阴道上皮内瘤变组织学严重程度与复发的临床、细胞学及病毒学相关因素：一项回顾性观察研究

《Journal of Investigative Surgery》：Clinical, Cytological, and Virological Factors Associated with Histological Severity and Recurrence in Vaginal Intraepithelial Neoplasia: A Retrospective Observational Study

　　

背景：阴道上皮内瘤变（vaginal intraepithelial neoplasia，VAIN）是一种罕见的HPV相关疾病，具有异质性生物学行为及显著的复发风险。与疾病严重程度及复发相关的因素尚未完全明确。 目的：探讨与高级别VAIN及复发相关的临床、细胞学、病毒学及阴道镜特征。 方法：本回顾性研究纳入2020年1月至2026年1月期间在某三级医疗中心经组织学确诊为VAIN的42例女性。所有受试者均接受阴道细胞学检查、高危型人乳头瘤病毒（high-risk HPV，HR-HPV）基因分型、阴道镜检查及活检。组织学结果分类为VAIN1或VAIN2-3。复发定义为治疗后有明确无病评估记录后再次出现经组织学确认的病变。采用双变量分析及精确检验评估各因素与结局的关联。 结果：31例女性（73.8%）确诊为VAIN2-3。在HR-HPV阳性女性中，HPV16相关感染在VAIN2-3组较VAIN1组更为常见（65.4% vs 18.2%；OR 8.50，95% CI 1.27–91.56；p=0.013）。细胞学结果与组织学分级相关（p=0.024）；所有HSIL/ASC-H细胞学结果者均为VAIN2-3，但敏感性有限。中位随访24个月期间，8例女性（19.0%）在中位11.5个月时出现复发。HPV16相关感染在复发组更为常见（75.0% vs 38.2%；OR 4.85，95% CI 0.70–54.01；p=0.112），但证据尚不确切。单纯HPV16感染显示临界关联证据（p=0.050），而多重基因型感染未呈现明确结局模式。未观察到其他与复发显著相关的因素。 结论：在HR-HPV阳性女性中，HPV16相关感染与高级别组织学相关，而其与复发的预后相关性仍不确定。细胞学敏感性有限，凸显了多模式评估的价值。这些探索性信号有待前瞻性验证。

论文解读

一、研究背景与目的

阴道上皮内瘤变（vaginal intraepithelial neoplasia，VAIN）是下女性生殖道人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）相关疾病中较为少见的一种表现形式。与宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）相比，VAIN在上皮内病变中所占比例明显较小，但随着细胞学筛查、阴道镜评估以及HPV检测在常规临床实践中的推广应用，其临床相关性日益受到重视。VAIN的发病机制与高危型HPV（high-risk HPV，HR-HPV）基因型的持续感染密切相关，其中HPV16是高级别病变及浸润性阴道癌中最常检出的型别。既往有宫颈HPV相关疾病史（包括CIN或宫颈癌治疗史）的女性是发生VAIN的高危亚群。临床上VAIN常无症状，多在宫颈细胞学异常或宫颈病变治疗后的监测中被偶然发现。VAIN的治疗管理仍存在争议，低级别病变（VAIN1）常可自行消退，而高级别病变（VAIN2-3）具有较高的持续存在和复发风险，并有进展为浸润性阴道癌的潜在可能，尽管概率较低。目前关于VAIN严重程度和复发相关因素的界定尚不完整，本研究旨在识别与VAIN组织学严重程度和复发风险相关的因素，重点关注HPV相关变量在疾病行为与临床结局中的作用。

二、研究设计与主要方法

该研究为单中心回顾性观察研究，在意大利那不勒斯Federico II大学医院母婴健康科阴道镜单元开展，该中心为下生殖道疾病三级转诊中心。研究纳入2020年1月至2026年1月期间经组织学确诊为VAIN的42例女性，数据锁定日期为2026年7月30日。所有患者均接受标准化诊断流程，包括阴道细胞学检查、HR-HPV检测及基因分型、阴道镜检查及阴道镜引导下活检。细胞学结果按Bethesda系统分类；HR-HPV检测采用经CE-IVD认证的多重实时聚合酶链反应（real-time PCR）方法，可检测HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68共14种高危型别。HPV16相关感染定义为单独检出HPV16或合并其他HR-HPV型别；非HPV16 HR-HPV感染定义为HR-HPV阳性但未检出HPV16；多重基因型感染定义为同一基线样本中同时检出至少两种HR-HPV型别。所有阴道镜检查均由同一位经验丰富的阴道镜医师（G.L.）执行或监督。治疗方式根据组织学分级、病变位置和范围及合并下生殖道病变个体化决定，多数采用CO₂激光汽化。复发定义为初次治疗后经至少一次无病评估后再次出现组织学确认的VAIN病变，与持续存在（persistence）明确区分。统计分析采用SPSS 20.0和GraphPad Prism 9，分类变量使用Fisher精确检验，基因型特异性分析限于HR-HPV阳性女性（n=37），未进行多变量建模。

