颞下颌关节强直三种术式复发率比较：单中心回顾性队列研究

《International Dental Journal》：Comparison of Temporomandibular Joint Ankylosis Recurrence Among 3 Surgical Methods: A Single-Centre Retrospective Cohort Study

　　

引言与目的：颞下颌关节强直（TMJA）严重损害患者开口功能及生活质量。尽管多种手术技术已得到发展，但其长期疗效的比较研究仍十分有限。本研究旨在通过单中心回顾性分析，比较3种主要手术方式的复发率并识别预后因素。 方法：纳入2001年至2023年间接受外侧关节成形术（LAP）、肋软骨移植（CCG）或全人工关节置换（ATJR）的TMJA手术患者。入组标准要求具备术前、术后1周及≥6个月的计算机断层扫描（CT）随访资料。采用多变量广义估计方程（GEEs）校正基线混杂因素，比较3种手术方式的复发率，并进一步探索关节强直复发的独立危险因素。 结果：共纳入149例患者、204个受累关节。其中70个关节接受LAP，61个关节接受CCG，73个关节接受ATJR。中位随访时间为13.0（7.0，31.2）个月（范围6-112个月），11例患者的15个关节（7.4%）发生复发。经GEE校正及Bonferroni校正后，CCG组复发率（16.4%）呈高于LAP组（4.3%，P = .051）及ATJR组（2.7%，P = .040）的趋势。截骨间隙及嵌入材料与CCG术后复发显著相关。截骨间隙越大，复发率越低（P = .025；比值比，0.672；95% CI，0.473-0.955）。受试者工作特征（ROC）曲线确定截骨间隙临界阈值为8.8 mm（曲线下面积，0.715；P = .037）。单独使用颞肌筋膜脂肪瓣（TMF）较TMF联合脂肪的复发风险更高（36.8% vs 7.1%；P = .032）。 结论：CCG的复发风险呈高于ATJR及LAP的趋势。截骨间隙<8.8 mm及单独使用TMF与CCG术后较高复发率相关。 临床意义：手术方式影响关节强直复发。维持足够的截骨间隙并选择脂肪作为嵌入材料可降低关节强直复发率。

论文解读

一、研究背景与目的

颞下颌关节强直（TMJA）是一种以关节间隙内纤维性或骨性粘连为特征的病理状态，主要临床表现为开口受限。若发生于生长期，可导致牙颌面畸形，表现为错颌、面部不对称及下颌后缩，严重者甚至引起阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），显著影响患者生活质量。TMJA的诊断依赖临床及影像学检查。在多种治疗方法中，主要手术策略可依据残余髁突状况分为外侧关节成形术（LAP）或关节重建术。当残余髁突足够时，行LAP仅去除外侧骨性融合并保留残余髁突及关节盘；当无残余髁突或髁突过小无法保留时，可选择自体骨移植（主要为肋软骨移植，CCG）、牵张成骨（DO）或全人工关节置换（ATJR）。对于仍有颌骨生长潜力的儿童患者，通常优先选择CCG和DO等自体组织重建方式以适应颅面生长，而ATJR通常用于成年患者。因此，开展比较这些术式的随机对照试验在伦理上及实践上均不可行，因为手术分配严格取决于残余髁突的解剖状态及患者年龄。然而，无论采用何种手术方式，关节强直复发均无法完全避免。文献报道的复发率差异较大，主要受强直定义、患者基线特征及手术方式异质性影响。现有单中心研究多集中于比较术后开口度，缺乏CT评估及复发危险因素分析。本研究利用CT影像评估单中心23年间TMJA手术后的复发情况，采用广义估计方程（GEEs）校正基线偏倚，比较3种主要手术方式（LAP、CCG、ATJR）的复发率差异及影响因素，并在复发率最高组中进一步分析影响关节强直复发的危险因素。

二、研究设计与关键方法

本研究为回顾性队列研究，经机构伦理委员会批准（伦理批准号：SH9H-2024-T310-1），并在中国临床试验注册中心注册（ChiCTR2500108755）。纳入标准为：2001年1月至2023年12月间在本中心确诊TMJA；由同一组资深外科医生采用统一方法接受LAP、CCG或ATJR手术治疗；具备术前（T0）、术后1周内（T1）及随访期（T2）颌面CT资料。排除标准为既往手术史及随访期短于6个月。研究最终纳入149例患者、204个受累关节。CT数据（0.625 mm层厚）导入Proplan CMF 1.4软件进行三维重建，采用TMJ区域冠状位重建评估关节强直复发。复发定义为IV型异位骨化与最大切牙开口小于15 mm同时存在，并通过全面临床及影像学评估排除疼痛、肌源性疾病或冠突撞击引起的暂时性开口受限。最小截骨间隙由2名独立盲法临床医生依据术后即刻CT采用标准化方案测量，30例患者子集的组内及组间信度经组内相关系数（ICC）评估显示高度一致（所有ICC>0.9）。统计分析采用SPSS 25.0，基线特征比较采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis检验及卡方检验，组间两两比较采用Bonferroni校正，P < .017视为有统计学意义，P值介于.017与.05之间视为存在差异趋势。GEEs用于比较3组间复发率及影响因素，以个体患者为聚类单位，每个关节侧作为独立观察。

