《Brain Sciences》：Endoscopic Anatomical Study of the Skull Base with Poor Pneumatization: A Quantitative Analysis Based on Cadaveric Specimens
编辑推荐：
背景：内镜下经鼻入路（EEA）已广泛应用于颅底肿瘤的外科治疗。然而，颅底气化不良——如蝶窦气化不足和斜坡骨质致密——可严重遮蔽关键解剖标志，显著增加手术风险。迄今为止，针对气化不良条件下内镜解剖标志的系统性定量研究仍然有限。方法：研究人员利用10例经红蓝硅胶灌
背景：内镜下经鼻入路（EEA）已广泛应用于颅底肿瘤的外科治疗。然而，颅底气化不良——如蝶窦气化不足和斜坡骨质致密——可严重遮蔽关键解剖标志，显著增加手术风险。迄今为止，针对气化不良条件下内镜解剖标志的系统性定量研究仍然有限。方法：研究人员利用10例经红蓝硅胶灌注的轻度防腐成人尸头标本，采用0°硬质内镜，通过扩大内镜下经鼻入路（EEA）对鼻腔、蝶窦、海绵窦（CS）、斜坡上中下段、颅颈交界区（CVJ）及侧颅底区域进行了逐步解剖。重点观察了气化不良条件下蝶窦内标志的变化，并对关键结构进行了形态计量学测量，包括斜坡及其邻近区域、枕髁（OC）、舌下神经管（HC）、岩尖（PA）和翼管（VC）。结果：在气化不良的标本中，蝶窦内的斜坡隐窝（CR）通常不可见，视神经隆突和颈内动脉（ICA）隆突模糊不清。定量数据显示，斜坡总长度为28.7 ± 2.1 mm，自上而下逐渐增宽（斜坡上部：20.8 ± 2.0 mm；中部：22.7 ± 2.8 mm；下部：29.2 ± 3.9 mm）。整个斜坡的平均可磨除面积为8.6 ± 1.1 cm2，经EEA可安全磨除岩尖（PA）约45%–48%（约1.0 cm3）。翼管（VC）长度为17.1–17.8 mm，其与圆孔（FR）的距离约为7.8–8.0 mm，可作为定位颈内动脉（ICA）水平岩骨段的有用解剖参考。结论：在颅底气化不良的情况下，EEA下骨性和血管性隆突常被遮蔽，需借助定量解剖数据进行坐标化定位。本研究提供了斜坡分段宽度、枕髁-舌下神经管复合体（OC-HC）的三维测量数据、翼管-圆孔间距（VC-FR）以及岩尖（PA）的安全可磨除体积，为气化不良颅底的精准安全手术提供了定量参考。
一、研究背景与意义
内镜下经鼻入路（EEA）凭借其直接抵达腹侧颅底、避免脑组织牵拉的优势，已成为处理斜坡区、鞍区、海绵窦（CS）及侧颅底多种肿瘤的重要手术方式。然而，EEA的成功实施高度依赖于术中准确识别蝶窦、斜坡及邻近区域的骨性标志和神经血管隆突。蝶窦气化是一个自儿童早期（约3岁）开始、至青春期（约16岁）基本完成的渐进过程，个体间气化程度差异显著。Hammer和Radberg首次提出了蝶窦气化的四级分类方案，依据其相对于蝶鞍的延伸范围进行分型。在气化不良的情况下，正常气化良好的蝶窦中清晰可辨的视神经-颈内动脉隐窝（OCR）、颈内动脉（ICA）隆突和斜坡隐窝（CR）往往缺失或显示不清。Kang等人的研究进一步证实，当蝶窦气化不良时，ICA隆突不明显，蝶窦间隔常附着于或紧邻斜坡旁ICA。此外，蝶窦外侧隐窝（LRSS）气化不良也被证实会增加手术难度和神经血管损伤风险。
既往解剖研究多基于气化良好的标本或影像数据集，针对蝶窦气化不良条件下内镜解剖标志的系统性定量分析仍十分匮乏。为填补这一空白，本研究旨在：（1）在模拟气化不良场景下，于人类尸头标本中复制扩大EEA的关键步骤；（2）对斜坡及其周围神经血管结构进行精确的形态计量学量化；（3）建立基于刚性骨性坐标而非依赖气化的骨性隆突的手术定位策略，为各类颅底病变的临床处理提供基础解剖参考。
二、研究设计与技术方法
