《Infection and Drug Resistance》：Clinical Interpretation of Repeated Isolation of Leclercia adecarboxylata from Sputum Specimens in an Elderly Patient with Limited Systemic Inflammatory Response: A Case Report
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摘要
背景 勒克莱尔菌（Leclercia adecarboxylata）是一种不常见的革兰阴性杆菌，传统上被视为环境微生物或机会性病原体。呼吸道分离物的临床意义仍不确定，因为痰培养可能代表污染、定植或真正感染。
病例展示 一名患有神经系统疾病和肺部影像学异常
摘要
背景 勒克莱尔菌（Leclercia adecarboxylata）是一种不常见的革兰阴性杆菌，传统上被视为环境微生物或机会性病原体。呼吸道分离物的临床意义仍不确定，因为痰培养可能代表污染、定植或真正感染。
病例展示 一名患有神经系统疾病和肺部影像学异常的87岁男性，在长期卧床后出现咳嗽、咳痰、排痰障碍和血氧饱和度下降。实验室检查显示白细胞计数为3.70 × 109/L，降钙素原（procalcitonin, PCT）水平为0.070 ng/mL，表明系统性炎症反应有限。初始痰标本符合质量标准，显示勒克莱尔菌优势生长，2天后从第二份标本中再次分离出该菌。该分离株对多种抗菌药物敏感，包括头孢曲松。由于重复分离未能确立致病性，未仅依据培养结果升级抗菌治疗。经综合管理后，呼吸道症状和影像学异常有所改善，但勒克莱尔菌的具体贡献无法确认。
结论 从痰标本中重复分离出不常见细菌可能提供临床相关信息，但不能独立确定感染。研究人员提出一个概念性的三分类解读框架，包括可能的污染、临床相关的气道持续存在和确诊感染。这一产生假设的模型旨在支持谨慎的临床解读，而非作为经过验证的诊断工具，其普适性需要在更大规模的研究中进一步评估。
论文解读：老年患者痰中反复检出勒克莱尔菌的临床意义探讨
一、研究背景与现存问题
勒克莱尔菌（Leclercia adecarboxylata）属于肠杆菌目（Enterobacterales）的一种革兰阴性杆菌，传统上被认为是低毒力的环境微生物或机会性病原体。随着自动化鉴定系统和基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）在临床微生物实验室的普及，由该菌引起的人类感染报道逐渐增多。既往研究表明，勒克莱尔菌感染多发生于免疫抑制、基础疾病、创伤、手术、侵入性操作或长期住院的患者中，但在免疫功能正常个体中亦有报道。尽管大多数临床分离株对常用抗菌药物敏感，但包括产β-内酰胺酶菌株在内的耐药菌株已被越来越多地识别，这凸显了准确鉴定和药敏试验对临床管理的重要性。
然而，从呼吸道标本中分离出的不常见细菌的解读仍面临挑战。与来自无菌部位的标本不同，痰液样本易受口咽部微生物群影响，可能反映污染、气道定植或真正的下呼吸道感染。因此，单次痰培养阳性不应被视为肺部感染的充分证据。临床解读应整合宿主特征、呼吸系统表现、影像学发现、标本质量、细菌生长模式、重复分离情况、抗菌药物敏感性以及治疗反应。这一问题在老年患者以及慢性病或长期住院患者中尤为重要，因为在这些人群中，既要避免将定植菌误诊为感染，也要防止不必要的抗菌治疗升级。
勒克莱尔菌引起的呼吸道感染鲜有报道。Prakash等人描述了神经外科患者中由该菌引起的医院获得性肺炎，提示其在神经系统疾病、长期卧床或气道防御功能受损的个体中可能具有机会性感染潜力。近期也有文献记录了由勒克莱尔菌引起的单一微生物感染和侵袭性感染，表明其临床相关性不容忽视。神经功能缺损可能通过意识障碍、误吸风险和气道清除能力降低等机制增加呼吸道感染的易感性。然而，这些因素同样使呼吸道培养的解读复杂化，因为细菌分离可能代表污染、定植和真正感染的重叠过程。
尽管既往报告主要关注勒克莱尔菌的确诊感染，但对于高危患者中该菌在呼吸道中反复分离的临床意义仍知之甚少，尤其是在系统性炎症反应有限且缺乏侵入性微生物学确认的情况下。为此，本研究通过一例具体病例，探讨了这一诊断困境，并提出一个概念性的临床解读框架。
二、研究方法
本研究报告了一例87岁男性患者的临床资料。该患者因小脑出血导致长期卧床，住院期间出现咳嗽、咳痰、排痰困难和血氧饱和度下降。研究人员收集了该患者的临床信息、实验室检查、影像学结果和微生物学检测数据。微生物鉴定采用Autof MS1000质谱系统和VITEK 2 Compact全自动微生物鉴定系统。药敏试验采用自动化药敏检测系统，并根据临床与实验室标准协会（CLSI）M100第35版（2025年）进行复核。由于勒克莱尔菌无特定种属的临床折点，在适用情况下采用了肠杆菌目的折点。研究遵循CARE指南进行病例报告撰写。
三、研究结果
1. 患者信息与入院状态
