居家与机构长期照护服务设置特征及其相关政治因素：一项国际探索性面板生态研究

《International Journal of Environmental Research and Public Health》：Characteristics of Long-Term Care Service Settings and Their Associated Political Factors: An International Exploratory Panel Ecological Study

　　

近期全球长期照护（Long-Term Care, LTC）政策改革将服务扩展至家庭和社区，形成了较机构设置成本更低、灵活性更好的新服务供给部门。本研究考察2000—2024年间25个国家（n = 437）80岁及以上人口接受居家服务的比例，以及28个国家（n = 543）接受机构服务的比例，并运用政治阶级联盟（political class coalitions）与福利体制（welfare regimes）理论框架，探讨政治因素是否与这些趋势相关。面板趋势分析（panel trend analysis）显示，17个国家的居家LTC服务呈显著上升趋势，15个国家的机构服务呈显著下降趋势。Bootstrap LASSO稳健地为机构服务选择了两个政治指标。Mundlak估计在国家内水平上将Plebiscites Credible Threat和人均国内生产总值（GDP Per Capita）识别为正向指标，而选举管理机构自主性（Autonomy of Election Management Body）、65岁及以上人口和人均卫生支出（Health Expenditure Per Capita）为负向因素。该结果提示，照护去机构化（de-institutionalization）与有效选举过程相关，而多数主义决策（majoritarian decision-making）与更保守、偏好机构LTC的方案相关。然而，由于在预测居家服务趋势时没有指标被视为稳健，上述结果应作为探索性结果处理。

研究背景方面，全球人口老龄化使老年人照护需求显著增加，长期照护（Long-Term Care, LTC）服务面向日常生活活动（Activities of Daily Living, ADLs）和工具性日常生活活动（Instrumental Activities of Daily Living, IADLs）能力下降的老年人，承担满足照护需求并减轻家庭负担的作用。自20世纪90年代以来，非正式照护下降和照护劳动力短缺促使多国建立LTC政策与公共服务体系；家庭结构变化和不平等扩大使国家主导的照护政策成为维持老年人基本生活标准的社会必需。既有研究比较了不同LTC体系在服务设置、融资设计和公私协作网络上的差异，并指出福利路径依赖、财政可持续性和基础设施资源塑造各国LTC体系，这些特征可反映福利体制（welfare regimes）、治理整合程度和政治制度模式。原文指出，机构照护历史上是正式LTC发展早期的主要选择，适合严重失能、需要24小时密集照护者；居家和社区服务则包括居家照护、成人日间照料和喘息照护，可降低昂贵机构或医院照护支出，并得到原地养老（aging-in-place）和去机构化（de-institutionalization）倡导的支持。与此同时，部分研究强调机构照护仍具有实质需求，且居家服务的降成本效果在社区准备度、服务基础设施、后续医院支出和“woodwork”入组效应等条件下并不确定。原文还指出，LTC体系应被视为通过多地点供给满足不同功能限制和 service intensity 的连续谱。既有证据显示，机构照护与居家和社区服务的构成与融资模式、公私提供者协作网络和跨层级治理整合相关；例如北欧国家将40—50%的LTC支出用于分散化居家福利，而日本、德国和荷兰等集中化LTC保险国家更强调机构照护，65—75%的LTC总支出用于机构照护。原文据此认为，机构照护与居家和社区服务的发展倾向与连接监管、融资和供给的福利路径依赖相关，值得在更广泛政治—经济框架下考察。原文进一步从Suffrage and Elections、Legislature and Governance、Party Institutionalization、Majoritarian Participations、Public Deliberation and Civic Engagement五个民主政治领域讨论潜在政治因素，并提出三个问题：居家与机构LTC服务的历史趋势如何；哪些民主政治领域最可能与居家和机构服务相关；是否存在可能影响居家或机构LTC服务发展可能性的政治指标。第三个问题的假设是，政治指标与一国80岁及以上人口中居家接受者和机构接受者比例相关。

