《Agronomy》：Optimizing Drug-Coated Balloon Outcomes: The Evolving Role of Vessel Preparation in Coronary and Peripheral Artery Interventions
编辑推荐：
药物涂层球囊（DCB）治疗与基于支架的血运重建存在根本差异，因为血管本身成为治疗基质。因此，血管准备是DCB治疗的重要组成部分。本综述考察冠状动脉与外周介入中DCB治疗前的当代血管准备，整合病变形态、手术结局、血管内成像（intravascular imagi
药物涂层球囊（DCB）治疗与基于支架的血运重建存在根本差异，因为血管本身成为治疗基质。因此，血管准备是DCB治疗的重要组成部分。本综述考察冠状动脉与外周介入中DCB治疗前的当代血管准备，整合病变形态、手术结局、血管内成像（intravascular imaging）和临床随访。跨血管床的目标不是最大程度斑块破坏，而是对主要机械性限制进行充分修饰，以实现可预测扩张、受控血管损伤和有效球囊-血管壁接触。冠状动脉DCB治疗后的失败与残余斑块负荷和钙化形态相关。特殊球囊（specialty balloons）、斑块旋切术（atherectomy）和血管内碎石术（intravascular lithotripsy，IVL）与改善手术成功、管腔扩张和钙化修饰相关，在特定情形下降低限流性夹层（flow-limiting dissection）或补救性支架置入（bailout stenting）率。随机证据一般显示手术获益比长期临床获益更一致。此外，支持先进钙化修饰策略的许多证据来自支架为基础的干预，不能直接外推至单纯DCB治疗。这些发现支持病变特异性、依赖准备的策略，而非常规升级至越来越激进的技术。传统球囊对机械反应性病变可能足够，而切割或刻痕球囊、斑块旋切术或IVL应根据病变形态和初始准备后持续存在的特定机械限制来选择。血管内成像可能有助于客观评估“DCB-ready”血管，尽管经过验证的准备阈值仍未确定。因此，问题不是哪种准备器械更可取，而是血管是否已被充分准备以接受药物。未来研究应超越器械间比较，评估预定义、基于成像的准备目标是否改善药物递送、血管愈合和持久临床结局。迈向冠状动脉与外周疾病精准DCB治疗的下一步可能是将重点从器械选择转向治疗基质优化。
1 引言
药物涂层球囊（DCB）已成为冠状动脉与外周动脉疾病“leave-nothing-behind”血运重建的重要组成部分。与支架治疗不同，DCB无永久机械支撑，依赖充分病变准备来处理球囊扩张所致回缩和夹层；充分斑块修饰、急性管腔获得及良好球囊-血管壁接触可能促进药物转移并形成治疗基质，但直接证据仍有限。重钙化和形态复杂冠状动脉病变可阻碍球囊扩张并增加风险，常需特殊球囊、斑块旋切术（atherectomy）和血管内碎石术（IVL）等辅助准备；这些技术机制互补，但在DCB治疗中的证据仍异质，且多源自支架干预。
1.1 综述方法
本文为结构化当代叙述性综述。研究人员检索MEDLINE/PubMed和Embase 2013至2026年相关文献，纳入随机对照试验、前瞻性注册、回顾性队列、观察性研究及系统综述/网络meta分析，关注DCB前血管或病变准备、准备质量、病变形态、影像评估、手术结局或临床随访；纯支架研究仅在提供机制或间接证据时纳入并单独解释。文献按血管区域、病变形态、准备策略、影像评估及DCB特异性结局综合，并按研究设计和证据等级加权解释。
1.2 范围与目标
