最小切口腭裂修复中的腭部微循环：侧方减张切口对StO2%的影响——一项术中对照研究

《Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery》：Palatal Microcirculation in Minimal-Incision Cleft Palate Repair: Impact of Lateral Releasing Incisions — A Controlled Intraoperative Study?

　　

背景：组织灌注对腭裂修复术后创口愈合至关重要。许多腭成形术式采用侧方减张切口以进行组织动员，但其对腭部微循环的影响仍不清楚。方法：在这项前瞻性队列研究中，7～15月龄儿童接受仅内侧切口或内侧加侧方切口腭成形术的原发性腭裂修复；仅接受唇裂修复的儿童作为对照。使用可见光光谱（visible light spectroscopy）在术前和术后无创测量前颌、硬腭和软腭的组织氧饱和度（tissue oxygen saturation, StO₂%）。主要结局为StO₂%变化（ΔStO₂%）。次要结局包括围术期并发症、瘘管（fistula）以及与腭指数（palatal index）评估的腭裂严重度的关联。结果：纳入70例患者。与侧方切口腭成形术相比，仅内侧切口腭成形术与更好的腭部组织氧合保留相关。在完全性腭裂中，硬腭和软腭的ΔStO₂%在切口设计间存在差异，仅内侧切口者数值更接近对照。在单侧唇腭裂中，与对照相比，侧方切口降低多数位点的ΔStO₂%，其中非裂侧硬腭降低最明显，而仅内侧切口与对照相当。未发现腭指数与ΔStO₂%之间一致的关联。围术期并发症少见，切口设计间瘘管发生率相似。结论：腭部组织氧合因腭裂类型和切口设计而异。仅内侧切口腭成形术与更好的腭部组织氧合保留相关，表明切口设计是腭裂修复过程中与组织灌注相关的可改变手术因素。ClinicalTrials.gov：评估腭裂修复对腭部微循环的影响；NCT03877666。

研究背景：腭裂修复旨在恢复功能性解剖，但其成功依赖有效创口愈合，而创口愈合又需充分组织灌注。腭部由鼻腭动脉、大腭动脉、小腭动脉、升腭动脉及升咽动脉等形成丰富动脉网络，并通过多处吻合维持侧支微循环；腭裂形态可改变该血管网络，手术切口设计又可能进一步破坏之。为获得无张力闭合和功能重建，多种腭成形术常需沿硬腭侧方减张切口或软腭横切口以动员组织，但此类切口可能损伤深层血管结构，影响组织灌注与新生血管化，进而与缺血、创口裂开和口鼻瘘（oronasal fistula）形成相关。近年术式趋于减少组织创伤，已有避免侧方减张切口的仅内侧切口腭成形术报道，但切口设计对腭部微循环的影响仍缺乏证据。非侵入性组织血氧测定已用于多种手术领域及唇裂修复，但尚未用于腭裂修复。因此，研究人员评估两种腭部切口设计对腭裂修复中组织微循环的影响，假设仅内侧切口设计较附加侧方入路切口更能保留微血管灌注，使术后StO₂%更接近基线和对照。研究结论为：仅内侧切口腭成形术与更好的腭部组织氧合保留相关，尤其见于单侧完全性唇腭裂（unilateral complete cleft lip and palate, UCLP）；切口设计是与腭部微循环相关的可改变手术因素，可见光光谱可用于术中无创评估腭部微循环。重要意义在于为以减少侧方减张切口、保留腭部血管通路为特征的组织保留性手术策略提供定量生理学依据。

关键技术方法（不超过250字）：研究基于瑞士巴塞尔大学儿童医院2020—2025年连续收治的原发性唇腭裂修复队列；完全性硬软腭裂（cleft of hard and soft palate, CP）与UCLP按该中心手术方案分为侧方切口组（2020—2021）和仅内侧切口组（2022—2025），单纯唇裂修复者为对照。采用可见光光谱组织血氧仪（T-Stat? 303 Tissue Oximeter，10 mm表面传感器）于术前和术毕测量前颌及双侧硬腭、软腭StO₂%，以ΔStO₂%为主要指标；记录ClassIntra、Clavien-Dindo、住院时间、Pittsburgh分类瘘管及数字模型腭指数，并以回归、Fisher精确检验等分析。

研究结果：
患者特征（Patient Characteristics）：通过前瞻性队列筛选，73例评估后排除3例（缺少同意或测量失败），70例纳入分析；其中CP 26例（7例伴Pierre Robin Sequence），UCLP 24例，对照20例。侧方切口组与仅内侧切口组在CP和UCLP中分别列出，并汇总年龄、体重和性别构成。