研究人员开展了一项国际探索性面板生态研究（ecological study；以群体水平数据分析国家层面模式），整合面板趋势分析、Bootstrap LASSO选择和留一国交叉验证（Leave-One-Country-Out, LOCO）的Mundlak混合模型（Mundlak Hybrid Model）。研究结论是：多数国家80岁及以上人口接受居家服务的比例显著上升，机构接受比例趋势不一；政治指标在预测机构接受比例方面表现优于居家接受比例；选举管理机构自主性（Election Management Body Autonomy, EMB Autonomy）在国家内水平上显著降低80岁及以上人口机构LTC接受比例，Plebiscites Credible Threat则呈正向显著关联；但居家服务未获得稳健政治指标，因此结果应视为探索性。其意义在于提示LTC服务设置可能与民主政治过程相关，同时政策惯性和国别情境仍具重要影响，需进一步开展国别深入研究。

关键技术方法不超过250字：数据来自OECD Data Explorer Health Statistics 2025（提取日期2026年3月1日）和V-Dem v.15；样本覆盖欧洲、东亚和南太平洋国家，居家指标为25国437个国家—年观测，机构指标为28国543个国家—年观测，国家需至少5年连续数据。研究人员采用面板趋势分析以普通最小二乘（OLS）估计国别趋势；采用Bootstrap LASSO（500次迭代、5折交叉验证）在五个政治领域内筛选V-Dem指标；采用Mundlak混合模型经限制性最大似然（Restricted Maximum Likelihood, REML）估计，并进行LOCO稳健性检查，控制人均GDP、65岁及以上人口比例和人均卫生支出。

研究结果如下。3.1 描述统计与趋势分析（Descriptive Statistics and Trend Analysis）：描述统计显示，80⁺居家LTC接受者平均比例为23.54%，立陶宛最高（58.61%，n = 18），葡萄牙最低（1.13%，n = 17）；总体标准差为13.15，国家间变异（12.06）大于国家内变异（5.22）。80⁺机构LTC接受者平均比例为11.42%，比利时最高（18.52%，n = 24），拉脱维亚最低（0.31%，n = 17）；总体标准差为5.10，国家间变异（4.83）大于国家内变异（1.64）。面板趋势分析显示，居家LTC接受比例在17国显著上升、6国显著下降（p < 0.05），意大利上升幅度最大，丹麦下降最陡；机构LTC接受比例在7国显著上升、15国显著下降（p < 0.05），爱沙尼亚上升幅度最大，荷兰下降幅度最大。居家服务增长趋势跨越多类LTC融资模式和福利体制，且居家服务上升幅度通常大于机构服务下降幅度；丹麦和荷兰居家与机构接受比例均下降，原文认为需国别研究解释。3.2 LASSO选择（LASSO Selection）：通过按五个政治领域进行Bootstrap LASSO选择，机构接受率估计中有5个指标在500次Bootstrap中入选超过50%：EMB Autonomy入选71.4%，对预测机构接受者呈负向影响（?0.0606）；Plebiscites Credible Threat入选69.8%；Opposition Party Autonomy入选55.6%；HOS Appointed by Legislature入选52.6%；Legislature Opposition Parties入选50.8%。居家接受率估计中政治指标表现较差，没有指标在500次迭代中入选超过30%；入选率最高者为Election Other Electoral Violence（29.6%，负向影响?0.1206），其次为Lower Chamber Legislates in Practice（29.2%）和Legislature Questions Officials in Practice（28.4%），二者均为负向影响，但原文明确这些指标因入选率较低不应视为稳健，只能作为暂定候选。原文指出，LASSO采用较轻惩罚（λ < 0.01或λ < 0.1），各领域模型拟合较高（R² > 0.9），说明滞后因变量解释了大部分变异，反映LTC特征的强持续性；保留指标的多重共线性评估显示所有VIF低于5。3.3 Mundlak混合模型（Mundlak Hybrid Model）：通过Mundlak混合模型估计机构服务率，国家内水平上EMB Autonomy在各模型设定中稳健，显著降低80⁺机构LTC接受比例（Model 8：β = ?1.082，p < 0.001）；Plebiscites Credible Threat呈正向显著（Model 8：β = 0.612，p < 0.5）；其他政治因素未表现稳健显著。控制变量中，人均GDP（Model 8：β = 0.042，p < 0.001）为正向，65岁及以上人口比例（Model 8：β = ?0.180，p < 0.001）和人均卫生支出（Model 8：β = ?0.729，p < 0.001）为负向。国家间水平上，所选政治指标和控制变量均未达到稳健统计显著（p < 0.05）；所有模型中超过85%的总变异来自国家间，AR(1) > 0.78，LOCO检查显示结果不由单一国家决定。居家服务率的探索性Mundlak分析显示，国家内水平上Lower Chamber Legislates in Practice（Model 6：β = ?3.441，p < 0.01）和Legislature Questions Officials in Practice（Model 6：β = ?5.094，p < 0.001）在各模型设定中稳健为负，人均卫生支出（Model 6：β = 2.300，p < 0.001）为正向；国家间水平上所选政治指标均未稳健显著，65岁及以上人口比例（Model 6：β = ?1.769，p < 0.05）显著；LOCO检查显示模型结果在不同样本中稳定。