本综述重点在于何种病变准备策略适合特定病变，以及更有效斑块修饰能否转化为长期临床改善。研究人员整合特殊球囊、斑块旋切术和IVL在冠状动脉与外周干预中的证据，结合临床结局、病变形态和药物递送机制，界定血管准备何时为DCB治疗增加价值。
2 血管准备为何影响DCB成功
成功DCB治疗依赖足够急性血管扩张和抗增殖药物有效转移至血管壁。纤维化和钙化组织抵抗球囊扩张，钙化降低血管顺应性并可能限制均匀球囊-壁接触，从而影响管腔获得和药物递送。准备目标应是形成充分扩张且稳定的血管基质，同时避免过度损伤导致转用药物洗脱支架（DES）。斑块形态影响紫杉醇沉积，残余斑块负荷与靶病变失败（TLF）相关，光学相干断层扫描（OCT）资料提示最大钙化弧和术后血管壁形态与DCB耐久性相关；但中膜夹层与较低TLF的观察不应解释为应故意制造深夹层。支架内再狭窄（ISR）池化分析提示切割/刻痕球囊准备可降低残余狭窄和主要不良心血管事件（MACE）。DCB-only经皮冠状动脉介入治疗（PCI）失败以限流性夹层和残余狭窄为主，病变复杂性和能否获得可接受急性造影结果决定无支架策略能否完成。外周随机证据显示IVL较经皮腔内血管成形术（PTA）提高手术成功、减少限流夹层、后扩张和临时支架，并提高1年和2年原发通畅，但1年免临床驱动靶病变血运重建（CD-TLR）和免再狭窄相似，通畅优势主要由临时支架率低驱动。总体而言，最佳准备改善无支架成功所需机械条件，但是否直接增强组织药物转移仍未完全确立。
3 当代血管准备策略
准备策略应依据DCB前需解决的主要机械问题选择。相对顺应病变可用传统球囊；纤维化、钙化、长病变或机械阻力增加时，需更靶向斑块修饰。关键区别在于主要改善管腔顺应性还是克服特定机械限制。
3.1 球囊为基础的准备：从单纯扩张到靶向斑块修饰
传统球囊血管成形术仍是基础，半顺应球囊常用于初始扩张，非顺应性（NC）球囊提供更高径向力和直径控制。高压NC球囊证据多来自支架PCI，应视为机制性而非DCB特异；其提示受控高压准备可改善急性机械扩张。切割或刻痕球囊可在常规球囊扩张不完全、异质、不稳定或过度回缩时提供更可控局灶斑块修饰；持续球囊腰应视为未解决机械阻力，而非反复扩张指征。特殊球囊适合可控局灶修饰可克服残余阻力者，斑块旋切术或IVL则用于钙化为主要限制时；选择应结合通过性、影像钙深度与分布及持续扩张不足机制。真实世界资料提示切割/刻痕球囊与DCB后更低残余狭窄相关，但是否改善持久临床结局仍不确定。
3.2 斑块旋切术
斑块旋切术直接修饰钙化斑块，其价值在于克服常规或特殊球囊不能解决的机械限制，尤其严重钙化影响病变通过、球囊扩张或器械输送时。旋转和轨道旋切主要修饰浅表钙并增加病变顺应性。随机冠状动脉旋切证据多为支架基础，显示可改善严重钙化病变手术或策略成功，但长期临床优势不一致，故支持选择性而非常规应用；严重造影钙化本身不应强制旋切。观察性DCB-only资料支持在选定严重钙化病变中，斑块修饰后行DCB治疗可行，但因多策略联合和观察性设计，不能将结局特异地归因于旋切。
3.3 血管内碎石术（IVL）
IVL通过声压波原位断裂钙化，不依赖直接斑块消融，可影响浅表和深部钙，适合球囊可通过但深部、同心或环形钙限制扩张的病变。支架基础研究显示IVL手术成功率高、30天免MACE率高，OCT可见钙断裂；其优势包括对导丝偏倚依赖较小并可保留边支。但多数研究为单臂、支架基础，显示可行性和安全性而非优于旋切或球囊准备。IVL需球囊输送，严重狭窄或球囊不可通过病变可能需先旋切；常规球囊已充分扩张时IVL增量价值不确定。因此应依据钙形态和残余机械限制选择，而非仅因钙化常规使用。
3.4 不同准备策略何时需要联合
