剖宫产术后鞘内吗啡与筋膜平面阻滞的镇痛疗效及安全性：一项纳入26项随机对照试验的更新荟萃分析与试验序贯分析

《European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology》：Intrathecal morphine versus fascial plane blocks after caesarean delivery: An updated meta-analysis with trial sequential analysis

　　

本更新荟萃分析纳入26项随机试验，比较剖宫产术后鞘内吗啡（intrathecal morphine, ITM）与筋膜平面阻滞（fascial plane blocks, FPBs）。ITM仅使24 h阿片类药物消耗降低3.16 mg静脉吗啡毫克当量（intravenous morphine milligram equivalents, IV-MME），且异质性显著、统计稳健性有限。试验序贯分析（trial sequential analysis, TSA）排除了至少10 mg IV-MME的合并差异，提示任何镇痛优势均不太可能具有临床意义。术后疼痛差异较小、不一致，且仅局限于个别时点。ITM增加术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）、瘙痒、尿潴留和呼吸抑制。比较疗效随FPB技术而变化，但不随ITM剂量而变化。

研究背景。剖宫产（caesarean delivery, CD）术后有效镇痛对早期活动、母婴互动、母乳喂养和康复具有重要意义，同时应尽量减少全身阿片暴露。鞘内吗啡（intrathecal morphine, ITM）作为脊髓麻醉组成部分，因其强效且持久的作用，仍是CD术后多模式镇痛的基石；但其与术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）、瘙痒、尿潴留、镇静和呼吸抑制相关，促使研究者关注保留阿片的区域麻醉替代方案。超声引导下筋膜平面阻滞（fascial plane blocks, FPBs）主要包括腹横肌平面（transversus abdominis plane, TAP）、腰方肌（quadratus lumborum, QL）和竖脊肌平面（erector spinae plane, ESP）阻滞。通过避免椎管内阿片暴露，FPBs可能减少阿片相关不良反应，但其镇痛效果是否与ITM相当仍不确定。当前PROSPECT建议将ITM 50–100 μg作为首选椎管内镇痛，并在未使用长效椎管内阿片时推荐选定FPBs；然而，尚无单一FPB技术持续优于其他技术，且ITM与FPBs之间镇痛效能与阿片相关不良反应负担的权衡仍不明确。既往最新荟萃分析纳入18项随机试验，比较TAP、QL和ESP阻滞与ITM，发现ITM在6和12 h的镇痛优于TAP阻滞，而QL和ESP阻滞的疼痛评分相似，作者据此提出QL阻滞可能是最适合的ITM替代方案；但若干阻滞特异性比较基于少量试验，并显示显著异质性和不精确性。此后又有新的随机试验发表，因此研究人员开展更新系统评价和荟萃分析，回答两个互补问题：ITM与FPBs在CD术后的总体比较效应，以及该效应是否因FPB技术而异。主要结局为24 h静脉吗啡毫克当量（intravenous morphine milligram equivalents, IV-MME）消耗；次要结局包括术后疼痛评分和阿片相关不良反应。

关键方法。研究方案于2026年6月30日前瞻注册于国际系统评价前瞻注册库（CRD420261436119），未见方案偏离，并按PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）指南撰写。研究人员检索CENTRAL、Embase、PubMed、Web of Science和Scopus，自建库至2026年7月24日，无语言限制，并手工筛查纳入研究和相关综述的参考文献。两名研究者独立筛选和提取数据，分歧由第三名研究者仲裁。纳入≥18岁、在脊髓麻醉下接受择期或急诊CD的成人产妇，比较ITM与外周区域麻醉技术，至少报告一项预设结局的随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）。采用Cochrane RoB 2（Risk of Bias 2）工具评估偏倚风险，采用GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation）评估证据确定性。采用随机效应模型，限制性最大似然法（restricted maximum likelihood, REML）估计研究间方差，Knapp–Hartung校正计算置信区间（confidence intervals, CIs），连续结局以均数差（mean differences, MDs）表示，二分类结局以风险比（risk ratios, RRs）表示，并计算95%预测区间（prediction intervals, PIs）。按FPB类型和ITM剂量进行预设亚组分析，采用留一法敏感性分析；以10 mg IV-MME为最小临床重要差异（minimally clinically important difference, MCID）进行TSA，统计效能设为90%和99%，双侧I类错误率为5%。样本来源为26项RCT，主要结局汇总15项RCT、1,250例参与者。