研究人员采用10例轻度防腐成人尸头标本（20侧），经动脉灌注标准溶液（如10%福尔马林）后，分别向动静脉系统注入红蓝硅胶以利于血管结构辨识。标本均来自合法的遗体捐献项目，解剖前已完全去标识化。气化不良定义为蝶窦腔未超过鞍结节水平，且内镜下鞍底和斜坡隐窝隆突缺失。依据此标准，全部20侧均归类为气化不良，本组标本中无气化良好的对照侧。解剖采用Karl Storz 0°硬质内镜（直径4 mm，长18 cm），连接光源和视频记录系统，配合高速磨钻（3–4 mm金刚石磨头）及显微手术器械。标本取仰卧位，头部以Mayfield头架固定于中立位。线性尺寸采用柔性尺和游标卡尺测量；可切除面积由线性尺寸通过标准几何公式计算；可切除体积通过测量磨除腔的长、宽、高，采用椭圆体或长方体公式估算。所有解剖和测量均由同一位神经外科医师重复两次。统计分析采用IBM SPSS Statistics 25.0版，连续变量以均数±标准差表示，正态性采用Shapiro–Wilk检验，双侧比较根据正态性采用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验，显著性水平设定为双侧p < 0.05。
三、主要研究结果
1. 经蝶入路与蝶窦探查：在气化不良标本中，蝶窦开口（SO）常被上鼻甲（ST）覆盖或难以定位。当SO不可见时，需沿蝶筛隐窝（SER）在ST与鼻中隔（NS）之间进行钝性分离，穿透薄骨壁进入蝶窦。开放蝶窦前壁并去除窦内间隔后，鞍底（SF）、鞍结节（TS）、视神经（ON）和ICA隆突的显示均受气化不良影响，CR通常无法辨认。
2. 扩大EEA与经鞍结节入路：为获得双侧操作空间，需切除右侧中鼻甲（MT）、外侧化左侧MT并切除鼻中隔后部。磨除鞍结节（TS）和蝶骨平台（PS）后部，向双侧延伸至OCR。硬膜打开后，可显露视交叉、垂体柄、大脑前动脉（ACA）及Willis环前部。
3. 海绵窦（CS）区域解剖：CS分为上、后、下、外侧四个腔室。上腔室位于ICA水平段上方，以床突间韧带为关键标志；后腔室位于ICA短垂直段后方，含展神经（CN VI），经Dorello管进入CS，位于Gruber韧带下方；下腔室位于ICA水平段下方，含围绕ICA的交感神经丛；外侧腔室位于ICA水平段外侧，含动眼神经（CN III）、滑车神经（CN IV）和三叉神经眼支（V1）。
4. 斜坡上、中、下段入路解剖：上斜坡以CN VI硬膜入口和破裂孔（FL）上缘为界，磨除鞍底至上斜坡骨质后，硬膜打开可显露基底动脉（BA）上段、大脑后动脉（PCA）和小脑上动脉（SCA）。中斜坡下界为舌咽神经管水平（颈静脉孔上内侧缘），处理咽颅底筋膜（PBF）后显露头长肌（LCM）和咽结节（PT），磨除中斜坡骨质后硬膜打开可见CN VI池段、面神经和前庭蜗神经（CN VII和CN VIII）及小脑前下动脉（AICA）。下斜坡/经髁入路外侧以咽鼓管（ET）的咽鼓管圆枕（TT）为界，切除头前直肌（ARCM）后显露寰枕关节（AOJ）、枕髁（OC）和髁上沟（SCG），沿SCG向后磨除可显露舌下神经管（HC）及其内容物，并显露小脑后下动脉（PICA）。
5. 颅颈交界区（CVJ）与齿状突解剖：去除寰枕前膜等纤维组织后，显露C1前弓、齿状突和十字韧带。齿状突切除并打开硬膜后，可见椎动脉（VA）和副神经（CN XI）。
6. 侧颅底解剖（翼腭窝、颈静脉孔和颞下窝）：开放上颌窦后壁和蝶腭孔（SPF）后，显露颅内动脉（IMA）终末支和蝶腭动脉（SPA）。去除脂肪组织后，可见翼管（VC）、翼管神经（VN）和经圆孔（FR）进入颅腔的三叉神经上颌支（V2）。磨除VC周围骨质以游离VN，横断ET软骨部后显露ICA水平岩骨段，磨除颈静脉结节（JT）外侧部后显露低位颅神经（CN IX-CN XI）池段。切除翼外肌（LPM）和翼外板（LPP）后显露三叉神经下颌支（V3）及其分支，打开茎咽筋膜后显露ICA咽旁段、颈内静脉（IJV）及CN IX、X、XII。
