不同透明质酸浓度胚胎移植培养基对单囊胚移植临床妊娠结局的影响：一项回顾性队列研究

《Agronomy》：Clinical Pregnancy Outcomes Following Blastocyst Transfer Using Media with Different Hyaluronan Concentrations: A Retrospective Cohort Study

　　

背景与目的：富透明质酸（hyaluronan）胚胎移植培养基（embryo transfer media）曾被提出可改善着床（implantation）和生殖结局；然而其临床获益仍不确定，尤其是在冻融胚胎移植（frozen embryo transfer）周期中。本研究旨在比较使用两种不同透明质酸浓度的市售培养基进行囊胚移植（blastocyst transfer）后的临床妊娠结局。材料与方法：本回顾性队列研究（retrospective cohort study）纳入2024年11月至2026年4月在单一体外受精（in vitro fertilization, IVF）中心实施的421个囊胚移植周期。72个周期使用富透明质酸移植培养基（EmbryoGlue），349个周期使用透明质酸浓度较低的培养基（SAGE 1-Step）。主要结局为临床妊娠（clinical pregnancy），定义为宫内妊娠伴胎心活动。研究人员进行了探索性多变量逻辑回归（multivariable logistic regression），并校正母亲年龄和移植类型。结果：富透明质酸培养基组临床妊娠为21/72个周期（29.2%），低透明质酸培养基组为127/349个周期（36.4%）（p = 0.30）。在校正母亲年龄和移植类型后，使用富透明质酸培养基与临床妊娠无显著相关性（校正比值比（aOR）= 0.77，95%置信区间（CI）：0.44–1.34，p = 0.352）。母亲年龄增加与临床妊娠几率降低相关（每增加1岁aOR = 0.95，95% CI：0.91–0.98，p = 0.002），而移植类型则不相关（aOR = 1.14，95% CI：0.59–2.21，p = 0.688）。在两个母亲年龄亚组中均未观察到显著差异。结论：在这个以冻融囊胚移植为主的队列中，富透明质酸与低透明质酸移植培养基组之间的临床妊娠率未见统计学显著差异。鉴于回顾性、非随机设计、除透明质酸浓度外培养基成分的差异以及潜在残余混杂，这些发现不应被解释为等效性证据，也不应被视为证明不存在临床相关效应。有必要开展评估活产（live birth）的前瞻性随机研究。

研究背景：不孕症（infertility）是重要全球健康问题，约六分之一成人一生中遭遇不孕症；除生殖后果外，还可造成心理和社会负担。辅助生殖技术（assisted reproductive technology, ART）显著推进不孕症管理，现代冷冻保存技术改变了临床实践，但成功着床仍是治疗成功的关键决定因素，胚胎形态良好并不必然着床。该变异性反映胚胎发育能力、子宫内膜容受性（endometrial receptivity）及胚胎移植操作相关因素之间的复杂相互作用。胚胎移植是IVF治疗的关键步骤，除胚胎质量和内膜容受性外，导管特征、超声引导、移植困难、子宫收缩、导管上血液或黏液以及移植培养基成分等技术因素均被研究为结局的潜在决定因素。透明质酸是天然高分子量糖胺聚糖（glycosaminoglycan），是女性生殖道细胞外基质（extracellular matrix）的重要成分，存在于子宫内膜和卵泡液等生殖组织与液体中，参与细胞外基质组织和组织重塑，包括月经周期中子宫内膜的动态变化。围着床期，透明质酸被提出可通过细胞外基质组织及涉及CD44等透明质酸受体的信号通路，促进子宫内膜容受性和胚胎–子宫内膜相互作用。富透明质酸胚胎移植培养基因此被引入临床，以期改善着床和生殖结局；但随机对照试验和系统评价结果不一，尤其在冻融胚胎移植周期中获益未被一致证实。现有证据患者人群、胚胎发育阶段和移植设置异质，可能影响汇总结果对特定临床场景的适用性。在此背景下，研究人员开展本研究，比较两种市售移植培养基——富透明质酸的EmbryoGlue?与透明质酸浓度较低的SAGE 1-Step^TM——行囊胚移植后的临床妊娠结局。研究人员假设两组临床妊娠率存在差异，并进行探索性多变量分析，在校正母亲年龄和移植类型（新鲜与冻融胚胎移植）后评估该关联。

关键技术方法：本研究为单中心回顾性观察性队列，样本来自Prof. Dr. Turan ?etin IVF Center于2024年11月至2026年4月接受单囊胚移植的421名女性，其中72例使用EmbryoGlue?、349例使用SAGE 1-Step^TM。纳入新鲜或冻融囊胚移植、移植前经子宫输卵管造影或宫腔镜评估宫腔且临床及胚胎移植资料完整者，每名女性仅纳入一个周期。主要结局为临床妊娠。统计采用t检验、卡方检验或Fisher精确检验，并进行校正母亲年龄和移植类型的探索性多变量逻辑回归、按母亲年龄（≤35岁和>35岁）的亚组分析及敏感性分析。

