母体肥胖与妊娠及产褥期结局：单中心回顾性观察研究

《Medical Sciences》：Maternal Obesity and Outcomes During Pregnancy and the Puerperium: A Single-Center Retrospective Observational Study

　　

背景： 母体肥胖与妊娠并发症及不良围产期结局相关，尽管观察性关联可能受混杂因素、暴露判定及数据缺失的影响。本研究在一家转诊中心调查了记录的母体体质指数（body mass index，BMI）与母体临床状况、产科并发症、分娩特征及围产期结局之间的关联。方法： 研究人员利用一家转诊中心孕妇的医疗记录开展了一项回顾性研究。记录的母体BMI类别依据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）分类标准进行划分。数据库标准化协调了等效诊断术语，将母体临床状况与产科并发症保留为独立领域，并对罕见状况进行分组以用于描述性和探索性分析。缺失的非BMI变量在50个完整数据集间进行了多重插补；母体BMI未予插补。双胎妊娠被排除，并在插补前后对有记录和无记录BMI的妇女进行了比较。所有有记录BMI的单胎妊娠均纳入描述性分析，而关联分析因低体重组人数过少且无记录的主要结局事件而将其排除。主要复合围产期结局包括新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）入住、记录的胎儿死亡或死产，或活产婴儿5分钟Apgar评分<7。logistic回归模型将超重和肥胖与正常体重进行比较，调整了母亲年龄和产次。部分选定结局进行了额外调整，包括吸烟、慢性高血压、孕前糖尿病。完整病例分析用于评估核心发现的敏感性。结果： 源数据库包含1012份记录。排除13例双胎妊娠后，剩余999例单胎妊娠；787名妇女有BMI记录，212名（21.2%）缺失。在有BMI记录的妇女中，27名（3.4%）为低体重，282名（35.8%）为正常体重，210名（26.7%）为超重，268名（34.1%）为肥胖。关联分析纳入760名妇女。与正常体重相比，肥胖与母体临床状况（调整后比值比，3.04；95%置信区间，2.06–4.49）、慢性高血压（8.96；4.14–19.38）、产科并发症（4.12；2.83–5.99）、妊娠期高血压疾病（6.12；3.60–10.40）、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）（2.43；1.48–3.97）、剖宫产（3.18；2.12–4.75）及大于胎龄儿（large-for-gestational-age，LGA）出生（5.99；2.74–13.13）相关。超重亦与产科并发症、GDM、剖宫产及LGA出生相关。肥胖与总体产科并发症、妊娠期高血压疾病及LGA出生之间的关联在扩展模型中仍然显著。超重（0.58；0.21–1.57）或肥胖（1.16；0.54–2.53）与主要复合结局之间未观察到统计学显著关联，完整病例分析结果同样不明确。核心模型未发现与早产、小于胎龄儿出生或低出生体重存在统计学显著关联。会阴裂伤的探索性关联在调整后减弱。无BMI记录的妇女记录的母体临床状况、产科并发症及剖宫产较少，但复合围产期事件较多；这些差异在插补后仍然存在。结论： 在调整年龄和产次后，较高的记录母体BMI与母体发病率、剖宫产及LGA出生相关。复合围产期结果因事件频率有限和估计不精确而仍不明确，而非表明不存在风险增加。BMI可用性的差异提示潜在的选择偏倚，而暴露时机不确定及残余混杂进一步限制了解释。研究结果支持个体化的孕前和产前评估及标准化临床记录，但未建立因果关系或特定干预措施的有效性。

母体肥胖与妊娠及产褥期结局的关联：一项单中心回顾性观察研究的深度解读

一、研究背景与问题

肥胖以过量体脂为特征，可损害健康，是2型糖尿病、心血管疾病和系统性动脉高血压等非传染性慢性疾病的主要促成因素。肥胖影响所有年龄段人群，包括育龄女性，并已成为妊娠期重要的公共卫生问题。母体肥胖与不良母胎结局相关，包括妊娠并发症、早产、胎儿巨大儿及剖宫产。妊娠期间，女性经历生理性胰岛素抵抗增加；在肥胖女性中，孕前已存在的胰岛素抵抗可能增加胰腺功能的代谢需求，并促成妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的发生。母体肥胖还与妊娠期高血压疾病相关，其可能涉及代谢、炎症和血管改变。这些并发症可导致母胎发病，并可能需要医学指征的早产。肥胖女性可能在产程进展方面遇到困难，剖宫产可能性更大，相关因素包括产程停滞、头盆不称、引产失败及胎儿巨大儿。然而，这些关联也可能反映母亲年龄、产次、既往剖宫产、合并症及产科管理方面的差异。胎儿巨大儿是与母体肥胖和GDM相关的重要结局，母体高血糖增加胎儿葡萄糖暴露，刺激胎儿胰岛素分泌并促进生长和脂肪沉积。尽管体质指数（body mass index，BMI）被广泛用于表征母体体重状况，但其解释取决于人体测量学测量的时间和来源。妊娠相关体重增加后获得的测量值可能不代表孕前体重状况。同样，母体特征的差异和BMI信息的可用性可能影响回顾性医疗记录研究中观察到的关联。因此，本研究旨在回顾性分析一家转诊中心孕妇的医疗记录，描述其社会人口学和临床特征，并调查记录的母体BMI与母体临床状况、产科并发症、分娩特征及围产期结局之间的关联。

