DIEP皮瓣与SIEA皮瓣在自体乳房重建中的系统评价与荟萃分析：血管可靠性与供区并发症比较

《Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery》：DIEP versus SIEA flap in autologous breast reconstruction: a systematic review and meta-analysis

　　

引言：尽管深下腹壁动脉穿支（deep inferior epigastric artery perforator, DIEP）皮瓣被视为自体乳房重建（autologous breast reconstruction, ABR）的金标准，腹壁浅动脉（superficial inferior epigastric artery, SIEA）皮瓣被提出作为保留肌肉和筋膜的替代方案。然而，比较这些技术结局的证据仍呈异质性且存在争议。方法：研究人员按照PRISMA 2020指南开展系统评价与荟萃分析，并在PROSPERO前瞻性注册（CRD420251149245）。检索PubMed/MEDLINE、Embase、Scopus和Cochrane Library，检索时间自建库至2025年9月16日。纳入评估ABR中SIEA与DIEP皮瓣的比较研究。主要结局为总皮瓣丢失、部分皮瓣丢失和因血管危象再次手术。次要结局包括腹部膨隆/疝、血清肿、脂肪坏死和患者报告结局指标（patient-reported outcome measures, PROMs）。采用随机效应荟萃分析。结果：共纳入19项研究。SIEA皮瓣与总皮瓣丢失（比值比（odds ratio, OR）5.42，95%置信区间（confidence interval, CI）2.76–10.63；p = 0.0009）和因血管危象再次手术（OR 3.80，95% CI 2.50–5.76；p = 0.002）的显著更高比值相关，主要由动脉供血不足增加所驱动。静脉淤血在两种技术间无显著差异。供区血清肿在SIEA切取后更常见（OR 5.31，95% CI 2.94–9.61；p = 0.003），而腹部膨隆和疝在SIEA组显著更少见（OR 0.26，95% CI 0.08–0.84；p = 0.04）。PROMs未显示SIEA皮瓣的持续优势。结论：综合文献，与SIEA皮瓣相比，DIEP皮瓣表现出更优的血管可靠性。SIEA皮瓣应保留用于解剖条件良好且血管口径足够的经仔细选择患者。有必要开展采用标准化结局和验证PROMs的进一步前瞻性研究。证据等级：III级。

论文主体部分解读如下：

Marco Morelli Coppola等开展的系统评价与荟萃分析聚焦于自体乳房重建（autologous breast reconstruction, ABR）中深下腹壁动脉穿支（deep inferior epigastric artery perforator, DIEP）皮瓣与腹壁浅动脉（superficial inferior epigastric artery, SIEA）皮瓣的结局比较。研究背景方面，下腹部是ABR的首选供区；在腹部皮瓣中，DIEP皮瓣因减少肌肉牺牲和去神经并保留腹壁功能，已逐步替代横向腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous, TRAM）并被视为金标准，但肌内血管蒂解剖可能削弱腹壁并导致膨隆。SIEA皮瓣由Grotting于1991年首次用于ABR，后由Volpe和Arnez等报道，其主要优势是完全保留腹壁肌肉和筋膜；然而其应用仍存争议，包括血管解剖不一致、血管体灌注不可预测、动脉痉挛和血栓发生率高于DIEP皮瓣，且患者选择高度依赖足够血管直径和可见血管蒂搏动；SIEA切取还可能增加供区血清肿，可能与浅表淋巴网络破坏有关。鉴于证据异质且有争议，研究人员假设SIEA皮瓣血管并发症率更高、腹壁并发症潜在更低，并开展本系统评价。研究结论为DIEP皮瓣血管可靠性更优，SIEA皮瓣应选择性用于解剖良好且血管口径足够者；其意义在于为临床皮瓣选择提供系统评价与荟萃分析证据，并提示需以前瞻性研究、标准化结局和验证PROMs进一步明确两种技术的相对角色。