主要结局：腭部组织氧合变化（Primary Outcome: Change in Palatal Tissue Oxygenation）：通过术前术后五个预定位点的可见光光谱测量计算ΔStO₂%，并以腭裂类型、切口设计和测量部位分层。对照（无腭裂手术）在所有位点呈术后轻度升高。CP中，前颌无论切口设计均与对照无差异；侧方切口组硬腭和软腭ΔStO₂%均显著不同于对照，仅内侧切口组硬腭与对照有差异而软腭无显著差异；切口设计对硬腭和软腭ΔStO₂%有显著影响，仅内侧切口者更接近对照均值。UCLP中，前颌与对照无差异；侧方切口组在双侧软腭和非裂侧硬腭出现较低术后值，非裂侧硬腭降低最明显；仅内侧切口组所有位点与对照相当；仅内侧切口在多个位点较侧方切口更接近对照均值。

组织氧合变化及切口设计比较（Change in Tissue Oxygenation and Comparison between Incision Designs）：通过组间比较和多重校正分析，CP中侧方切口组硬腭、软腭ΔStO₂%与对照差异显著，仅内侧切口组硬腭差异显著而软腭不显著；侧方与仅内侧切口在硬腭和软腭差异显著，仅内侧切口更接近对照。UCLP中，侧方切口组在双侧软腭及非裂侧硬腭与对照差异显著，仅内侧切口组与对照在所有位点相当；仅内侧切口在前颌、双侧软腭及非裂侧硬腭较侧方切口更接近对照均值。

临床变量影响（Influence of Clinical Variables）：通过线性回归等分析，年龄、体重、性别在CP和UCLP各测量位点对ΔStO₂%均无显著影响，唯一例外为仅内侧切口治疗的CP女性ΔStO₂%高于男性，因样本量小可能无临床相关性。腭指数在22例CP和24例UCLP中测定；CP中未发现ΔStO₂%与腭指数关联；UCLP侧方切口组中，非裂侧硬腭较高ΔStO₂%与较高腭指数相关，其他位点和其他组未见关联。

围术期结局（Perioperative Outcomes）：通过ClassIntra和Clavien-Dindo分类评估，未发生术中并发症；1例出现Clavien-Dindo II级并发症（需鼻胃管喂养）。CP侧方切口组与仅内侧切口组住院中位数均为3.0天，UCLP分别为3.5天和4.0天，差异无统计学意义。

术后结局（Postoperative Outcomes）：通过术后3个月和≥6个月标准化临床与照片评估，瘘管按Pittsburgh分类，多数为I型（悬雍垂）。侧方切口组瘘管率高于仅内侧切口组，但切口设计与瘘管形成无显著关联；年龄、体重、性别、手术时腭指数及平均ΔStO₂%均与瘘管形成无关联。

讨论部分总结：研究显示腭部切口设计与腭裂修复围术期腭部组织氧合相关，仅内侧切口腭成形术较含侧方减张切口术式更好保留组织氧合，尤其UCLP。该差异可用腭裂特异性血管解剖解释：腭裂破坏正常吻合网络，减少侧支循环并增加对残余血管通路的依赖；侧方减张切口可能穿越大腭动脉、小腭动脉系统及邻近网络形成广泛吻合的关键血管区域。前颌区域因大腭动脉与鼻腭动脉及骨内支形成弓状侧支，故氧合不受切口设计明显影响。UCLP非裂侧降低最明显，可能与该侧保留前部吻合、对后腭供血依赖较少，以及较大段腭-上颌表面积约大于较小段13%有关；裂侧缺乏前部连接，可能更依赖后腭循环。仅内侧入路可直视并保护小腭动脉。手术上支持在可实现充分组织动员和无张力闭合时尽量减少侧方减张切口，并可结合内侧翼突松解、张腱膜松解、骨膜下分离、双层闭合、鼻道重建及术前治疗、唇粘连、唇胶带、犁骨组织利用等；一瓣法关注较小段血供。原文指出，据研究人员所知，这是首项定量证明切口设计与腭部组织氧合可测差异相关的研究；可见光光谱为婴儿腭部有限术野内毛细血管水平组织氧合提供客观无创评估。局限性包括观察性设计、不同时间期分组、唇裂手术对照不能完全排除局部灌注变化、多个围术期因素独立贡献不能确定、传感器压力影响、仅测约1～2 mm浅层微循环且不能连续监测；CP中未见腭指数与ΔStO₂%关联，UCLP中正相关仅限侧方切口组非裂侧硬腭。

研究结论翻译：本研究提供定量证据表明，腭部切口设计与腭裂修复围术期组织氧合相关。仅内侧切口腭成形术较含侧方减张切口的术式更好地保留组织氧合，尤其在UCLP中。这些发现确定切口设计是与腭部微循环相关的重要、可改变的手术因素，并支持手术分离过程中保留腭裂特异性血管通路。可见光光谱为术中评估腭部微循环提供可行、无创的方法。总之，这些发现支持组织保留性手术策略，在尽量减少手术对发育中腭部生物学影响的同时维持腭部灌注。