单个技术存在机械限制，促使序贯或杂交准备。球囊不可通过病变可先旋切建立通道，再以IVL处理残余深部或环形钙；可通过但扩张抵抗病变可直接IVL。支持联合策略的证据有限，主要为观察性经验，故应视为病变特异策略而非常规升级路径。
3.5 钙化之外的准备：激光与定向旋切
并非所有需修饰病变均以钙化为主。纤维组织、血栓、新生内膜增生和抵抗性再狭窄组织可能需要不同方法。准分子激光冠状动脉斑块旋切术（ELCA）应视为选择性而非常规准备；随机证据显示ELCA联合球囊改善股腘ISR手术成功和6个月免TLR，冠状动脉DCB相关观察资料提供可行性数据。定向旋切在股腘病变中联合DCB可提高技术成功并减少限流夹层，但1年造影狭窄、TLR和双功超声通畅无显著差异；≤30%残余狭窄为技术成功预设定义，而非已证明改善DCB耐久性的治疗目标。网络meta分析提示旋切或IVL较普通球囊减少补救支架，但1年免靶病变再干预、主要截肢或死亡无显著改善。
3.6 准备策略选择：基于病变的方法
现有证据支持逐步、基于病变而非器械驱动的准备。球囊扩张适合机械反应性病变，NC、切割或刻痕球囊提供逐渐增强的斑块修饰控制；旋切更适用于球囊通过或扩张不可行、尤其浅表钙或斑块负荷为主要限制时；IVL适合球囊可通过但深部或环形钙阻碍扩张时；激光和定向旋切用于纤维化、血栓、再狭窄或大块斑块的选择性情形。证据不支持“越激进越好”；先进准备最一致获益为改善手术条件、管腔获得、减少限流夹层、补救支架或改善器械输送，是否转化为更大药物递送或更持久抑制再狭窄仍不确定。强化准备可能增加夹层、穿孔、远端栓塞等风险，故准备应与主要机械限制成比例，目标是以最低强度策略形成充分治疗基质。
4 DCB治疗前血管准备的临床证据：冠状动脉与外周干预比较
现有证据涉及三个问题：常规球囊后DCB是否有效、准备质量是否预测DCB结局、先进准备技术是否改善治疗基质。
4.1 冠状动脉DCB治疗的病变准备
观察性研究显示，DCB前残余斑块面积≥58.5%与TLF相关并可独立预测TLF，提示无永久支架时残余斑块负荷可能是最终治疗基质的重要决定因素。ISAR-DESIRE 4随机证据显示，DES-ISR患者以刻痕球囊预扩后行紫杉醇DCB可降低随访直径狭窄和二元再狭窄，但TLR未显著降低；即更靶向新生内膜修饰改善造影疗效，但未证明相应临床获益。
4.2 外周DCB：从常规球囊到先进准备
IN.PACT SFA和LEVANT 2确立常规球囊准备后DCB对外周股腘病变的疗效，但未证明旋切或IVL为DCB所必需。准备质量研究显示，股腘DCB治疗中成功准备（残余狭窄<50%且夹层低于D级）与更高5年原发通畅、免CD-TLR和保肢相关。DEFINITIVE AR显示定向旋切联合DCB较单用DCB提高技术成功并减少限流夹层，但1年造影狭窄、CD-TLR、双功通畅和免主要不良事件相当。网络meta分析提示先进准备减少补救支架，但1年免靶病变再干预无显著改善，支持其手术而非一致长期优势。
4.3 冠状动脉与外周疾病：不同靶点，同一原则
跨血管床核心原则相似：DCB需将病变转化为可预测治疗基质；但充分准备的实践定义不同。冠状动脉研究更常量化残余斑块负荷和管腔尺寸，外周研究更常用残余狭窄和夹层分级，反映血管大小、斑块形态、生物力学、病变长度、影像采用和临床终点差异。准备应以血管和病变为中心而非器械为中心；目标为充分修饰主要机械限制并减少不必要血管损伤。
4.4 DCB治疗与支架策略中的钙化修饰
DCB特异证据仍有限但正在出现。BENELUX-IVL注册提示IVL后选择DCB者手术成功与DES相似且无补救DES，支持选定钙化病变中“crack-and-drug”策略的可行性，但DCB队列小且为观察性。充分钙化修饰可能因影响病变顺应性和球囊-壁接触而与DCB相关；血管内成像应表征钙负荷和形态并指导升级。特定钙形态下IVL较切割球囊获得更大最小支架面积（MSA），但成本更高；计划旋切后切割球囊与IVL结果相当。IVL是否增加后续DCB组织药物转移仍未证实，故DCB关键终点应是充分、影像确认的病变修饰而非特定器械选择。