二、研究设计与方法

研究人员开展了一项单中心回顾性观察研究，使用2019年1月至2020年1月期间在大学医院分娩的妇女的现有记录。数据收集获得了医院管理部门的授权和圣弗朗西斯科大学研究伦理委员会的批准（批准号4.096.853）。源数据库包含1012份记录，排除13例双胎妊娠后剩余999例单胎妊娠，其中787名妇女有BMI记录，212名缺失。母体BMI依据WHO分类标准划分为低体重（<18.5 kg/m2）、正常体重（18.5至<25.0 kg/m2）、超重（25至<30.0 kg/m2）和肥胖（≥30 kg/m2）。数据采用结构化收集表提取，来源包括产前卡、入院文件、医疗记录识别表和临床记录。数据库标准化协调了等效诊断术语，将母体临床状况与产科并发症保留为独立领域。缺失的非BMI变量采用基于分类回归树的自定义迭代条件供体算法在50个完整数据集间进行多重插补，BMI未予插补。主要复合围产期结局定义为NICU入住、记录的胎儿死亡或死产，或活产婴儿5分钟Apgar评分<7。核心调整模型包含BMI组、母亲年龄（<35岁与≥35岁）和产次（1次与至少2次分娩）。扩展模型额外纳入吸烟、慢性高血压和孕前糖尿病。敏感性分析包括完整病例分析和三分类年龄替代模型。

三、研究结果

3.1 研究人群与缺失数据

源数据库包含1012名参与者，排除13例双胎妊娠后剩余999例单胎妊娠。787名妇女（78.8%）有BMI记录，212名（21.2%）缺失。在有BMI记录的妇女中，27名（3.4%）为低体重，282名（35.8%）为正常体重，210名（26.7%）为超重，268名（34.1%）为肥胖。BMI相关关联分析纳入760名正常体重、超重或肥胖妇女。有BMI记录和无BMI记录的妇女在若干特征上存在差异：有BMI记录者剖宫产更频繁（73.9%对37.7%，p<0.001），母体临床状况（29.2%对20.8%，p=0.015）和产科并发症（38.0%对21.2%，p<0.001）记录更多，而主要复合围产期不良结局较少（4.4%对8.6%，p=0.022），这些差异在插补后仍然存在。

3.2 社会人口学特征与生殖史

母亲年龄分布在正常体重、超重和肥胖组间存在差异（全局p<0.001）。15–19岁妇女占正常体重组的16.7%，而超重和肥胖组分别为6.7%和3.7%。吸烟（7.1%）、饮酒（3.0%）和非法药物使用（1.1%）与BMI类别无显著关联。产次分布在各BMI组间存在差异（全局p<0.001），超重（43.2%）和肥胖（42.0%）组三次及以上妊娠更常见，而正常体重组为26.8%。

3.3 母体临床状况

母体临床状况记录于230/787名妇女（29.2%），频率从正常体重组的19.5%增加至超重组的28.1%和肥胖组的42.2%（全局p<0.001）。慢性高血压是最常见的特定临床状况（76/787，9.7%），在肥胖组（21.6%）显著高于正常体重组（2.8%）和超重组（4.8%，全局p<0.001）。甲状腺功能减退（47例，6.0%）、尿路感染（32例，4.1%）和哮喘（29例，3.7%）的全局比较未达统计学显著性。

3.4 产科并发症

产科并发症与母体临床状况分开记录，发生于299/787名妇女（38.0%），在肥胖（54.9%）和超重（38.6%）组较正常体重组（22.7%）更频繁（全局p<0.001）。最常见的特定并发症为妊娠期高血压疾病（130/787，16.5%）和GDM（125/787，15.9%）。妊娠期高血压疾病在正常体重、超重和肥胖组的频率分别为7.1%、11.9%和31.3%（全局p<0.001），GDM相应频率为9.9%、17.6%和22.0%（全局p<0.001）。

