摘要
背景
初诊时即患有转移性癌症的患者预后最差。尽管初级保健医师参与初期评估，但初级保健医师的可及性与初诊时转移性癌症之间的关系仍缺乏深入研究。我们的目标是确定初级保健医师的可及性是否与患者初诊时患有转移性癌症相关。
方法学
本研究为横断面研究，纳入了2015年至2019年间年龄≥18岁且被诊断为乳腺癌、结直肠癌、肝癌、肺癌、卵巢癌、胰腺癌或前列腺癌的患者。患者数据来源于基于人群的得克萨斯州和加利福尼亚州癌症登记系统。主要暴露因素为每3500人拥有的初级保健医师数量（县级层面）。其他暴露因素包括人口统计学因素、保险类型、城乡连续体编码、县级贫困率以及诊断时的美国州。主要结局为调整后初诊时转移性癌症的比值比。根据保险类型、年龄组和 metropolitan 居住地进行亚组分析。模型按癌症类型进行分层。
结果
共纳入708,451名患者。在多变量合并分析中，每3500人增加一名初级保健医师，主要结局的比值比降低2%至6%。在以每3500人拥有的初级保健医师数量作为分类变量的分层分析中，与每3500人不足1名初级保健医师的县相比，每3500人有3名或以上初级保健医师的县在多种癌症类型中主要结局的比值比有所降低；而对于每3500人有1至1.9名初级保健医师的县，则无统计学显著差异。
结论
初级保健医师可及性的提高与初诊时转移性癌症比值比的非线性降低相关。因此，提高医师密度可能降低初诊时患有转移性癌症的可能性。
1 引言
癌症是美国第二大死亡原因，每年导致超过60万人死亡[1]。这些死亡中有相当大比例可归因于癌症诊断过晚，因为导致大多数癌症相关死亡的癌症在诊断时已有一半以上发生转移[1]。尽管在改善癌症治疗方面投入了大量努力，但初诊时即患有转移性癌症的患者预后仍然不容乐观[1]。目前，改善癌症早期发现的努力主要集中在对无症状患者进行新的和改良的筛查策略上，从而排除了那些尚无筛查方法的癌症[2]。
早期癌症检测需要通过对无症状患者进行筛查在临床前阶段做出诊断，或者及时评估有症状患者的症状[3]。世界卫生组织（WHO）指南强调，通过及时识别和调查症状进行早期诊断的重要性，并将其与对无症状患者进行癌症筛查区分开来[3]。此外，及早识别和调查症状对于所有癌症的早期诊断都是必要的，而不仅仅是适用于筛查的癌症[3]。与晚期癌症诊断相关的患者因素包括症状意识[4、5]、健康行为[6]以及社会经济因素，如收入[7]和健康保险[8]，这些同样取决于就业状态。除了个体决定因素外，系统层面的障碍，如初级保健医师（PCP）可及性有限[9]、诊断设施不足[10]以及城乡差异[11]——包括较长的就医路程——均被认为是影响癌症就诊时分期的重要因素。在美国，大约14%的所有可报告癌症是通过筛查诊断的；然而，这一估计包括了许多尚无已建立筛查策略的癌症。尽管筛查对于早期发现具有有效筛查手段的癌症仍然是关键工具，但及时识别和评估症状对于诊断不适合筛查的癌症以及尽管有筛查项目但仍以症状就诊的癌症仍然至关重要。事实上，Philipson等人的一项研究估计，实现乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌、肺癌和前列腺癌推荐筛查建议的100%依从性，将比当前依从水平额外挽救320万至510万的生命年，进一步凸显了即使在有筛查条件的情况下仍有大量患者被漏诊的事实[12]。初级保健医师可以通过促进患者参与推荐的癌症筛查项目以及确保及时评估可能提示潜在恶性肿瘤的症状来促进这两条途径。
尽管已有大量研究探讨了癌症筛查项目在促进及时就医中的作用[13、14]，但关于有症状患者早期诊断的文献仍然匮乏。退伍军人健康管理局（VHA）近期的一项研究发现，每年进行一次初级保健医师就诊与诊断时转移风险降低39%相关[9]。然而，其他基于人群的研究结果并不一致，仅在特定亚人群中发现了相关关联[15、16]。重要的是，这些研究存在关键局限性，如将临床早期癌症错误分类为晚期、排除诊断时转移倾向较高的癌症以及仅控制了部分可能影响癌症诊断的因素。在本研究中，我们使用来自两个不同州的基于人群的州级癌症登记系统，纳入多种癌症并处理上述重要混杂因素，调查初级保健医师可及性与诊断时转移性癌症之间的关系。我们假设更高的初级保健医师密度与诊断时转移性疾病较低的比值比相关，即使按照保险类型、年龄组和 metropolitan 居住地进行分层也是如此。
2 方法学
2.1 研究环境与患者选择
我们完成了一项横断面回顾性数据库分析。我们的分析样本包括2015年至2019年间在美国加利福尼亚州和得克萨斯州（全国人口最多的两个州）被诊断为乳腺癌、结直肠癌、肝癌、肺癌、卵巢癌、胰腺癌或前列腺癌且年龄≥18岁的患者。所选癌症是男性和女性癌症相关死亡的前五大最常见原因，包括
