《Clinical Infectious Diseases》：Fleming Fund Implementation in Kenya: What Have We Learned About Strengthening One Health Antimicrobial Resistance Surveillance for Decision-making?
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背景：肯尼亚已从分散、试点性质的抗菌药物耐药性（antimicrobial resistance, AMR）监测，转向协调统一的“一体化健康”（One Health）体系。其经验、变革路径及现存差距，对其他致力于将One Health AMR监测付诸实践的低收
背景：肯尼亚已从分散、试点性质的抗菌药物耐药性（antimicrobial resistance, AMR）监测，转向协调统一的“一体化健康”（One Health）体系。其经验、变革路径及现存差距，对其他致力于将One Health AMR监测付诸实践的低收入和中等收入国家具有借鉴意义。
方法：本文以2018年为弗莱明基金（Fleming Fund）干预前的基线，进行了一项项目式学习的叙述性综述。资料来源于国家和全球监测报告、来自四方组织（Quadripartite）指标的监测框架、关于One Health各部门治理、实施和政策演变的定性证据，以及弗莱明基金的文件记录。
结果：自2018年以来，AMR监测点从人类健康领域的2个扩展至2025年覆盖人类、动物和环境领域的30个。国家报告发展为整合AMR、抗菌药物消耗量（antimicrobial consumption, AMC）和抗菌药物使用量（antimicrobial use, AMU）数据的综合报告；向全球平台的常规报告机制日趋成熟；产出如数据仪表盘、报告和政策简报等，用于指导抗菌药物管理（antimicrobial stewardship, AMS）、感染预防与控制（infection prevention and control, IPC）、监管行动和政策决策。外部基准评估显示，AMR相关能力有所提升，世界卫生组织《联合外部评价》（Joint External Evaluation, JEE）中监测和多部门协调的评分从“有限能力”提升至“已展示能力”。
结论：肯尼亚的经验表明，可持续的进展取决于将AMR监测嵌入政府主导的治理结构、技术体系和协调一致的合作伙伴支持之中。但要维持已取得的成果，仍需可预测的资金保障和常规化的数据应用。
一、研究背景与问题
抗菌药物耐药性（antimicrobial resistance, AMR）对全球卫生安全、食品系统和可持续发展构成日益严重的威胁，在传染病负担高且卫生系统资源参差不齐的低收入和中等收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）影响尤为严重。AMR被越来越多地视为一项跨越人类、动物和环境健康的“一体化健康”（One Health）挑战，因为水系统、废水和环境污染充当了耐药生物体的储存库和传播途径。2021年，细菌性AMR在全球估计导致114万人死亡，其中撒哈拉以南非洲地区承受了不成比例的沉重负担。近期监测数据显示，2023年报告的细菌感染中约有六分之一对常用抗生素具有耐药性。
在肯尼亚，AMR表现为高水平的耐药率。在与环境传播途径相关的地方性肠道感染中，只有18%的伤寒沙门氏菌（Salmonella typhi）分离株对常用抗菌药物完全敏感，而60%-68%的菌株为多重耐药，这说明了环境污染以及不良的水和卫生设施如何驱动耐药性的产生。这些模式由相互关联的人类、动物和环境因素共同驱动，因此迫切需要基于监测的多部门协同行动。作为回应，肯尼亚成为首批通过多部门方法优先应对AMR的撒哈拉以南非洲国家之一。早期的形势分析（2011年和2016年）识别出人类和动物部门的耐药病原体，同时发现实验室能力、监测和数据利用呈现碎片化状态，这直接促成了2014年国家抗菌药物管理跨机构委员会（National Antimicrobial Stewardship Interagency Committee, NASIC）的成立，随后出台了2017年国家AMR政策和第一个国家行动计划（National Action Plan on AMR, NAP-AMR 2017-2022）。尽管肯尼亚早在2011年就已通过人畜共患病部门将更广泛的One Health方法制度化，但NASIC提供了应对AMR所需的专门的多部门协调架构。