讨论部分总结：原文认为，大多数国家80⁺居家服务比例显著上升，但幅度因国而异；机构接受比例在不同地理区域和福利体制中呈现混合趋势。五个政治领域在预测机构接受比例方面优于居家接受比例，Legislation and Governance似乎是同时与两类指标相关的较强政治领域。Mundlak进一步估计显示，EMB Autonomy显著降低80⁺机构LTC接受比例，Plebiscites Credible Threat呈正向显著，同时人均GDP、65岁及以上人口比例和人均卫生支出也影响结果。原文提出，居家服务普遍增长说明其是老龄化国家应对照护需求增长的显性政策方案，但居家增长不一定替代机构服务，而是为既往被排除者提供替代选择；居家与机构设置应作为整合多地点和照护专业人员的连续谱。原文对EMB Autonomy关联较少机构照护提出若干解释：定期公平选举激励候选人考虑更广泛人群福祉，老龄中位选民可能影响LTC政策；对个体政治权利的承认与去机构化运动关于居民自主、自决和参与决策的主张相呼应。对Plebiscites Credible Threat关联更多机构照护，原文提出多数主义直接参与抑制财政自由主义、偏向保守方案，传统机构服务可能符合保守方案，而扩展居家服务需要更多融资和管理结构改革；卫生支出下降与机构接受比例上升、居家接受比例下降相关。原文同时强调这些解释是探索性的，居家服务指标选择未获稳健结果，选举和公投的意义受国别政治情境、政治行为体、民主制度和政府体制影响；政策惯性在各国扩展LTC和转向居家模式中起重要作用，国家间水平上各变量均未稳健关联LTC指标，说明LTC服务特征高度受国家层面情境因素调节。原文列出限制：跨国非平衡面板数据有限、国家间估计统计功效较低、部分国家仅有5年时间；V-Dem专家测量可能带有主观性，观察性设计不能完全排除未测量混杂；多重检验增加I型错误风险；控制变量可能中介或代理政治因素；生态学研究解释力有限，发现应视为探索性而非因果证据，需深入定性研究。研究结论部分翻译如下：将LTC服务从机构设施扩展至家庭和社区，已成为老龄化社会应对家庭照护能力下降和照护供给网络资源有限的一项全球趋势；照护设置已显著多样化，并日益强调原地养老和接受者自主权的益处。遵循Esping-Andersen关于阶级联盟和福利体制的框架，本研究发现政治模式可能与不同设置下LTC服务的制度发展相关；然而，确切机制仍不清楚。本研究提示，理解LTC发展的政治动态需要深入的案例研究，以考察一国历史背景、政治—经济格局和照护基础设施之间的交叉。