与神经系统严重程度、IVH、急性脑积水、持续发热及较高的CSF-TP × time相关。多因素分析进一步确定年龄≥60岁、GCS ≤8、高血压、发热持续时间≥5天、Hunt–Hess分级III–V级及CSF-TP × time ≥9,600 mg/L·day为CH的独立关联因素。发热持续时间和CSF-TP × time可作为候选预后标志物，与已确立的临床和影像学因素一起进行前瞻性评估。研究局限性包括回顾性单中心设计、临床指征驱动的影像和CSF采样、发热病因未单独建模、模型在推导队列中评估缺乏外部验证等。研究强调，在常规临床应用前需进行标准化测量方案的前瞻性多中心验证。
