显微外科乳房重建术后非计划重返手术室：患者体验的质性研究

《Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery》：Unexpected returns to the operating room after microsurgical breast reconstruction: A qualitative study of patients’ experiences

　　

： 目的：显微外科乳房重建术后的非计划重返手术室虽属罕见，但可能给患者带来痛苦体验。本研究旨在描述女性在显微外科乳房重建术后经历非计划重返手术室的主观体验，重点关注该事件在急性期的体验方式以及随时间推移的感知变化。 方法：本研究为质性研究，在瑞典一所大学医院开展。研究人员邀请2018年至2025年间在显微外科乳房重建术后第一周内经历非计划重返手术室的女性参与研究。共7名女性在初次重建术后1.8至6.6年接受了访谈。研究人员通过半结构化访谈收集数据，并采用归纳式质性内容分析法进行分析。 结果：分析得出一个主类别——"在非计划重返手术室期间应对受威胁的安全感"，以及四个通用类别，包括"安全体验"、"脆弱性体验"、"紧急阶段体验"和"重返手术室后的前行"。女性将重返手术室描述为一个急性且大体上不可控的事件，威胁到她们的身体安全感和控制感。脆弱感、恐惧、记忆空白和无助感十分突出。同时，清晰的信息、对手术能力的信任、专业的护理和医护人员的在场支持了安全感。随时间推移，女性将重返手术室经历整合到康复过程中，通常并不后悔接受重建，但对手术风险、身体后果和未来治疗决策的理解发生了改变。 结论：显微外科乳房重建术后的非计划重返手术室可能在数年后仍具有显著影响。通过重复信息告知、胜任且令人安心的护理以及对患者自身症状感知的关注，可以加强患者的安全感和保障。

论文解读文章

一、研究背景与问题

显微外科游离皮瓣乳房重建术被视为乳房重建的标准技术，总体并发症发生率较低，报告低于5%。然而，术后最初数日内仍可能因皮瓣循环障碍或受区、供区血肿形成而需要非计划重返手术室和再次手术。重返手术室通常导致皮瓣监测需求延长和住院时间延长，并依据重返原因可能增加皮瓣丢失等进一步并发症的风险。既往研究显示，乳房重建术后并发症可能对患者产生身体和心理后果，失败的乳房重建可被体验为情绪困扰，导致失望、悲伤以及对并发症原因的疑问。经历术后并发症的女性还报告更多焦虑和抑郁症状、更低的美学满意度以及更大的乳房重建决策后悔。然而，既往研究主要聚焦于乳房重建失败的后果，而非重返手术室操作本身的患者体验和后果。据研究人员所知，此前尚无关于显微外科乳房重建中重返手术室患者体验的研究。在其他外科领域的非计划重返手术室研究提示，患者可能在重返手术室过程中经历安全感和脆弱性并存，当信任医护人员的胜任力并感受到被照护时感到安全，但当信息不足或事后意识到情况严重性时则报告挫败、绝望和焦虑。目前对女性在显微外科乳房重建后再次手术急性期的体验、事后对事件的感知以及该事件对康复、安全感和未来手术观的影响认知有限。因此，本研究旨在描述女性在显微外科乳房重建术后非计划重返手术室的体验，重点关注急性期的体验方式和随时间推移的感知变化。

二、研究设计与方法

本研究为质性研究，在瑞典萨尔格伦斯卡大学医院整形与重建外科开展，该科室每年实施约80至90例显微外科乳房重建术。研究纳入2018年至2025年间在显微外科乳房重建术后第一周内经历非计划重返手术室的18岁以上女性，排除标准包括已移居瑞典境外、不会说瑞典语、患有晚期疾病或重返手术室发生在初次手术后离开手术室之前的患者。最终7名女性同意参与，中位年龄55岁，中位重返手术室时间为初次手术后16.7小时，中位访谈距手术时间为2.3年。研究团队采用半结构化访谈指南，由一名研究人员于2025年1月至6月间实施访谈，访谈时长17至73分钟，平均41分钟，其中面对面访谈2例、电话访谈5例。所有访谈均录音并逐字转录。研究人员采用归纳式质性内容分析法，依据Elo和Kyng?s的方法论及Bengtsson的四步流程进行分析，由两名研究人员独立审阅转录文本和编码，通过反复对话解决分歧直至达成共识。研究获得瑞典伦理审查机构批准，所有参与者均提供口头和书面知情同意。

三、研究结果

分析得出一个主类别："在非计划重返手术室期间应对受威胁的安全感"，以及四个通用类别和十三个子类别。

1. 1.
   安全体验

该类别描述了在紧迫和不确定情境中如何建立安全感。包含三个子类别：医护人员的清晰且令人安心的信息、对外科医生胜任力的信心、专业且令人安心的照护。清晰的信息帮助患者理解身体发生的问题，并使其确信并发症是可治疗的，从而减轻焦虑。患者确信外科医生为其做出最佳选择，并相信外科医生能够处理再次手术中可能出现的任何问题。医护人员的在场、花时间陪伴患者并愿意回答问题创造了安全感，当患者认出前几日熟悉的医护人员时，照护的连续性和可信赖感进一步增强。

