重症后幸存者肌肉骨骼健康问题的特征及其与躯体功能的关系：一项前瞻性观察性研究

《Disability and Rehabilitation》：Characterisation of musculoskeletal health problems encountered following critical illness and their relationship with physical function: a prospective observational study

　　

目的：重症疾病后肌肉骨骼（MSK）健康不良现象普遍存在，对生活质量产生负面影响。此前尚未对重症监护幸存者进行过整体性的肌肉骨骼评估。本研究旨在描述重症疾病后肌肉骨骼问题的特征，并探索肌肉骨骼健康不良患者的失能情况。 材料与方法：在参与者入住重症监护病房（ICU）六个月后，对其进行整体性肌肉骨骼评估。肌肉骨骼健康不良的参与者接受了一项探索性的功能性评估，该评估涵盖国际功能、残疾和健康分类框架（ICF）的各领域。 结果：共61名参与者接受了肌肉骨骼评估，其中11名接受了功能性评估。多部位问题（n=33，54.1%）以及与体力活动相关的高度恐惧回避信念（n=15，24.6%）较为常见。肌肉骨骼健康与疼痛（p=0.008）、肌力（p=0.002）以及与体力活动和工作相关的恐惧回避信念（p<0.001）存在相关性。存在上肢问题的参与者表现出较高水平的失能，其QuickDASH均值为48.14（标准差24.49）。参与者每日久坐时间中位数（四分位距）为21.7小时（20.5–22.1）。 结论：参与者疼痛水平较高，且在ICF所有领域均存在问题。上述结果凸显了开展靶向康复干预研究以改善重症疾病后肌肉骨骼健康的紧迫性。 对康复的启示： •重症疾病后肌肉骨骼问题普遍存在，并对躯体功能产生不利影响。 •上肢是重症疾病后常见的损伤来源，但相关研究不足。 •任何重症后康复服务均应纳入全面的生物心理社会肌肉骨骼健康评估。 关键词：重症监护；肌肉骨骼；功能恢复；长期不良影响；康复

论文解读

一、研究背景与目的

重症医学的快速发展使越来越多的患者能够在重症疾病中存活下来，但这一生存率的提高伴随着沉重的代价——患者常出现新的长期躯体、认知和情感功能障碍，统称为重症监护后综合征（PICS）。长期躯体损伤的后果包括持续性运动受限、健康相关生活质量（HRQoL）下降、医疗资源利用率升高以及重返工作岗位比例低下。国际功能、残疾和健康分类（ICF）为衡量健康结局提供了一个统一的框架，包含身体功能和结构、活动以及参与三个核心组成部分。然而，迄今为止针对ICU幸存者的研究尚未能清晰地在ICF框架下进行全面刻画，尽管躯体损伤意义重大，但在"身体功能和结构"领域的具体潜在问题研究十分有限。

肌肉骨骼（MSK）健康问题在重症疾病后普遍存在，是躯体功能不良的潜在根源，且与更严重的焦虑、抑郁和HRQoL下降相关。既往研究多聚焦于肌肉骨骼健康的单一维度（如关节活动度、疼痛或肌力），缺乏跨ICF领域的整体性特征描述。此外，出院后康复干预研究多为阴性结果，可能与对具体损伤结构和机制认识不足有关——既往干预通常侧重于下肢的心肺和力量训练，而现有证据提示上肢问题更为常见。因此，本研究旨在：（1）描述重症疾病后患者经历的肌肉骨骼问题特征；（2）探索肌肉骨骼健康不良患者的移动能力和上肢功能及其与肌肉功能的关系。

二、主要技术方法

本研究是英国一项多中心观察性研究的子研究，按照STROBE指南报告，获得了苏格兰北部研究伦理委员会批准并在ISRCTN注册。原研究为一项纳入254例患者的前瞻性队列研究，覆盖英国四个NHS信托机构下属五家ICU。纳入标准为：年龄≥18岁、ICU住院时间≥48小时、非因肌肉骨骼或神经创伤入院、未转入姑息治疗路径。2022年7月7日至2023年6月27日期间，研究人员在患者入住ICU后六个月进行电话随访，使用肌肉骨骼健康问卷（MSK-HQ）评估其肌肉骨骼健康状况。报告新发肌肉骨骼健康问题的参与者被邀请参加全面的面对面整体性肌肉骨骼评估（评估A），评估内容包括疼痛（身体图定位、视觉模拟量表VAS、Douleur Neuropathique 4问卷DN4）、恐惧回避信念问卷（FABQ）、六大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）活动度（ROM）以及肌力（医学研究委员会总分MRC SS、握力测力法、手持扭矩传感器膝关节伸展力）。MSK-HQ评分≤35的参与者进一步接受深入的功能评估（评估B），在牛津布鲁克斯大学运动科学实验室进行，包括超声评估肱二头肌和股直肌横截面积（CSA）、Biodex System 4等速测力计测量肘屈和膝伸等长峰值扭矩、6分钟步行试验（6MWT）、QuickDASH问卷以及腕戴式加速度计连续七天监测居家体力活动水平。统计分析采用描述性统计和Spearman相关系数。