4.5 ISR：以准备纠正失败机制
ISR不同于原发病变，常源于支架机械问题，如准备不佳所致支架膨胀不足、贴壁不良和支架过小，残余新生内膜组织和钙化新生动脉粥样硬化亦参与。治疗核心是纠正潜在机械原因，血管内成像关键；准备完成后刻痕或切割球囊可通过造成增生组织断裂增强药物摄取。ISAR-DESIRE 4显示刻痕球囊预扩改善DCB造影疗效，但TLR无显著差异。准备应纠正ISR主要机制而非仅增加治疗强度；DCB提供抗增殖治疗但不能补偿严重机械梗阻或持续支架膨胀不足。
4.6 评估治疗基质就绪：回缩、夹层与策略转换
是否行DCB应基于准备后血管行为而非仅充气时扩张。急性回缩是未解决机械阻力的实用标志；冠状动脉DCB常用残余狭窄或回缩约30%作为务实基准，但应视为决策辅助而非验证生物边界。持续回缩应重新评估基质并考虑额外修饰或转支架。夹层需结合情境解释：有限血管壁损伤、TIMI 3级血流且无主要真腔受损可能兼容DCB；血流受损、持续造影剂滞留、明显管腔压缩或壁内血肿压迫真腔提示不稳定基质，需进一步治疗或支架。计划转DES应描述为因未达可接受准备标准而放弃DCB策略，补救支架应保留给DCB后因回缩或限流夹层需支架者；两者机制不同。目标不是造影完美血管，而是足够管腔、保留血流、受控损伤并纠正主要机械约束。
4.7 当前证据的局限
现有证据异质且缺乏成功准备统一定义。冠状动脉研究采用残余斑块负荷、最小管腔面积、钙修饰或支架膨胀等指标，外周研究多用残余狭窄和夹层分级。许多钙修饰试验为支架PCI，不能确定DCB-only最佳准备；IN.PACT SFA和LEVANT 2确立常规球囊后DCB有效但未检验先进准备。随机试验常较小且主要效能为手术或造影终点，管腔获得、支架膨胀、技术成功或夹层改善不总转化为TLR、再狭窄或靶血管失败降低；长弥漫病变、严重钙化、分叉、慢性完全闭塞（CTO）和混合斑块表型证据有限。未来需标准化影像、客观准备终点和病变特异比较，确定预定义准备目标是否改善药物递送和持久结局；病变不应因使用某器械被视为充分准备，而应在血管几何和组织特征足够适合预期DCB时视为已准备。
5 血管内成像在DCB策略中的作用与时机？
血管内成像（IVI）在DCB血管成形术中的最佳时机尚未解决。与DES术后影像主要确认支架膨胀和检测机械并发症不同，DCB依赖充分病变准备且无永久支架，故病变评估和确定药物递送前影像更可能指导治疗，DCB后影像主要提供血管损伤、愈合和重构信息。ULTIMATE III随机试验显示，IVUS引导较造影引导减少7个月段内晚期管腔丢失、增大最小管腔直径并降低直径狭窄，补救支架和靶血管失败无显著差异。BENELUX-IVL的IVUS亚研究虽为IVL后支架而非DCB，提示影像衍生冠脉顺应性变化与后续支架膨胀相关，但样本小且为支架基础机制研究，不能作为DCB准备验证影像终点。TRANSFORM I显示OCT可用于DCB尺寸选择并量化术后夹层和后续管腔变化，但未证明DCB后影像的策略改变作用。新兴超分辨超声和超声定位显微镜仍属研究性。未来应建立标准化DCB前IVI标准，整合管腔扩张、残余斑块负荷、回缩、钙修饰和可接受夹层，以支持病变特异升级并识别适合无支架DCB策略的病变。
6 外周动脉疾病血管准备的实用算法
尚无通用验证的影像定义阈值界定“DCB-ready”血管。准备后评估应整合造影、机械和必要时血管内成像结果，目标为足够管腔、保留血流、受控血管壁损伤和纠正主要机械约束，而非最大病变修饰。