研究结果。研究选择与数据检索：数据库检索识别3,870条记录，去除1,282条重复后筛选2,588条题录和摘要，排除2,517条；71篇全文评估后排除48篇；引文检索补充3篇并符合标准，最终26项RCT纳入定性和定量合成。研究特征：纳入试验来自欧洲、亚洲、非洲及南北美洲，区域阻滞技术包括TAP、QL、ESP及TAP＋腹横筋膜平面（transversalis fascia plane, TFP）联合阻滞，以TAP和QL最常研究；ITM剂量75–200 μg，100 μg最常用；脊髓麻醉主要采用高比重布比卡因，常以芬太尼或舒芬太尼作为椎管内辅助；区域阻滞多采用布比卡因或罗哌卡因，多数试验阻滞容量为40 mL；操作者经验和阻滞操作时间报告不一致。偏倚风险方面，12项研究低风险、13项有一些担忧、1项高风险。主要结局：24 h阿片类药物消耗：15项RCT、1,250例参与者（ITM 624例、FPBs 626例）显示，ITM较FPBs小幅降低24 h IV-MME消耗（MD ?3.16 mg，95% CI ?6.30至?0.02；p＝0.049），但研究间异质性很大（I²＝96.1%），95% PI为?13.76至7.43 mg；Egger检验提示漏斗图不对称（p＝0.042）；trim-and-fill调整后估计方向改变且无统计学意义（MD 3.08 mg，95% CI ?1.73至7.90；p＝0.198；I²＝97.6%）；留一法分析中效应方向多数仍偏向ITM，但排除若干单项研究后显著性丧失；仅1项高风险偏倚试验，排除后合并估计未见实质改变。试验序贯分析：主要结局的累积Z曲线早期明显偏向ITM并跨越试验序贯监测界值，但随着试验累积，信号幅度逐渐减弱并接近传统显著性界值；90%效能和99%效能所需信息量分别为508例和832例，均已被累积信息量超过，提示未来试验不太可能改变“不存在至少10 mg IV-MME合并差异”的结论。疼痛评分：ITM与FPBs在术后48 h内疼痛评分总体相似；静息痛在2 h（MD ?0.67，95% CI ?1.34至?0.01；p＝0.049；I²＝95.0%）和4 h（MD ?0.77，95% CI ?1.44至?0.09；p＝0.031；I²＝89.8%）偏向ITM，6 h差异处于显著性阈值（MD ?0.72，95% CI ?1.44至0.00；p＝0.050；I²＝94.1%），0、12、24和48 h无显著差异；动态痛在0、2、4、6、12和48 h无显著组间差异，仅24 h显示小幅偏向ITM（MD ?0.60，95% CI ?1.17至?0.03；p＝0.039；I²＝84.9%）。补救镇痛与恢复相关结局：5项试验、459例参与者报告补救镇痛需求，ITM与FPBs无显著差异（RR 0.88，95% CI 0.75至1.02；p＝0.095；I²＝0%）；首次镇痛请求时间相似（MD ?6.08 min，95% CI ?210.21至198.04；p＝0.948；I²＝98.5%），但估计高度不精确；4项试验报告活动时间，无显著组间差异（MD 47.65 min，95% CI ?56.18至151.48；p＝0.240；I²＝82.1%）。阿片相关不良事件：21项试验、1,732例参与者显示PONV在ITM组更常见（RR 1.87，95% CI 1.47至2.38；p<0.001；I²＝5.8%；95% PI 1.24至2.84；Egger p＝0.490）；瘙痒在主要分析中ITM组更常见（RR 1.65，95% CI 1.19至2.27；p＝0.002；I²＝59.6%），但95% PI跨零（0.55至4.89），Egger检验提示小样本效应（p＝0.019），trim-and-fill调整后不再显著（RR 1.19，95% CI 0.72至1.97；p＝0.502）；ITM与更高尿潴留风险（RR 3.89，95% CI 1.20至12.66；p＝0.024；I²＝0%）和呼吸抑制风险（RR 2.60，95% CI 1.16至5.85；p＝0.020；I²＝0%）相关。证据确定性：总体为中等至极低；主要结局24 h阿片消耗因偏倚风险、显著无法解释的异质性和不精确性评为极低；多数疼痛结局极低，例外为4 h静息痛及24和48 h动态痛为低；补救镇痛需求为低；首次镇痛请求时间和首次活动时间为极低；尿潴留和呼吸抑制为中等；瘙痒和PONV为极低。亚组分析：无证据显示ITM对24 h阿片消耗的效应随ITM剂量变化（亚组差异p＝0.884）；但存在FPB技术差异（亚组差异p＝0.022），ITM与TAP阻滞（MD ?6.76 mg，95% CI ?9.98至?3.55；I²＝66.3%）及TAP–TFP联合阻滞（MD ?7.18 mg，95% CI ?11.56至?2.81）比较时阿片消耗更低，而与QL（MD ?1.42 mg，95% CI ?4.58至1.74；I²＝50.3%）或ESP（MD 1.36 mg，95% CI ?5.71至8.42；I²＝96.1%）比较时无显著差异。恢复质量：5项试验采用QoR-40、ObsQoR-11、ObsQoR-10 T或报告为ObsQoR-11 T的工具评估恢复质量，因工具、评估时间、分析方法和报告完整性差异未合并；Dereu等发现24 h TAP阻滞与ITM无显著差异，但48 h ITM的QoR-40评分更高；Giral等报告24 h后路QL阻滞的ObsQoR-11评分更高，48 h无显著差异；Cadirci等发现24 h TAP＋TFP联合阻滞与ITM的ObsQoR-10 T评分无显著差异；Mahmoud等报告ITM在24和48 h恢复质量评分数值更高但均无统计学意义；Uppal等中侧路QL阻滞对ITM的QoR-40非劣效性在24 h不确定，探索性48 h分析达到作者的非劣效性和等效性标准。母亲满意度采用异质量表且时点不同，仅作叙述性总结；多数试验报告ITM与FPB组满意度高或相似，个别研究报告任一组更佳，跨阻滞技术未见一致差异；母乳喂养、活动和睡眠质量报告试验少，未能定量合成。