三、研究结果

整体性肌肉骨骼评估（评估A）

原研究中150名参与者报告了自ICU入院以来新发的肌肉骨骼健康问题，其中61名（41%）接受了整体性肌肉骨骼评估，平均年龄60岁，以男性为主。肌肉骨骼评估参与者的MSK-HQ均值为38.02（标准差10.23）。肩部是最常见的肌肉骨骼问题部位（n=30，49.2%），超过半数参与者（n=33，54.1%）存在多部位问题。所有参与者均经历肌肉骨骼疼痛，VAS中位数（IQR）为70/100（41.5–80），41%（n=25）报告重度疼痛（VAS≥70），19.7%（n=12）存在神经病理性疼痛（DN4≥4）。47.5%的参与者左肩和54.1%的参与者右肩存在活动度受限或严重受限，其余关节在85%以上参与者中活动度完整，髋关节是次常见的受限关节（10/61，16.4%）。MRC SS评分较高（中位数58，IQR 55–59），但握力偏低（中位数26.7 kg，IQR 16.7–36.3），仅29%（n=17）达到年龄和性别预期值；手持测力法测量的膝关节伸展力也明显低于年龄匹配预期值（中位数153 N，IQR 100.4–201.0），仅一名参与者达到预期值。MRC SS与握力（r_s=0.355，p=0.005）和膝关节伸展力（r_s=0.538，p<0.001）均相关。24.6%（n=15）的参与者存在与体力活动相关的高度恐惧回避信念。参与者报告在过去七天内进行30分钟或以上体力活动的中位天数为一天（IQR 0–4）。MSK-HQ评分与VAS（r_s=?0.338，p=0.008）、MRC SS（r_s=0.388，p=0.002）、FABQ-工作（r_s=?0.426，p<0.001）、FABQ-体力活动（r_s=?0.498，p<0.001）以及自我报告的体力活动水平（r_s=0.456，p<0.001）均存在相关性。

功能性评估（评估B）

44名符合条件的参与者中有11名（25%）接受了深入的功能性评估，平均在ICU入院后204天（标准差16.1天）进行。该亚组参与者MSK-HQ均值为26.18（标准差9.53），81.8%（n=9）存在多部位肌肉骨骼问题，疼痛评分较高（中位数70，IQR 50–80），45.5%（n=5）存在神经病理性疼痛，63.6%（n=7）存在与体力活动相关的高度恐惧回避信念。肱二头肌CSA中位数（IQR）为4.44 cm²（2.94–5.27），股直肌为3.59 cm²（2.53–4.66）。肘屈峰值扭矩中位数为34 Nm（24–64.5），膝伸为126.8 Nm（66.7–161.2）。6分钟步行距离中位数为307.5 m（IQR 208.75–380），参与者因肌肉骨骼疼痛、肌肉疲劳和平衡问题而停止。所有参与者QuickDASH均值为38.22（标准差24.75），上肢为主要问题的参与者为48.14（标准差24.49）。十名参与者连续佩戴加速度计七天，一名佩戴六天，每日久坐时间中位数（IQR，范围）为21.7小时（20.5–22.1，17.5–22.9）。

四、讨论与结论

本研究是首个对ICU幸存者肌肉骨骼健康问题进行全面的面对面整体性评估并整合ICF身体结构、活动和参与领域评估的研究。既往少数涉及面对面评估的研究仅聚焦于MRC SS肌力评估，本研究结果与此一致——MRC SS显示肌力减弱不明显，但该量表存在明显天花板效应，可能不适用于长期肌力评估。所有参与者均能完成手持测力法评估，显示出更为明显的肌力减弱，且与MRC SS相关，提示手持测力法在评估ICU患者肌力时可能更为实用。中重度疼痛的患病率（78.7%）高于既往报道的9–45%，提示ICU幸存者中院内获得性肌肉骨骼问题的疼痛可能更为严重。肩部是最常见的肌肉骨骼问题部位，且半数参与者存在肩关节活动度受限，提示上肢靶向康复应纳入未来干预研究和康复计划。恐惧回避信念与体力活动水平低相关，久坐时间（每日21.7小时）长于既往一般ICU后人群的报道，且MSK-HQ评分与体力活动水平相关，提示肌肉骨骼健康状态越差则体力活动水平越低。功能评估亚组参与者的6分钟步行距离低于既往ICU幸存者研究报道，且停止原因均为肌肉骨骼疼痛、肌肉疲劳和平衡问题而非气促。研究局限性包括随访率低导致样本量小、腕戴加速度计可能误分类体力活动强度、简单相关分析未校正混杂因素、研究人群主要来自英国东南部限制外部效度。结论指出，ICU入院六个月后，报告肌肉骨骼健康问题的幸存者中54%存在多部位问题，肩部最常且最严重受累；高疼痛水平和低体力活动水平普遍存在，四分之一参与者存在与体力活动相关的恐惧回避信念；肌肉骨骼健康状态最差者每日久坐约22小时并经历严重上肢失能。鉴于ICU后疼痛的高患病率及生活质量受损，迫切需要开展靶向干预研究以改善ICU幸存者的长期肌肉骨骼健康状态。