关键技术方法（不超过250字）：研究人员依据PRISMA 2020制定方案并在PROSPERO前瞻性注册（CRD420251149245），系统检索PubMed/MEDLINE、Embase、Scopus和Cochrane Library（自建库至2025年9月16日），并补充试验注册库与引文筛选。纳入比较SIEA与DIEP皮瓣的随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）、前瞻性和回顾性比较队列研究，排除无对照病例系列和叙述性综述；登记数据库研究仅作定性分析。两名评审者独立筛选和提取资料，采用随机效应模型合并二分类结局，以OR及95% CI表示，并以I²评估异质性；分别用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle–Ottawa Scale, NOS）和Cochrane RoB 2评估偏倚风险。

研究选择：数据库检索获397条记录，试验注册库补充2条，去除192条重复后筛选207条，45篇报告进入全文评估，排除26篇，最终19项报告（含18篇同行评议研究和1篇学位论文）纳入定性综合，包括1项RCT和17项回顾性研究；筛选阶段评审者一致性较高（Cohen’s κ = 0.834，95% CI 0.745–0.927）。质量评估与偏倚风险：3项登记数据库研究未行正式偏倚风险评估，14项回顾性队列研究采用NOS评估；主要偏倚为解剖驱动的皮瓣选择，即SIEA仅在可行时使用而DIEP常为默认替代，导致队列不可比；SIEA样本量小及双侧分组异质亦为问题；仅4项研究为低偏倚；唯一RCT总体低偏倚、方法严谨，并以预设意向性分析处理术中转换；因无结局被10项及以上研究评估，未行发表偏倚正式评估。定量合成与荟萃分析：仅对至少2项可提取数据的比较研究进行合并，均采用随机效应模型。动脉和静脉供血不足：5项研究含2338个游离皮瓣（273个SIEA、2065个DIEP）显示SIEA行动脉不足显著更常见（OR 15.24，95% CI 8.23–28.20；p = 0.0003；I² = 0%），静脉淤血无显著差异（OR 1.59，95% CI 0.72–3.52；p = 0.16；I² = 0%）。再次手术：4项研究含206个SIEA和1494个DIEP皮瓣，再探查分别为29个（14%）和54个（3.6%），SIEA组再手术比值显著更高（OR 3.80，95% CI 2.50–5.76；p = 0.002；I² = 0%）。总皮瓣丢失：7项研究含3356个皮瓣（394个SIEA、2962个DIEP），SIEA总皮瓣丢失风险显著更高（OR 5.42，95% CI 2.76–10.63；p = 0.0009；I² = 0%），效应方向在各研究一致。部分皮瓣坏死：4项研究含650个皮瓣（132个SIEA、518个DIEP），两种技术无显著差异（OR 1.55，95% CI 0.09–27.68；p = 0.66；I² = 51%），异质性可能反映结局定义和报告差异。总体并发症：4项研究含1157个皮瓣（158个SIEA、999个DIEP），SIEA组43.7%、DIEP组34.5%，组间无显著差异（OR 1.61，95% CI 0.24–10.77；p = 0.49；I² = 79%），异质性较高。腹部膨隆和疝：3项研究含839例患者（117例SIEA、722例DIEP），SIEA组无事件而DIEP组25例（3.5%），SIEA组风险显著更低（OR 0.26，95% CI 0.08–0.84；p = 0.04；I² = 0%），但研究未报告腹壁辅助手术信息。腹部血清肿：5项研究含989例患者（139例SIEA、850例DIEP），SIEA组23%、DIEP组6%，SIEA风险显著增加（OR 5.31，95% CI 2.94–9.61；p = 0.003；I² = 0%）；仅3项报告引流管理，方案相似，常规放置两根腹部引流并按低引流量阈值拔管（常为30–40 ml/24 h，部分连续两天确认）。脂肪坏死：6项研究含1687个重建乳房（215个SIEA、1472个DIEP），无显著差异（OR 1.01，95% CI 0.35–2.90；p = 0.98；I² = 66%），异质性可能反映临床与影像评估差异；RCT按意向性分析贡献数据。定性综合：3项基于Nationwide Inpatient Sample登记数据库的分析样本量大但缺乏术中决策、皮瓣选择标准和技术细节，未纳入荟萃分析，其结果与定量结果总体一致；一项聚焦供区引流的回顾性研究显示SIEA引流输出更高、拔管更晚、带管出院更常见，因不涉及主要皮瓣结局且双侧分组异质未纳入定量合成，但方向一致；Peters最初报告、后由Miller等发表的RCT未显示SIEA在供区并发症或住院时间方面的明确早期优势，SIEA组引流量数值更高，并因浅表血管缺失或不足或腹部瘢痕而出现较多术中转DIEP；患者报告结局仅两项研究，Wu等用12项问卷报告SIEA供区疼痛、功能和外观总体更有利，尤其双侧重建，但单侧SIEA与单侧DIEP无显著差异且工具未验证，Erdmann-Sager等在MROC研究中使用BREAST-Q显示中期乳房相关满意度相当，腹部身体健康评分1年时SIEA较高（p = 0.053）但2年时与DIEP趋同。