讨论与结论。该更新荟萃分析提示，ITM与FPBs在CD术后的相对镇痛效应随所评估的阻滞技术而变化。总体上ITM使24 h阿片消耗降低约3 mg IV-MME，但伴随显著异质性，95% PI涵盖偏向ITM或FPBs的效应。亚组分析发现阻滞类型差异：ITM较TAP及TAP–TFP联合阻滞降低阿片消耗，而与QL或ESP阻滞比较未见统计学显著差异；后一发现不建立等效性，研究水平亚组比较应谨慎解释。疼痛评分差异总体较小且仅限孤立时点。ITM与更高阿片相关不良反应相关，包括PONV、瘙痒、尿潴留和呼吸抑制；但这些结局的临床重要性应从患者角度考虑。患者偏好证据提示，女性将剖宫产期间和术后疼痛视为比恶心、呕吐或瘙痒更重要的问题，因此减少阿片相关不良反应应与镇痛效能权衡，不能单独作为支持FPBs的充分理由。FPBs还涉及额外操作时间、设备和专业技术，其有效性可能依赖操作者经验；因此总体合并估计应结合技术特异性发现、患者偏好和实践考虑。与既往荟萃分析相比，本分析纳入更大且更新的证据基础，在同一框架内评估多种FPB技术，并增加PI、小样本效应评估、trim-and-fill分析、留一法敏感性分析和TSA，提示ITM的表观总体优势不如传统合并估计所暗示的那样稳健；ITM与QL或ESP阻滞无显著差异不应解释为等效，尤其这些技术证据基础较小且存在残留异质性。临床解释还需考虑实践差异：ITM可在脊髓麻醉过程中给予，而FPBs需要额外干预、超声设备、局麻药准备和受训人员，其效果可能取决于操作者经验、解剖平面准确识别和局麻药适当沉积；在经验丰富操作者、受控条件下开展的试验可能不能完全反映经验较少或资源较少环境的变异。可获得的患者报告结局未显示任一策略具有一致总体优势；恢复质量发现因工具、阻滞技术和评估时间而异，母亲满意度在两组一般较高，因此ITM组某些阿片相关不良事件更频繁不应直接假定为总体母亲恢复或满意度更差。未来研究应优先开展充分把握度的ITM与单个明确FPB技术比较，以及FPB技术间直接比较；需要更多QL和ESP阻滞与ITM比较的试验，采用标准化局麻药剂量、阻滞技术、多模式镇痛方案和不良事件定义；未来试验应优先关注临床有意义结局，包括不良反应、功能恢复、母乳喂养、活动、恢复质量和母亲满意度，而非主要依赖疼痛评分或阿片消耗的小差异；识别最可能从特定FPB获益的患者有助于个体化产后镇痛。局限性包括：主要结局和多数疼痛分析异质性显著，反映FPB技术、局麻药类型/浓度/容量、阻滞时机、ITM剂量、背景多模式镇痛和补救方案差异；合并不同FPB技术可能掩盖其相对效应的临床重要差异，总体估计反映纳入试验的技术组合，不能解释为任一单独阻滞的效应；预设亚组分析为间接比较且基于研究水平数据，应视为探索性，不能确定一种阻滞相对另一种的疗效；留一法评估单项研究影响但不能解决合并不同技术所致的临床异质性；某些FPB特异性和不良事件结局试验数量有限，导致不精确；主要结局和瘙痒存在漏斗图不对称，但漏斗图不对称也可能反映临床和方法学异质性，trim-and-fill后估计变化不应解释为发表偏倚确认；不良事件定义和监测方法尤其呼吸抑制和尿潴留存在差异；这些局限降低了对ITM与单个FPB技术进行确定性排序的信心。

研究结论（翻译）。ITM与FPBs相比与24 h阿片类药物消耗平均小幅降低相关，但显著异质性和阻滞技术间差异限制了对该合并效应的解释。ITM还与更多阿片相关不良事件相关，其中最一致的是PONV。这些发现不支持常规以FPBs替代ITM作为剖宫产术后一线镇痛。ITM仍是多模式镇痛的标准组成部分，而当未给予ITM时，可考虑选定的FPB技术。选择应结合支持特定阻滞的证据、患者偏好以及实施该技术所需的专业知识和资源。