7. 定量形态学分析：在20侧气化不良标本中，VC及其延续的VN在内镜下100%（20/20）可辨识，而ICA隆突和视神经隆突完全可辨识率为0%（0/20）。VC长度为左侧17.1 ± 1.9 mm、右侧17.8 ± 2.1 mm（p = 0.455），VC至FR距离为左侧7.8 ± 0.9 mm、右侧8.0 ± 1.0 mm（p = 0.710），双侧无显著差异，标准差均小于1.0 mm，表明该复合体解剖位置高度恒定。斜坡总长度为28.7 ± 2.1 mm，宽度自上而下逐渐增宽（上部20.8 ± 2.0 mm、中部22.7 ± 2.8 mm、下部29.2 ± 3.9 mm）。整个斜坡可磨除面积为8.6 ± 1.1 cm2，鞍背可磨除面积为1.29 ± 0.44 cm2，两者合计9.76 ± 1.01 cm2。枕髁（OC）长度左侧24.7 ± 1.9 mm、右侧23.8 ± 2.6 mm，宽度13.4 ± 2.0 mm对13.9 ± 2.3 mm，厚度10.7 ± 1.9 mm对10.4 ± 2.1 mm，双侧无显著差异。舌下神经管（HC）至颈静脉结节（JT）距离为左侧7.8 ± 1.5 mm、右侧7.3 ± 1.1 mm，HC至颅底点（basion）距离为18.5 ± 1.8 mm对18.2 ± 1.4 mm。岩尖（PA）总体积左侧2.27 ± 0.31 cm3、右侧2.05 ± 0.20 cm3，经扩大EEA可磨除体积左侧1.01 ± 0.12 cm3、右侧0.99 ± 0.13 cm3，平均磨除比例为45.3 ± 8.0%至48.2 ± 4.0%，其中一例达63.8%。
四、讨论与结论
本研究系统性地填补了颅底气化不良条件下扩大EEA定量解剖数据的匮乏。核心发现是：当蝶窦和斜坡气化不良时，依赖黏膜和薄骨板的“隆突”标志——包括ICA隆突、视神经隆突和斜坡隐窝——完全不可靠，因此必须转向基于深层骨性结构（VC、FR、HC和SCG）的“坐标导航”策略。VC/VN复合体因与岩骨段ICA保持恒定空间关系且不受气化程度影响，成为最可靠的替代标志。研究验证了Fernandez-Miranda等人提出的CS四腔室理论，发现CS前内侧三角和四边空间是气化不良条件下进入中颅窝的唯一可靠通道。岩尖（PA）磨除方面，经扩大EEA的平均可磨除体积约1.0 cm3，占总量的45–48%，但个体差异显著。展神经（CN VI）走行于Dorello管内，紧邻PA内侧、Gruber韧带下方，活动度极小，是PA磨除中最易损伤的结构，但本研究为尸头研究，未评估磨除比例与神经血管损伤的关系，故不能提出经过验证的安全阈值。枕髁（OC）和舌下神经管（HC）的双侧配对数据未显示统计学显著差异，髁上沟（SCG）被一致确认为定位HC的可靠表面标志。对于颈静脉孔（JF）和颞下窝（ITF）病变，咽鼓管（ET）是关键标志，横断ET可充分显露ICA水平岩骨段与咽旁段之间的移行区，但该通道狭窄而深长（约8–10 cm），气化不良导致的骨性标志缺失可能增加止血难度和术后吞咽功能障碍风险。
研究结论指出：颅底气化不良可能增加内镜经鼻手术中术中定位的难度和神经血管损伤的风险。通过系统性尸头解剖和定量分析，本研究提示，在缺乏气化气房隆突作为标志的情况下，必须依赖VC-FR复合体进行ICA定位，利用SCG-HC关系安全磨除下斜坡，并严格限制PA磨除体积至约1.0 cm3以保护CN VI。这些基于绝对骨性坐标的形态计量学数据，为气化不良条件下各类颅底肿瘤的扩大EEA精准安全实施提供了坚实的解剖学基线。