讨论部分总结：原文认为SIEA皮瓣再探查和总皮瓣丢失风险更高，主要与动脉流入脆弱而非静脉回流障碍有关，符合SIEA解剖变异、血管痉挛和血栓易感，并得到术中常因解剖原因转为DIEP的支持；SIEA口径较小可能与受区血管不匹配并增加技术复杂性；术前CT血管造影（computed tomography angiography, CTA）可能有助于识别有利解剖和选择患者；选择标准包括足够动脉口径（通常≥1.5 mm）和可见搏动，临时夹闭DIEP穿支并根据毛细血管充盈和灌注模式评估皮瓣活力可功能确认SIEA是否足够。供区血清肿在SIEA切取后显著更高，可能反映浅表腹股沟淋巴网络破坏，定性证据支持引流时间延长和术后抽吸增加；但仅少数研究报告引流方案。腹部膨隆和疝在SIEA组更低，但当代DIEP实践中其临床相关性有限；DIEP供区并发症受穿支选择影响，单内侧排穿支和短肌内行程与较低腹壁并发症相关，筋膜折叠和选择性补片可减少并发症，限制筋膜切口和机器人辅助进一步降低供区并发症。PROMs证据有限，仅一项使用验证工具BREAST-Q，早期腹部相关优势即使存在也较温和且不持续，乳房相关满意度相当。局限性包括：文献以回顾性观察研究为主，存在皮瓣选择、术者偏好及解剖驱动可行性的选择偏倚，SIEA常仅在合适血管存在时实施而DIEP常为默认替代，基线不可比；随机证据有限且观察研究混杂调整不一致；唯一RCT的意向性分析可能稀释技术特异事件率；结局定义和报告异质，血清肿定义异质且部分以术后抽吸、引流量或引流时间替代；腹壁管理未报告构成未测混杂；许多研究SIEA队列小、双侧重建混合或合并浅表系统皮瓣；综述本身因异质性使各定量合成纳入研究有限。未来研究应聚焦前瞻性、多中心研究，采用标准化皮瓣并发症定义、当代DIEP切取技术和验证PROMs。研究结论翻译：基于现有证据，与SIEA相比，DIEP皮瓣仍是乳房重建中一致性最可靠的腹部皮瓣，主要由于其血管可靠性更优且重大血管事件风险更低。SIEA皮瓣与更高的动脉危象、非计划再次手术、皮瓣丢失和供区血清肿发生率相关。尽管SIEA切取可能降低腹壁并发症，但其临床优势在当代DIEP实践中似乎日益有限。这些发现支持仅在具有良好浅表血管解剖和足够血管口径的患者中选择性使用SIEA皮瓣。