致编辑
Wei 等人引用1 报道了一项设计严谨的盲法剂量探索试验；我们仅就局限性部分未涉及的一些测量与解读问题发表评论。我们的目的并非单纯批评，而是提出建设性建议，以期强化该研究的结论。
该研究将主要结局描述为"术后有效镇痛持续时间的客观指标"。首次按压需求时间并非如此。它是患者主动发起的行为，且记录于已给予背景输注和负荷剂量的PCIA方案之下，因此首次按压前的镇痛效果并不能归因于阻滞本身。此外，该指标也容易因镇静作用而被抑制，而艾司氯胺酮的全身镇静作用具有剂量依赖性引用2——作者本人正是据此将S3组清醒时间延长归因于全身镇静吸收。其自身数据进一步显示，该结局指标与疼痛强度并不一致：从6 h至48 h的每个时间点，S3组的NRS评分均显著低于S2组，然而首次按压需求时间在S2与S3组之间并无差异（P = 0.468）。报告疼痛最轻的组别并非最晚按压。因此，该终点实际上表现为阻滞持续时间、背景阿片类药物以及镇静对需求行为抑制作用的复合指标——而且由于未进行感觉消退测试，标题所宣传的"延长镇痛持续时间"这一构念从未被直接测量。这并非要求提供血浆浓度——作者对此已有说明——而是其记录的数据与对主要终点所做的解读相互矛盾。
其次，该终点的报告在内部存在不一致。研究显示S2与S3组的有效PCIA按压次数中位数为0（四分位距0, 0）——即至少四分之三的患者在48 h内未产生任何有效按压。对于未发生事件的患者，首次按压需求时间是如何定义的（是否在48 h处删失？是否计为任何一次按压，无论是否有效？）均未报告，而这两种处理方式均会产生影响：按"任何按压"编码会将与镇痛无关的行为纳入其中，而采用删失则难以与所报告的21–23 h均值相协调。作者应说明对于从未产生按压需求的患者，主要结局是如何构建的。
第三，剂量建议与其试验自身的数据相矛盾。在主要结局上，0.2 mg/kg与0.3 mg/kg等效（P = 0.468）；在24 h舒芬太尼消耗量、有效按压次数及补救镇痛方面，三种剂量无可区分（所有P = 1.000）。0.3 mg/kg组在术后每个时间点的NRS评分均显著低于0.2 mg/kg组。0.2 mg/kg明显占优的唯一终点是清醒时间。然而结论却将0.2 mg/kg推崇为"在许多方面具有良好平衡作用"。研究并未预设任何复合平衡标准，也未基于方案规定任何依次要结局对剂量排序的规则。值得注意的是，正文仅报告了S1与S3组相对对照组的Bonferroni校正后恶心呕吐比较结果（P = 0.006；P = 0.003），而遗漏了推荐剂量组。在向读者推荐0.2 mg/kg之前，作者应披露S2与对照组之间的成对比较结果，并说明"平衡"判断所依据的标准。
一项剂量探索试验可以容忍模棱两可的剂量排序；却无法承受一个主要终点被其自身数据所颠覆的情形。
我们谨提出以下改进建议，其中若干项可在修订稿中实现，其余则可在后续工作中落实：
重新界定主要终点。将主要结局重新命名并描述为"首次补救镇痛需求时间"，而非"术后有效镇痛持续时间"；或提供直接证据（例如通过针刺法测试感觉消退至T10/T12水平）以支持"镇痛持续时间"这一解读。
明确说明终点构建方式。请明确陈述对于S2与S3组中约75%在48 h内未产生任何有效按压的患者，首次按压需求时间是怎样处理的（删失规则、事件定义，以及每种编码方式对报告均值的影响），理想情况下应提供两种编码方案下的敏感性分析。
直接处理镇静混杂因素。在主要终点的同时报告术后镇静或清醒数据，并正式检验在校正镇静水平后需求结局是否仍然显著。
透明地论证剂量建议。或预设（或回溯性地声明）一项复合排序标准，或将其结论表述为：0.2 mg/kg可提供等效的镇痛效果且清醒更快，而0.3 mg/kg可带来更低的NRS评分——将权衡交由临床判断决定。
完成多重性校正后的分析。报告S2与对照组之间恶心呕吐的Bonferroni校正后比较结果，并说明"平衡"判断所依赖的所有成对比较。
在后续试验中，应纳入感觉消退测试和阿片节约指标（例如累积PCIA按压需求曲线、时间加权NRS）作为共同主要结局，从而使阻滞持续时间得以被测量而非仅被推断。
披露
各作者在本通信中均不存在任何利益冲突。