三、主要研究结果

1. 1.
   队列基线特征：42例女性平均年龄46.0±11.2岁，平均体质指数（body mass index，BMI）25.9±2.7 kg/m²，平均初潮年龄10.4±1.4岁。25例（59.5%）在VAIN诊断前接种过HPV疫苗。阴道细胞学阴性6例（14.3%），ASC-US 7例（16.7%），LSIL 20例（47.6%），HSIL/ASC-H 9例（21.4%）。HR-HPV检出37例（88.1%），其中HPV16相关感染19例（51.4%），非HPV16 HR-HPV感染18例（48.6%），多重基因型感染16例（38.1%）。组织学诊断VAIN1 11例（26.2%），VAIN2 21例（50.0%），VAIN3 10例（23.8%），高级别病变（VAIN2-3）共31例（73.8%）。治疗方式为单纯CO₂激光汽化33例（78.6%），激光汽化联合宫颈环状电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）7例（16.7%），阴道局部广泛切除2例（4.8%）。
2. 2.
   组织学严重程度相关因素分析：在HR-HPV阳性女性中，HPV16相关感染在VAIN2-3组检出率为65.4%（17/26），显著高于VAIN1组的18.2%（2/11），差异有统计学意义（OR 8.50，95% CI 1.27–91.56；p=0.013）。多重基因型HR-HPV感染在两组间无显著差异（42.3% vs 45.5%；p=1.000）。年龄、BMI、HPV疫苗接种状态在VAIN1与VAIN2-3组间均无显著差异。HSIL/ASC-H细胞学仅见于VAIN2-3组（9/31，29.0%），但组间比较未达统计学显著水平（p=0.083）。合并宫颈或外阴病变在VAIN1组（54.5%）高于VAIN2-3组（19.4%），Fisher精确检验p值为0.049，但条件精确95%置信区间包含1（OR 0.20，95% CI 0.04–1.13），结果被认为不确定且仅具探索性意义。
3. 3.
   复发相关因素分析：中位随访24个月（四分位距13.5–36.0，范围6–72个月），8例（19.0%）出现组织学确认的复发，中位复发时间为11.5个月（范围6.4–18.0个月）。复发组HPV16相关感染检出率75.0%（6/8），高于非复发组的38.2%（13/34），但未达统计学显著水平（OR 4.85，95% CI 0.70–54.01；p=0.112）。单纯HPV16感染在复发组为50.0%（4/8），非复发组为14.7%（5/34），呈临界关联（OR 5.80，95% CI 0.76–41.81；p=0.050）。多重基因型感染、基线组织学分级、阴道镜模式、合并病变及疫苗接种状态均未显示与复发显著相关。所有8例复发患者均接受过单纯CO₂激光汽化治疗，但由于该治疗方式为队列主要治疗手段且治疗分配非随机化，无法对不同治疗方式的复发风险进行可靠比较。
4. 4.
   细胞学与组织学的对应关系：细胞学类别与组织学分级之间存在显著整体关联（Fisher-Freeman-Halton精确检验，p=0.024）。HSIL/ASC-H细胞学9例全部为VAIN2-3（100%），但阴性细胞学中66.7%（4/6）、ASC-US中57.1%（4/7）、LSIL中70.0%（14/20）亦为高级别病变。以HSIL/ASC-H作为检测VAIN2-3的阳性标准，敏感性29.0%，特异性100%，阳性预测值100%，阴性预测值33.3%，总准确率47.6%，Cohen's κ=0.176，高级别细胞学与高级别组织学的一致性有限。

四、讨论与结论

研究讨论指出，HPV16相关感染与高级别组织学的关联是分析中最明确的病毒学信号，与HPV16在下生殖道高级别HPV相关病变中的优势地位一致，但置信区间较宽，且仅在HR-HPV阳性亚组中达到统计学显著，应视为相关因素而非独立预测因子。复发分析中HPV16的信号不确切，且研究仅评估基线基因型，未分析治疗后系列基因型结果，无法判断HPV16持续存在、复发病变基因型一致性或感染来源。多重基因型感染未显示与严重程度或复发的明确关联，提示病变行为可能主要由优势基因型的内在致癌潜能驱动，而非单纯取决于检出病毒型别的数量。细胞学方面，HSIL/ASC-H对VAIN2-3具有100%的特异性和阳性预测值，但敏感性仅29.0%，阴性或低级别细胞学不能排除高级别病变，强调细胞学应作为整合诊断路径的一个组成部分。阴道镜模式与严重程度和复发均无关联，但阴道镜对病变定位和活检引导仍不可或缺。研究还讨论了合并下生殖道病变的临界结果、治疗方式比较的局限性以及HPV疫苗接种分析的探索性质。研究结论为：在HR-HPV阳性女性中，HPV16相关感染与高级别组织学相关，但宽置信区间和缺乏多变量建模限制了独立性的判断；HPV16相关及单纯感染在复发组更常见但证据不确切；多重基因型感染与严重程度和复发均无关联；HSIL/ASC-H细胞学对VAIN2-3高度特异但敏感性低。研究支持采用整合细胞学、HPV基因分型、细致阴道镜评估和组织学确认的多模式评估方法，而非依赖单一标志物，并强调需要更大规模的前瞻性、 preferably多中心研究以验证上述发现。