监测是AMR遏制工作的核心，它提供指导抗菌药物管理（antimicrobial stewardship, AMS）、感染预防与控制（infection prevention and control, IPC）和政策行动所需的情报。虽然国际框架为AMR遏制提供了总体指导，全球监测平台如世界卫生组织（World Health Organization, WHO）全球AMR和使用监测系统（Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System, GLASS）、世界动物卫生组织（World Organisation for Animal Health, WOAH）动物抗菌药物使用数据库（Animal Antimicrobial Use, ANIMUSE）以及联合国粮食及农业组织（Food and Agriculture Organization, FAO）AMR监测系统（Monitoring, InFARM）标准化了跨部门的数据报告，但关于这些全球标准和工具如何在LMIC环境中被具体操作化的公开证据仍然有限，尤其是在像肯尼亚这样国家和地方协调必须并存的分权体系中。本研究旨在审视2018年至2025年间肯尼亚One Health AMR监测体系的演变过程，通过叙述性项目学习综合法，识别促进或制约进展的因素，并为类似环境提炼可转移的实施原则。
二、研究方法
研究人员采用叙述性项目学习综合法，描述2018年（弗莱明基金干预前基线）至2025年间肯尼亚AMR监测体系的演变过程。分析基于一个描述性政策实施框架，重点关注治理结构、技术系统和数据使用常规随时间的变化，以及外部支持如何与国家优先事项和现有制度互动。分析单元是国家层面的One Health监测体系，涵盖人类、动物和环境三个部门。本报告不构成独立评估，也不寻求建立因果归因关系。
主要关键技术方法包括：
- 1.
文件与数据审查：系统回顾了国家年度AMR监测报告、人类、动物和环境部门的技术产出，以及弗莱明基金的项目文件，包括肯尼亚国家赠款第一阶段和第二阶段、相关区域赠款和研究金文件。
- 2.
外部基准与指标比对：分析了肯尼亚提交给WHO GLASS、WOAH ANIMUSE和FAO InFARM的数据，并结合2017年和2024年的WHO联合外部评价（JEE）以及选定的追踪AMR国家自我评估调查（Tracking AMR Country Self-Assessment Survey, TrACSS）指标，对自我报告和外部评估的能力进行三角验证。
- 3.
治理与政策演进分析：通过AMR和AMS技术工作组（technical working groups, TWGs）的文件，捕捉协调过程、管理指南制定情况以及监测产出在各领域行动中的应用。
三、研究结果
1. 分权体制下的治理与One Health协调
肯尼亚的AMR治理架构得到加强，NASIC从一个咨询论坛演变为包容性的常规决策平台。在分权体制下，县AMR管理跨机构委员会（County Antimicrobial Stewardship Interagency Committees, CASICs）从2018年的4个县扩展到2025年底的22个，为监督、资源配置和国家反馈提供了正式机制。关键治理进展包括：建立双向联络点机制使县级AMR联络人参与国家审查论坛；县级在国家技术工作组会议上提交AMR数据进行验证；人类、动物、环境、监管和学术伙伴共同认可报告并确保方法学一致性；将AMR和IPC职能纳入肯尼亚国家公共卫生研究所，标志着从基于项目的实施向基于机构的治理结构转变。
2. One Health实验室能力与质量体系