6.1 外周DCB治疗：表征→准备→再评估→治疗
成功外周DCB需充分病变准备以最大化管腔扩张、减少回缩和限流夹层并减少补救支架。现代股腘算法包括病变表征、病变特异血管准备和基于准备后血管反应的确定治疗。第一步评估病变长度、钙化、CTO、血栓负荷、ISR、血管直径和斑块形态，可用双功超声、适当CT血管造影及必要IVUS；IVUS可改善血管尺寸和斑块钙化表征，并改变治疗策略。第二步按力学选择：短且非严重钙化病变可行普通球囊血管成形术（POBA）；纤维化、中度钙化或不可扩张病变可选特殊球囊；重钙化病变选IVL或旋切；严重纤维化/钙化或不可扩张病变可选旋切。第三步再评估管腔扩张、残余狭窄、回缩、夹层和整体血管反应；达到充分治疗基质后行DCB，持续机械梗阻或限流夹层需额外修饰或必要时补救支架。准备应病变和患者特异而非器械驱动。
6.2 冠状动脉DCB治疗：表征→准备→再评估→治疗
冠状动脉DCB同样遵循四步法。第一步评估病变形态、斑块负荷、钙化、血管尺寸，ISR时评估支架膨胀和机械异常，造影不足时用IVUS或OCT。第二步依主要机械限制准备：顺应病变可用传统球囊，抵抗性纤维化或钙化病变按形态和球囊反应考虑刻痕/切割球囊、旋切或IVL。第三步DCB前再评估残余狭窄、回缩、夹层、血流和整体扩张；达到充分扩张和稳定血流且无限流性损伤后行DCB，持续梗阻或限流夹层需进一步修饰或必要时转支架。目前仍无通用验证的影像定义“DCB-ready”阈值。
7 作者观点与未来方向：DCB治疗前血管准备比较视角
血管准备应视为创建充分治疗基质的手段而非终点本身。跨冠状动脉和外周干预，目标不是最大斑块破坏，而是充分管腔扩张、受控血管损伤和稳定球囊-血管壁接触，以促进DCB治疗并避免不必要升级。原则共享但充分准备的定义和评估不同：冠状动脉DCB可借血管内成像评估残余斑块负荷、钙形态、血管尺寸、回缩和夹层；外周尤其股腘干预仍以残余狭窄、回缩和限流夹层为主要实用指标。现有证据不支持先进准备常规优于球囊扩张；技术选择应依据初始准备后持续存在的特定机械限制而非仅病变复杂度。比较证据强调手术优化与已证临床获益的区别：冠状动脉旋切和IVL可改善手术成功、钙修饰、管腔尺寸或支架膨胀，但随机试验未一致降低长期临床事件；外周定向旋切和IVL改善技术结果并减少限流夹层或补救支架，但长期靶病变结局未一致优越。网络meta分析支持减少补救支架而无明确1年免靶病变再干预改善。DCB特异证据仍支持最终血管基质的重要性：冠状动脉残余斑块负荷与DCB后TLF相关，DES-ISR刻痕球囊准备改善造影再狭窄但未降低TLR；外周成功股腘准备与长期通畅和肢体结局相关但为观察性。准备应纠正主要失败机制而非仅增加强度。作者倾向血管中心、病变特异算法：表征→准备→再评估→治疗；未来研究应超越器械间比较，确定达到预定义客观准备目标是否改善DCB特异结局，并区分机械治疗基质改善与先进准备对组织药物递送仍未证实的效应。
8 结论
冠状动脉和外周DCB治疗均需实现可预测治疗基质而非最大病变修饰。血管准备应病变和血管特异，克服主要机械约束，实现适当扩张、受控损伤和有效球囊-血管壁接触。冠状动脉DCB耐久性可能受残余斑块负荷、钙形态和血管壁特征影响；外周结局更与残余狭窄、回缩和限流夹层相关。旋切和IVL可能提高手术成功和病变减少，但对长期DCB特异结局的增量影响未知。未来试验应建立客观、基于影像的准备目标，确定达到“DCB-ready”是否改善药物递送和持久临床结局；最终目标不是选择最先进准备器械，而是识别能可靠准备血管以成功DCB的最低侵袭策略。