一名87岁男性因突发四肢无力10天入院。入院前2天曾跌倒并出现短暂意识丧失、大小便失禁及不能言语。头颅及胸部CT示左侧小脑出血（约20 mL）、双侧基底节区腔隙性脑梗死、肺气肿及双肺散在磨玻璃影。入院时体温36.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压140/100 mmHg。体格检查示精神状态轻度受损，双肺呼吸音粗，无明显啰音。四肢肌力均为1级。入院诊断为小脑出血、腔隙性脑梗死、肺部感染及全小叶型肺气肿。
2. 实验室及影像学发现
2025年7月1日至2日的实验室检查显示：白细胞计数3.70 × 109/L，中性粒细胞82.70%，淋巴细胞8.60%，绝对淋巴细胞计数0.32 × 109/L，降钙素原（PCT）0.070 ng/mL。其他异常包括D-二聚体0.91 mg/L、钠129.00 mmol/L、钾3.26 mmol/L、氯88.10 mmol/L。患者存在电解质紊乱及淋巴细胞减少伴中性粒细胞为主。虽然白细胞增多和PCT升高不明显，但考虑到高龄、神经系统疾病和气道清除能力受损，这些发现并不排除局部呼吸道受累的可能。入院时胸部CT显示肺气肿和散在磨玻璃影。7月5日复查胸部CT显示双侧斑片状炎性改变部分吸收，但因同时接受了头孢曲松、氧疗、气道廓清措施、胸部叩击及支持治疗，不能归因于单一干预措施。
3. 微生物学调查
患者在长期卧床、意识障碍和排痰能力下降的背景下出现呼吸道症状。鉴于其高龄、脑出血病史、基础肺气肿、肺部影像学异常及低氧血症，考虑存在呼吸道感染或气道分泌物潴留相关炎症。2025年7月2日采集痰标本进行细菌培养和药敏试验，此时经验性头孢曲松治疗（2 g静脉注射每日一次）已于7月1日开始。痰涂片镜检显示每低倍视野鳞状上皮细胞少于10个，白细胞多于45个，表明标本质量可接受且上呼吸道污染有限。培养结果显示勒克莱尔菌优势生长。7月4日在继续头孢曲松治疗期间采集第二份痰标本，再次分离出同一菌株且呈优势生长。重复分离降低了随机污染的可能性，但单独重复分离并不能确立致病性。分离株对多种抗菌药物敏感，包括头孢曲松，但对头孢呋辛和环丙沙星耐药，对左氧氟沙星和多粘菌素B中介，对头孢吡肟呈剂量依赖性敏感。
4. 治疗与结局
入院后患者接受了支持性管理，包括心电监护、氧疗、控制颅内压、液体治疗、纠正电解质紊乱、营养支持和经验性抗感染治疗。头孢曲松（2 g静脉注射每日一次）于7月1日启动。住院期间患者保持卧床，出现嗜睡、咳嗽、咳痰、排痰困难和血氧饱和度下降。给予氧疗、气道廓清干预、胸部叩击、预防压力性损伤和支持性护理。药敏结果显示分离株对头孢曲松敏感。考虑到缺乏显著的炎症标志物升高、血培养阴性以及整体临床状况，未将抗菌治疗升级为碳青霉烯类药物，继续使用头孢曲松并密切监测。患者夜间出现去氧饱和度，无氧疗时血氧饱和度降至约70%，面罩吸氧后可改善至约92%。7月5日复查CT显示双侧炎性改变部分吸收。经头孢曲松联合氧疗、气道廓清措施及支持治疗后，患者呼吸道症状、氧合状态及影像学表现均有改善，但由于同时实施了多项干预措施，此改善不能证实勒克莱尔菌的致病作用或头孢曲松对该菌的特异性治疗效果。患者于7月6日应家属要求出院，共接受约5天头孢曲松治疗，远期随访不可得。
四、讨论与结论
讨论部分总结： 本病例的意义不在于证明勒克莱尔菌肺炎，而在于说明在高危患者中解读呼吸道标本中不常见细菌分离物的困难。应避免两种潜在陷阱：一是在未经充分评估的情况下将不常见微生物视为污染物而忽略；二是仅凭阳性培养结果就升级广谱抗菌治疗。全面解读应考虑宿主因素、标本质量、重复分离、临床表现、影像学发现、抗菌药物敏感性和治疗反应。基于本病例及既往证据，研究人员提出了一个概念性的三分类临床解读框架：
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类别1：单次从质量不佳的标本中分离——当不常见细菌仅从质量差的痰标本中分离一次，且患者缺乏相符的症状、影像学异常或其他感染证据时，更可能为污染或短暂定植。此时不应仅凭培养阳性升级抗菌治疗，必要时可考虑重复采样。
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类别2：高危宿主中的重复优势分离——在老年、慢性肺病、长期卧床、意识障碍、气道清除能力下降或免疫功能不全的患者中，痰标本中重复优势分离提示临床相关的气道持续存在。本病例即属于此类。重复痰培养阳性不能证明感染，最合适的解读是具有临床相关性的气道持续存在，但其对肺部过程的贡献尚不确定。
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类别3：从无菌部位或有创呼吸道标本中分离——从血液、胸水等无菌部位，或支气管肺泡灌洗液（BALF）、保护性毛刷标本等有创呼吸道标本中回收同一微生物，为真正感染提供了更强有力的证据。在此类情况下，应根据感染严重程度、感染部位和药敏结果指导抗菌治疗。
该框架建议将痰标本中不常见细菌的分离物置于临床谱系中进行解读，而非视为严格的生物学进展。这些类别不应被视为互斥的生物学状态，而是基于总体证据的背景依赖性临床解读。
研究结论翻译： 从痰标本中重复分离出不常见细菌可能提供临床相关信息，但不能独立确定感染。研究人员提出一个概念性的三分类解读框架，包括可能的污染、临床相关的气道持续存在和确诊感染。这一产生假设的模型旨在支持谨慎的临床解读，而非作为经过验证的诊断工具，其普适性需要在更大规模的研究中进一步评估。