肯尼亚从2018年分散、试点性质的AMR监测，发展到2025年更集成的One Health平台。人类健康监测点从2个县的2个站点扩展到15个县的20个站点；年处理并录入中央数据仓库（Central Data Warehouse, CDW）的人类样本从约64份增至20299份。动物健康监测从7个实验室的被动现场检测演变为包含9个站点的中心-辐射网络，CDW记录的动物样本从2022年的2106份增至2024年的5425份。环境AMR监测通过建立一个国家级哨点得以引入，截至2024年底已获得58株产超广谱β-内酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamase, ESBL）的大肠杆菌（Escherichia coli）和肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）分离株。实验室质量表现提升，可接受的外部质量保证评分从50%（13/26）提高到82%（23/28），试剂和耗材缺货次数从2023年的14次降至2025年的1次。
3. 数据生产、分析与报告
国家数据和报告系统随着监测点扩张而成熟，肯尼亚现已定期向WHO GLASS、WOAH ANIMUSE和FAO InFARM报告AMR和AMU数据。国家AMR报告从早期多站点摘要发展为涵盖AMR、消耗量（AMC）和使用量（AMU）的常规多年期One Health国家报告。产出越来越集成来自肯尼亚抗菌药物消耗量监测系统的AMC数据、来自医院点患病率调查的AMU数据以及来自环境哨点的AMR信号。
4. 数据驱动的行动：证据到决策实例
监测数据推动了多项决策：用于修订肯尼亚基本药物清单（Kenya Essential Medicines List, KEML）、基本兽药清单和诊断清单；用于制定国家抗生素治疗和手术预防指南；指导更审慎地使用Watch和Reserve类抗生素；为食用动物制定了审慎用药指南；修订后的KEML还用于编制首个肯尼亚国家药品处方集；监测证据还用于制定跨部门的抗菌药物审慎使用指南。此外，AMR监测产出被用于制作政策简报、立场声明和宣传材料，用于国家、县级论坛和合作伙伴对话，并将成本核算的AMR工作计划纳入一些县的综合发展计划。
5. 多方合作生态系统中的贡献
肯尼亚的AMR实施是在政府主导下，通过多部门AMR秘书处、NASIC和CASICs协调的多方合作伙伴生态系统实现的。弗莱明基金加强了人类、动物和环境部门监测和微生物学的制度与技术基础，而其他政府机构和合作伙伴则提供了补充资金、培训、倡导和地方交付支持。
6. 对联合外部评价（JEE）和追踪AMR国家自我评估调查（TrACSS）的影响
从2017年到2024年JEE评估期间，肯尼亚在AMR相关能力方面取得了实质性进展。AMR监测和多部门协调的指标从“有限能力”（2级）提升至“已展示能力”（4级），而AMS和耐多药微生物预防达到“已发展能力”（3级）。TrACSS响应也显示出功能性的One Health治理、成本核算的监测策略和集成化报告。
四、讨论与结论
讨论总结： 肯尼亚的经验表明，可持续的AMR进展取决于将其视为一项系统建设议程而非一系列孤立的项目驱动活动。成功的关键因素包括：治理和协调机制匹配了分权现实；技术能力建设使监测数据变得可信且可用于临床和政策决策；协调一致的合作伙伴支持在强化国家计划而非使其碎片化时发挥了增值作用。同时，研究也指出了若干挑战与制约因素：地方准备程度和覆盖范围不均；动物健康和环境卫生系统的发展慢于人类健康；多部门协调难以持续；将数据转化为常规行动仍不平衡。对于可持续性和制度化，肯尼亚的第二版国家行动计划（NAP 2.0）体现了向可持续发展的有意转变，将AMR职能嵌入机构而非项目之中。然而，维持成果将依赖于可预测的国内融资、制度化的协调机制、证据的常规化使用以及劳动力的留任。
结论翻译： 肯尼亚长达十余年的AMR历程表明，持久的进步是通过系统而非孤立项目逐步建立的。在这一轨迹中，弗莱明基金在加强人类、动物和环境部门One Health AMR监测的技术和制度基础方面发挥了催化作用，帮助将国家政策承诺转化为运营能力和更可靠的数据，以支持管理、感染预防与控制（IPC）和政策行动。2023-2027年的国家行动计划（NAP）进一步向可持续性迈进，明确了NASIC和CASICs的角色，强化了秘书处的职能，并更加注重功能性、报告和资源配置。对于肯尼亚及类似环境而言，教训在于，持久的AMR控制取决于将技术投资与治理融资以及能够使数据驱动大规模行动的制度化常规相结合。