3.5 分娩特征与围产期结局

剖宫产占主导地位（580/787，73.8%），在超重（81.0%）和肥胖（82.5%）组较正常体重组（60.4%）更频繁（全局p<0.001）。大多数分娩发生在足月（82.7%），132例（16.8%）为早产。出生体重类别与BMI相关（全局p=0.002），出生体重≥4000g在肥胖组（9.7%）高于超重组（4.3%）和正常体重组（1.5%）。适于胎龄分布亦因BMI而异（全局p<0.001），LGA出生总体占8.9%，在正常体重、超重和肥胖组分别为2.9%、10.0%和15.3%。主要复合围产期不良结局的汇总为34/787（4.4%），组间平均百分比为正常体重4.7%、超重2.9%、肥胖5.6%（全局双变量p=0.354），未观察到统计学显著差异。

3.6 与母体BMI的调整后关联

调整母亲年龄和产次后，主要复合结局与BMI无显著关联（全局p=0.368），超重aOR=0.58（95%CI：0.21–1.57），肥胖aOR=1.16（95%CI：0.54–2.53）。母体临床状况指标关联持续存在：超重aOR=1.62（95%CI：1.06–2.49），肥胖aOR=3.04（95%CI：2.06–4.49）。肥胖与慢性高血压相关（aOR=8.96；95%CI：4.14–19.38）。产科并发症的调整后比值比超重为2.12（95%CI：1.42–3.16），肥胖为4.12（95%CI：2.83–5.99）。两组GDM的调整后比值比分别为1.84（95%CI：1.08–3.14）和2.43（95%CI：1.48–3.97）。肥胖与妊娠期高血压疾病相关（aOR=6.12；95%CI：3.60–10.40），超重估计未达显著性（aOR=1.81；95%CI：0.97–3.37）。剖宫产的调整后比值比超重为2.87（95%CI：1.87–4.39），肥胖为3.18（95%CI：2.12–4.75）。LGA出生的调整后比值比超重为3.68（95%CI：1.59–8.54），肥胖为5.99（95%CI：2.74–13.13）。早产（p=0.981）、出生体重<2500g（p=0.143）和小于胎龄儿出生（p=0.478）的调整后全局BMI关联不显著。

3.7 敏感性分析与较少见指标

16个核心调整模型在全部50个完整数据集中可估计。扩展模型（额外纳入吸烟、慢性高血压和孕前糖尿病）对5个结局可估计。产科并发症（超重aOR=2.09；肥胖aOR=3.90）、妊娠期高血压疾病（肥胖aOR=6.82）和LGA出生（超重aOR=3.58；肥胖aOR=5.58）的关联持续存在。完整病例敏感性分析大体上保持了主要估计的方向。使用三分类年龄的9个敏感性模型均收敛，BMI关联方向和结论不变。扩展的GDM和剖宫产模型产生不稳定或分离的估计，扩展的会阴切开术模型设计秩亏，这些估计未予合并。

四、讨论与结论

本研究发现了一家转诊中心有BMI记录妇女中肥胖负担显著。调整年龄和产次后，肥胖与母体临床状况（特别是慢性高血压）、产科并发症、妊娠期高血压疾病、GDM、剖宫产及LGA出生相关。复合围产期结局与BMI无统计学显著关联，但估计不精确。研究结果表明，该人群中最明确的关联涉及母体发病率、分娩方式和胎儿生长，而较少见围产期事件的证据不明确。慢性高血压在肥胖与母体临床状况的关联中占显著部分，但总体临床状况指标需要比严格孕前疾病史更广泛的解释，因为记录可能包括妊娠期间识别的状况。妊娠期高血压疾病和GDM的关联方向与既往临床研究和近期证据综合一致。剖宫产在该转诊环境中常见，调整年龄和产次后仍与超重和肥胖相关，但既往剖宫产史无法调整，调整后关联可能仍反映既往产科管理。LGA出生的关联是胎儿生长发现中较一致的，在核心和扩展模型中均持续存在。核心分析未发现与早产、小于胎龄儿出生或低出生体重的统计学显著关联。有BMI记录和无BMI记录妇女的比较揭示了母体状况、产科并发症、分娩方式和复合结局方面的临床相关差异，缺失BMI不能被视为偶然的行政问题。多重插补减少了对非BMI变量缺失的完整病例排除依赖，但未恢复无暴露分类的妇女进入BMI关联分析。

研究结论： 在调整年龄和产次后，较高的记录母体BMI与母体发病率、剖宫产及LGA出生相关。复合围产期结果因事件频率有限和估计不精确而仍不明确，而非表明不存在风险增加。BMI可用性的差异提示潜在的选择偏倚，而暴露时机不确定及残余混杂进一步限制了解释。研究结果支持个体化的孕前和产前评估及标准化临床记录，但未建立因果关系或特定干预措施的有效性。