研究结果：基线特征与临床妊娠结局方面，全部421个周期均为单囊胚移植；富透明质酸组与低透明质酸组平均母亲年龄分别为33.29 ± 6.76岁和31.85 ± 5.96岁（p = 0.068），冻融胚胎移植周期分别占90.3%（65/72）和87.1%（304/349）（p = 0.48）；临床妊娠分别发生于21/72个周期（29.2%）和127/349个周期（36.4%），差异无统计学意义（p = 0.30）。囊胚扩张阶段和形态方面，富透明质酸组stage 3、stage 4、stage 5囊胚分别占54.2%、30.6%、15.3%，低透明质酸组分别占51.6%、26.6%、21.8%；AA、AB、BB形态分级在富透明质酸组分别占37.5%、36.1%、26.4%，在低透明质酸组分别占34.1%、39.8%、26.1%。临床妊娠的多变量逻辑回归方面，校正母亲年龄和移植类型后，与低透明质酸培养基相比，富透明质酸培养基使用与临床妊娠无显著关联（aOR = 0.77，95% CI：0.44–1.34，p = 0.352）；母亲年龄与临床妊娠呈负相关，每增加1岁临床妊娠几率降低5%（aOR = 0.95/岁，95% CI：0.91–0.98，p = 0.002）；移植类型与临床妊娠无显著关联（冻融胚胎移植 vs. 新鲜移植：aOR = 1.14，95% CI：0.59–2.21，p = 0.688）。按母亲年龄分组的临床妊娠方面，≤35岁女性中富透明质酸组与低透明质酸组临床妊娠分别为14/44个周期（31.8%）和100/251个周期（39.8%）（OR = 0.71，95% CI：0.36–1.40，p = 0.313）；>35岁女性中分别为7/28个周期（25.0%）和27/98个周期（27.6%）（OR = 0.88，95% CI：0.33–2.30，p = 0.789），两个年龄亚组均无显著差异。探索性敏感性分析方面，现有样本量在双侧显著性水平0.05、80%统计效能下，约可检测低透明质酸组临床妊娠率由36.4%升至54.4%（绝对差18.0个百分点）或降至20.2%（绝对差16.2个百分点）的变化，因此检测更小组间差异的统计效能有限。

讨论与结论：该研究未观察到富透明质酸与低透明质酸移植培养基组临床妊娠率的统计学显著差异；这一结果与母亲年龄增加导致生殖潜力下降的既有认识一致，主要归因于卵母细胞能力降低和胚胎非整倍体率增加。尽管母亲年龄纳入多变量模型，仅校正年龄可能不足以解释组间胚胎能力差异；囊胚形态学特征仅用于描述分析而未纳入校正模型，且植入前遗传学检测（preimplantation genetic testing）数据不可用。作者讨论认为，着床是多因素过程，受胚胎能力、子宫内膜容受性和移植相关因素影响，移植培养基的潜在贡献可能相对有限；本研究多数周期为冻融胚胎移植，富透明质酸培养基的临床效应可能随移植设置和患者特征而变化；两种培养基均含透明质酸且其他配方成分不同，故不能将结果特异地归因于透明质酸浓度差异，也不能解释为透明质酸单独效应；尽管培养基选择并非基于患者预后或既往治疗结局，非随机分配仍可能引入选择偏倚和未测混杂。既往随机研究和系统评价结果不一致：Heymann et al.的系统评价和meta分析提示富透明质酸移植培养基可能改善某些自体治疗设置中的生殖结局，但纳入研究存在明显临床和方法学异质性；Yung et al.的随机双盲对照试验在冻融胚胎移植周期中未发现富透明质酸移植培养基改善活产或临床妊娠；Yan et al.报告反复种植失败（recurrent implantation failure）女性冻融胚胎移植中临床妊娠率较高，但未证明活产显著改善；Koro?ec et al.发现单新鲜和冻融囊胚移植总体妊娠率相似，但特定亚组可能获益，Nakagawa et al.报告多次既往着床失败患者结局改善；Chun et al.的囊胚移植研究未发现富透明质酸移植培养基显著改善临床妊娠或着床率；Hambiliki et al.在冻融胚胎移植中报告着床率增加但分娩率未相应改善，Horiuchi et al.在低级别冻融胚胎移植中未发现临床妊娠显著改善；Nakagawa et al.报告形态学差整倍体囊胚移植临床妊娠率改善，而较近期冻融单整倍体囊胚队列未发现总体生殖结局显著改善；近期随机试验系统评价和meta分析在敏感性分析中亦未证明明确活产获益，证据确定性极低；2026年一项活检整倍体囊胚移植回顾性队列报告富透明质酸移植培养基活产率较高，但观察性设计和潜在残余混杂需谨慎解释。该研究补充了以冻融、单囊胚移植为主、比较富透明质酸与低透明质酸培养基的真实世界数据，未观察到临床妊娠率统计学显著差异。局限性包括单中心回顾性设计可能选择偏倚、非随机分配可能混杂且残余混杂不能排除、两种培养基均含透明质酸且其他成分不同、胚胎形态未纳入多变量模型、内膜特征和移植相关变量未充分纳入、EmbryoGlue组样本量较小导致统计效能有限、未评估活产和长期产科结局；因此结果应解释为关联而非因果，无统计学显著差异不应视为等效性证据。优势包括当代队列限于囊胚期移植且多数为冻融胚胎移植、移植设置相对同质、每名女性仅一个周期避免患者内聚集、全部单囊胚移植消除移植胚胎数量相关混杂、反映常规临床实践。研究结论部分翻译：在这项单囊胚移植周期的回顾性队列中，富透明质酸移植培养基与低透明质酸移植培养基之间的临床妊娠率未见统计学显著差异，包括在校正母亲年龄和移植类型的探索性分析中。由于两种移植培养基均含透明质酸且在其他配方成分上存在差异，上述发现不能特异地归因于透明质酸浓度差异。鉴于非随机设计、残余混杂、组间样本量不等以及相关临床和胚胎学协变量可及性有限，结果不应被解释为等效性证据，也不应被视为证明不存在临床相关效应。有必要开展前瞻性、效能充分且评估临床相关结局尤其是活产的随机研究。