《Open Access Rheumatology: Research and Reviews》：The Burden and Temporal Trends of Rheumatoid Arthritis in High-Income Countries and Territories, 1990-2023: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2023
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背景：类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性系统性自身免疫性疾病，可导致进行性关节损害、残疾和超额死亡。评估高资源卫生系统中长期流行病学轨迹对于优化风湿病学诊疗至关重要。本研究利用2023年全球疾病负担研究（Global Bu
背景：类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性系统性自身免疫性疾病，可导致进行性关节损害、残疾和超额死亡。评估高资源卫生系统中长期流行病学轨迹对于优化风湿病学诊疗至关重要。本研究利用2023年全球疾病负担研究（Global Burden of Disease，GBD）估计数据，分析了高收入国家与地区RA的疾病负担及33年时间趋势。
方法：研究人员分析了1990年至2023年间36个高收入国家与地区（覆盖5个GBD区域：澳大拉西亚、高收入亚太地区、高收入北美地区、南拉丁美洲和西欧）的发病率、患病率、死亡率和伤残调整生命年（disability-adjusted life-years，DALYs）。为区分临床风险与人口增长及老龄化效应，研究人员在绝对指标之外优先采用年龄标准化率（age-standardized rates，ASRs，每10万人口）。所有估计均附95%不确定性区间（uncertainty intervals，UIs）。
结果：2023年，高收入地区共报告26万例新发病例、498万例现患病例、80万DALYs及10190例死亡。1990年至2023年间，由于人口老龄化，绝对现患病例数（+72%）和DALYs（+49%）大幅增长。相反，潜在的年龄标准化发病率（17.12 [95% UI：15.69–18.83]）和患病率（282.80 [95% UI：256.24–314.48]）仅温和上升（分别+9%和+10%），而年龄标准化DALY率（44.14 [95% UI：32.63–56.59]）下降7%，年龄标准化死亡率（0.39 [95% UI：0.34–0.45]）显著下降41%。2023年澳大拉西亚在所有指标中ASRs最高，而南拉丁美洲的ASRs增幅最为剧烈（发病率+54%、患病率+62%、DALYs+34%）。高收入亚太地区实现了最大幅度的ASRs下降（发病率?14%、患病率?12%、DALYs?26%、死亡率?49%）。女性和60岁以上成年人持续承担主要疾病负担。
结论：虽然年龄标准化死亡率已大幅下降，反映出RA及其合并症管理的改善，但非致命性残疾负担仍随人口老龄化持续扩大。风湿病学卫生服务须转向长期残疾管理、早期达标治疗干预，并应对持续存在的区域差异。
一、研究背景与问题
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以持续性滑膜炎症、进行性关节侵蚀、严重疼痛、身体残疾和生活质量下降为特征的慢性系统性自身免疫性疾病。除广泛的肌肉骨骼损害外，RA还常伴随关节外表现，包括心血管疾病、间质性肺病、全身性感染和代谢紊乱，这些并发症进一步增加发病率和过早死亡风险。过去三十年间，随着达标治疗策略的采用、更早的治疗干预以及传统合成、生物和靶向合成改善病情抗风湿药的广泛引入，RA的管理模式发生了重大范式转变。