1. 2.
   脆弱性体验

该类别揭示了非计划重返手术室可能造成的脆弱性。包含三个子类别：缺乏患者参与和无助感、既往癌症经历放大脆弱性、感知到的医护人员胜任力不足。患者因麻醉后昏沉而无法完全理解情况，且因没有其他选择而感到在再次手术决策中没有发言权，导致被动和无助感，强化了对医护人员的依赖。所有参与者均有乳腺癌治疗史，重返医院唤起了对既往疾病和治疗的记忆，引发压力、焦虑和无助感，进一步加剧了紧急情况下的脆弱性。部分患者感知到护理人员之间胜任力和沟通技巧的差异，有患者报告自己发现皮瓣逐渐变热并告知护理人员，但感觉未被相信，需坚持要求联系外科医生，最终证实其疑虑，这导致了对护理人员的不信任。

1. 3.
   紧急阶段体验

该类别描述了意识到异常、被迅速准备再次手术以及事后试图重建事件经过的急性身体和情感体验。包含四个子类别：感知到异常、经历"时间丢失"和记忆缺失、对死亡的恐惧、对一切顺利结局的宽慰。患者在护理人员识别出皮瓣或手术部位变化之前即注意到身体症状，如皮瓣变热变暗、腹部沉重感或弥漫性的"有什么不对劲"的感觉。所有女性均报告经历某种形式的时间或记忆缺失，记忆空白令人恐惧，事后她们向外科医生和病历寻求信息以理解和处理事件。部分参与者因事件的急性性质和缺乏理解而表达了对死亡的恐惧。最终，参与者对结局良好表示宽慰，有患者对外科医生为挽救乳房所付出的努力表示感激。

1. 4.
   重返手术室后的前行

该类别反映了女性如何将事件纳入长期康复和未来决策。包含三个子类别：术后残留症状和并发症、无后悔、对未来手术决策的影响。部分参与者带着意想不到的改变后的身体出院，包括淋巴水肿、乳房和供区感觉减退、腋窝神经病理性疼痛等，完全皮瓣丢失也被提及。尽管这些长期问题不能假定由重返手术室本身引起，但参与者将其描述为与急性再次手术相关的身体后果。尽管经历了非计划重返手术室及其后果，没有参与者表达对乳房重建决策的后悔。对多名患者而言，重建标志着超越癌症旅程的重要一步，平坦的胸部曾是疾病的持续提醒，而重建提供了重新获得正常感的机会。同时，部分参与者描述非计划重返手术室的经历使她们对未来手术程序更加谨慎，对术后并发症风险有了更高认识和对手术恢复更细致的理解。

四、讨论与结论

讨论部分指出，急性再次手术被感知为对安全的威胁，以脆弱感、恐惧、记忆缺失和有限控制感为特征，同时当患者信任手术团队的专业能力、获得清晰信息并感知到医护人员的在场、关注和安抚时，安全感得以增强。这一发现与其他外科情境中的患者体验具有共同特征。信任专业胜任力是感到安全的关键因素，患者感到安全的前提是相信医护人员理解情况的严重性，而当她们经历不确定性或感知护理人员知识不足时则感到脆弱。研究强调人际沟通需要改进，护理人员不仅需要理解如何诊断需要重返手术室的并发症，还需要接受在诊断过程中展示胜任力和识别患者担忧的培训。研究还指出，外科医生可能假设患者同意游离皮瓣重建即隐含同意任何必要的挽救皮瓣的重返手术，即"外科买入"概念，本研究提示这种隐含协议可能需要在术前以更清晰的方式明确化。信息是感到安全的核心因素，由于紧急期间提供的信息可能被遗忘，外科医生和护理人员应认识到患者可能在住院期间和随访中需要额外信息来理解发生了什么。研究无法确定持续症状是否由再次手术、初次重建、既往癌症或其他因素导致，但女性通过这些急性再次手术的经历来理解和解释长期身体问题，这强调了患者需要获得关于因果关系以及重返手术室对皮瓣失败或血肿能产生和不能产生何种后果的信息。尽管经历了紧急重返手术室，没有女性表达对乳房重建的后悔，但对进一步手术持谨慎态度。研究局限性包括样本量小且来自单一中心、两名因语言障碍拒绝参与的女性可能遗漏重要视角、重返手术室与访谈之间的时间间隔可能影响记忆和重新诠释。结论指出，游离皮瓣乳房重建后的重返手术室被体验为对安全的威胁，以脆弱感、恐惧和有限控制为特征，并在事件发生数年后仍被铭记。患者的安全感可以通过专业胜任力、医护人员在场、重复信息提供以及识别患者自身对症状的感知来加强。随访应处理患者对事件的理解、持续症状和对未来手术的担忧。需要进一步研究确定这些方法如何最好地支持重返手术室后的康复。