三、研究结果

基线特征：542例患者、777个受累关节接受手术治疗，最终149例患者、204个关节符合标准入组。男性70例（47.0%），女性79例（53.0%），平均年龄28.7 ± 18.6岁，平均病程9.9 ± 10.6年。创伤为主要病因（78.0%），其次为感染（8.9%）及其他（包括系统性疾病2.6%及医源性损伤2.0%）。单侧强直94例（63.1%），双侧55例（36.9%）。LAP组70个关节，CCG组61个关节，ATJR组73个关节。3组间年龄、病程及病因差异有统计学意义（P < .001），性别及随访时间差异无统计学意义。

复发率比较：中位随访13.0（7.0，31.2）个月后，11例患者的15个关节发生复发（7.4%），其中CCG组10个（66.7%），LAP组3个（20%），ATJR组2个（13.3%）。GEE分析显示手术方式是关节强直复发的显著影响因素（P = .027）。未校正的粗复发率两两比较显示，CCG组复发率（16.4%）显著高于LAP组（4.3%，P = .028）及ATJR组（2.7%，P = .009），LAP与ATJR间差异无统计学意义（P = .676）。经基线混杂因素校正及Bonferroni校正后，CCG组复发风险呈高于ATJR（P = .040）及LAP（P = .051）的趋势，其中CCG与ATJR的对比最为显著。

CCG组复发危险因素分析：在CCG组中，除年龄外，截骨间隙及嵌入材料（IM）是关节强直复发的显著影响因素（P = .025，P = .032）。截骨间隙与复发呈负相关，截骨间隙越大，复发率越低（比值比，0.672；95% CI，0.473-0.955）。ROC曲线确定截骨间隙预测复发的临界阈值为8.8 mm（曲线下面积，0.715；P = .037）。IM比较显示，单独使用颞肌筋膜脂肪瓣（TMF）的复发率为36.8%，显著高于TMF联合脂肪（7.1%；P = .032）。

四、讨论与结论

本研究中LAP、CCG及ATJR是TMJA治疗的3种主要手术方式。其他技术如间隙成形术及嵌入间隙成形术因复发率高及下颌升支缩短导致错颌而很少使用。手术方式的选择基于是否存在足够大的残余髁突。LAP适用于内侧移位的残余髁突患者，仅去除外侧骨性融合并保留残余髁突及关节盘，儿童患者术后残余髁突可继续生长。当无残余髁突或过小时，推荐关节重建。CCG主要用于生长期患者但结果不可预测，同时可用于延长缩短的下颌升支以矫正颌骨畸形。ATJR已取代自体骨移植成为成人关节重建及复发案例的首选方法，具有无骨传导或骨诱导性、不可吸收性可维持稳定截骨间隙、以及因关节窝假体植入所需显著更大的间隙等优势。3种术式并非同一患者的可互换选择，而是根据各自临床适应证应用的治疗策略，CCG组实际上构成儿童队列。无论采用何种手术技术，复发仍是已知风险，文献报道复发率从10%至50%不等。本研究纳入204个关节比较3种主要术式，总体复发率为7.4%。校正基线偏倚后，GEE分析显示复发率与手术方式显著相关，CCG复发风险呈高于ATJR和LAP的趋势，这可能归因于CCG显著的肥大性分化倾向及随后发生的软骨内骨化，该过程被确定为异位骨形成的主要途径。尽管如此，CCG仍是不可替代的治疗选择，尤其在儿童中，因为非生长性假体通常因无法适应下颌生长及导致进行性面部不对称的风险而在此类人群中被禁忌。由于LAP和ATJR复发案例过少，研究进一步分析了CCG复发危险因素。CCG组内分析表明，较宽的截骨间隙及嵌入脂肪移植各自与较低的复发率相关。具体而言，截骨间隙小于8.8 mm与复发概率增加相关，TMF联合自体脂肪较单独TMF的复发率更低。这些观察与Kaban等提出的CCG重建中1.5至2 cm宽间隙方案及Wolford等倡导的自体腹部脂肪填充以消除重建周围死腔并抑制异位骨化的主张一致。包含50项研究、1524例参与者的Meta分析显示，与单纯间隙成形术相比，应用IM可显著降低复发率。总之，完整切除关节强直肿块至关重要，尤其需注意确保足够的内侧截骨间隙。为保护骨块内侧的上颌动脉，截骨深度应受控制并由骨膜剥离器保护，研究采用术前设计模板引导截骨深度及方向以保护血管及下牙槽神经。

研究结论：CCG的复发风险高于ATJR和LAP。较窄的截骨间隙与CCG术后复发增加相关。单独使用TMF较TMF联合脂肪的复发风险更高。