尽管治疗取得进展，RA仍对患者、卫生系统和社会造成沉重的临床与经济负担。高收入国家与地区为审视RA流行病学轨迹提供了独特背景：这些地区卫生资源充足、诊断能力先进、改善病情抗风湿药可及性广，但同时面临快速人口老龄化、多病共存增加和生存模式改变等挑战。既往国家注册研究和观察性队列虽已记录RA结局的差异，但由于病例定义不一致、研究设计多样和地理覆盖有限，证据仍然碎片化。此外，国家行政和死亡数据库在死亡被归因于下游关节外并发症时，可能错误分类或低估RA归因负担。因此，确定高收入地区的技术与治疗进步是否已转化为人群层面疾病风险和残疾的降低，需要一个协调统一、跨数十年的分析框架。本研究正是基于这一需求，利用2023年全球疾病负担研究（GBD 2023）估计数据，对36个高收入国家与地区RA负担及其33年时间趋势进行系统分析。
二、研究内容与意义
研究人员系统量化并比较了发病率、患病率、死亡率、伤残损失健康寿命年（years lived with disability，YLDs）、早死损失健康寿命年（years of life lost，YLLs）和伤残调整生命年（disability-adjusted life-years，DALYs）的绝对数和年龄标准化率，按性别和年龄考察疾病轨迹，识别高收入卫生系统间的区域差异和流行病学特征不一致，并讨论对风湿病学服务规划、早期诊断和长期合并症管理的临床与转化意义。研究结果揭示了高资源卫生系统面临的双重挑战：一方面，人口老龄化驱动慢性非致命性疾病绝对负担持续增加；另一方面，区域间在疾病发病率、功能残疾和专科诊疗可及性方面仍存在显著差异。
三、主要技术方法
本研究为基于GBD 2023估计数据的二次分析，覆盖36个高收入国家与地区，分属5个GBD区域：澳大拉西亚（澳大利亚、新西兰）、高收入亚太地区（文莱达鲁萨兰国、日本、大韩民国、新加坡）、高收入北美地区（加拿大、格陵兰、美国）、南拉丁美洲（阿根廷、智利、乌拉圭）和西欧（安道尔、奥地利、比利时、塞浦路斯、丹麦、芬兰、法国、德国、希腊、冰岛、爱尔兰、以色列、意大利、卢森堡、马耳他、摩纳哥、荷兰、挪威、葡萄牙、圣马力诺、西班牙、瑞典、瑞士、英国）。GBD 2023采用DisMod-MR 2.1贝叶斯元回归模型以维持发病率、患病率、缓解率和超额死亡率间的内部一致性；死因别死亡率采用死因集合模型（CODEm）建模；超额死亡率通过元回归-贝叶斯正则化修剪（MR-BRT）模型调整，纳入医疗可及性与质量指数作为国家层面协变量。所有指标的平均估计值代表250次抽样分布均值，95%不确定性区间（UIs）取抽样分布的2.5和97.5百分位值。
四、研究结果
（一）总体负担变化
1990年至2023年间，高收入国家与地区RA总体负担显著增加：新发病例从17万增至26万（+58%），现患病例从289万增至498万（+72%），DALYs从54万增至80万（+49%），死亡从8316例增至10190例（+23%）。年龄标准化发病率从15.75升至17.12/10万（+9%），年龄标准化患病率从258.11升至282.80/10万（+10%）；相反，年龄标准化DALY率从47.31降至44.14/10万（?7%），年龄标准化死亡率从0.67降至0.39/10万（?41%）。
（二）年龄分布特征
2023年，发病率在60–64岁年龄组达到峰值（34739例），患病率在65–69岁年龄组达到峰值（654789例），DALYs在70–74岁年龄组达到峰值（104182年），死亡在80–84岁年龄组达到峰值（2005例）。这一模式显示中年期发病可在数十年后进展为严重功能受限和合并症。
（三）性别差异
女性在所有四项指标中的负担均显著高于男性。患病率绝对差异最大（女性3694689例对男性1284740例），DALYs（女性585697年对男性218762年）、新发病例（187987对75956）和死亡（7170对3020）亦呈现相同趋势。
（四）区域绝对负担分布
西欧在所有四项指标中贡献最大，分别占发病率、患病率、DALYs和死亡的41%、41%、41%和42%；北美次之（35%、34%、32%、24%）；亚太占15%、17%、19%和27%；南拉丁美洲占4%、5%、5%和4%；澳大拉西亚占4%、3%、3%和3%。当以年龄标准化率占比表示时，区域分布更为均衡：澳大拉西亚（发病率24%、患病率23%、DALYs24%、死亡25%）、亚太（22%、18%、18%、17%）、北美（16%、20%、21%、21%）、南拉丁美洲（19%、20%、18%、17%）和西欧（18%、19%、19%、19%）。
（五）区域年龄标准化率比较
2023年，澳大拉西亚在四项指标中均居首位：发病率22.09/10万、患病率342.42/10万、DALYs52.89/10万、死亡率0.50/10万。亚太地区DALYs和患病率最低，南拉丁美洲发病率最低，北美患病率和发病率居第二位。
（六）绝对负担时间趋势
1990年至2023年，南拉丁美洲绝对增长最为显著：发病率+158%、患病率+192%、DALYs+143%、死亡+76%。澳大拉西亚增长亦较突出（患病率+131%、发病率+110%、DALYs+93%）。北美患病率+102%、发病率+92%、DALYs+76%，死亡增幅较温和（+28%）。西欧变化最小（患病率+55%、发病率+46%、DALYs+32%、死亡率+0.2%）。亚太模式较复杂：死亡+62%，但患病率+47%、DALYs+35%、发病率仅+15%。
（七）年龄标准化率时间趋势
年龄标准化发病率在多数区域上升，南拉丁美洲增幅最大（+54%），北美+19%、西欧+9%、澳大拉西亚+7%，亚太下降?14%。年龄标准化患病率趋势类似：南拉丁美洲+62%、北美+18%、澳大拉西亚+9%、西欧+9%、亚太?12%。年龄标准化DALY率在南拉丁美洲上升（+34%），北美基本稳定（+3%），亚太（?26%）、澳大拉西亚（?10%）和西欧（?8%）下降。年龄标准化死亡率在所有区域均下降：亚太?49%、澳大拉西亚?48%、西欧?45%、北美?34%、南拉丁美洲仅?15%。
五、讨论与结论
本研究的核心发现是年龄标准化死亡率显著下降与年龄标准化患病率和发病率持续或上升之间的明显分歧。死亡率的大幅下降可能反映了达标治疗方案的引入和普及、早期合成改善病情抗风湿药使用、生物和靶向合成改善病情抗风湿药可及性扩大、多学科诊疗以及心血管危险因素强化控制等临床与结构性进步；同时，也应归因于高收入国家心血管诊疗、急救医学、重症监护和总体预期寿命提升等更广泛的人群层面进步。与此同时，绝对现患病例和DALYs的增加表明疾病负担发生结构性转变：RA日益成为一种长期的、非致命性的慢性疾病，患者可能带病生存数十年，承受关节损害、持续疼痛、衰弱和残疾。
区域差异方面，西欧和北美承担绝大多数病例负荷，对风湿病学人力、输注中心和药品预算构成巨大压力；澳大拉西亚人群层面风险最高，提示环境、遗传或检测相关因素的作用；南拉丁美洲年龄标准化非致命率快速上升而死亡率下降幅度有限，可能反映诊断标准演变、基层检测改善或专科诊疗和生物制剂可及性延迟；高收入亚太地区各项年龄标准化指标均呈有利下降，表明高度整合卫生系统内有效的早期检测和疾病控制。
性别差异方面，女性绝对患病率和DALYs负担约为男性的三倍，临床文献提示性激素、遗传易感性（包括X染色体失活）和免疫系统二态性共同导致女性发病率更高；老年女性疼痛主诉更明显、功能损害更突出、骨质疏松率更高，进一步加重RA相关残疾。
研究局限性包括：GBD估计依赖统计建模和时空平滑，与国家级临床注册研究的直接观测数据不完全一致；人群和区域层面分析不能直接解释为患者个体层面的因果关系；1987年至2010年美国风湿病学会分类标准的变迁及各国基层行政编码实践差异可能引入检测变异；死亡证明中RA归因编码可能低估总体RA相关死亡率。
结论：过去三十年间，高收入国家与地区RA经历了显著的流行病学转变。年龄标准化死亡率在几乎所有区域显著下降，可能反映临床诊疗和合并症管理的进步。然而，人口增长和老龄化推动绝对患病率和非致命性残疾大幅增加，女性和老年人承担绝大多数慢性疾病负担。卫生当局和风湿病学服务应优先推进早期达标治疗干预、改善病情抗风湿药（含先进合成和生物制剂）的公平可及、关节外合并症的综合管理以及多学科康复，以减轻残疾并应对高资源卫生系统中持续存在的区域不平等。
