阔韧带疝引起的急腹症：一例病例报告及文献综述

《Anesthesiology》：Acute abdomen caused by a hernia of the broad ligament: a case report and literature review

　　

阔韧带疝是一种罕见的内疝和女性急腹症病因，占妇科急症的不到1%。由于其临床表现不典型且影像学检查结果往往不明确，诊断经常延误，从而增加了肠缺血和坏死的风险。我们报告了一例女性患者因急性腹痛就诊，小肠通过阔韧带缺陷处疝入的病例。初步增强CT并未显示内疝的确定性征象，尽管临床状况持续恶化。由于症状加重，进行了手术探查，发现广泛的小肠疝入伴缺血和坏死，需要进行肠切除。我们进行了叙述性文献回顾以结合该病例的背景并评估阔韧带疝的当前诊断和外科治疗方法。本病例强调了这一罕见病理的诊断挑战，并表明当临床表现与影像学检查不一致时，影像学检查存在局限性。在女性急腹症的鉴别诊断中应考虑阔韧带疝，尤其是在存在既往盆腔手术或多产等危险因素的情况下。早期手术探查对于预防严重并发症和改善患者预后至关重要。

**引言**

阔韧带疝（BLH）是一种罕见的内疝（IH）类型，约占所有内疝病例的4-7%[1]。它涉及腹腔器官，通常是小肠，通过子宫阔韧带（BL）的缺陷（先天性或后天性）向外延伸[2]。阔韧带疝占妇科急腹症病例的不到1%[3]，使其成为临床医生难以诊断的复杂病理，因为鉴别诊断包括异位妊娠、卵巢扭转、囊肿破裂、盆腔炎或阑尾炎。值得注意的是，BLH是盆腔中最常见的内疝[4]。

**亮点**

- 阔韧带疝是一种罕见但可能危及生命的急腹症病因，临床表现不典型，术前诊断率较低。
- 本病例表明，尽管临床状况持续恶化，增强CT可能仍无法得出结论，突显了影像学检查在盆腔内疝中的局限性。
- 反复急诊就诊伴疼痛加重先于最终诊断，最终揭示广泛的小肠疝入伴缺血，需要切除。
- 既往盆腔手术（剖宫产）可能促成了阔韧带缺陷的形成，与已报道的危险因素一致。
- 当临床表现与影像学检查不一致时，应考虑早期手术探查，以防止肠坏死并降低发病率。

子宫阔韧带是腹膜的双层皱褶，将子宫连接到盆腔侧壁[5]。根据阔韧带涉及一层还是两层，Hunt等人提出了一种两型分类：开窗型，涉及两层；和囊袋型，仅涉及单层腹膜破坏[1]。Cilley提出了另一种解剖分类的BLH，描述了三种病理类型：I型（圆韧带尾侧）、II型（圆韧带上方，包括卵巢悬韧带、输卵管系膜或卵巢系膜）和III型（在圆韧带和宫旁系膜的双层表面上）[2]（图1）。

**图1.** Cilley解剖分类中阔韧带缺陷的原始示意图：I型，圆韧带尾侧；II型，圆韧带头侧；III型，涉及圆韧带区域。

内疝的常见病因是术后粘连、炎症性肠病和恶性肿瘤[2]。随着减重手术，如Roux-en-Y胃旁路手术，变得越来越普遍，内疝的发生率可能会上升[2]。

文献中描述的易感危险因素通常包括多产、腹部或盆腔手术史、盆腔炎或子宫内膜异位症、分娩中的产科创伤以及阔韧带的先天性异常，特别是在没有既往手术或创伤的患者中[2]。此外，Allen-Masters综合征是一种通过阔韧带、子宫直肠陷凹或骶子宫韧带疝入的临床表现[1]。通常，这些韧带因创伤性产科撕裂或慢性子宫内膜异位症而变弱[1]。

BLH的临床表现通常不典型，症状范围广泛，最常涉及急性腹痛、恶心和呕吐[1,2]，这大大增加了及时诊断的复杂性。然而，早期识别至关重要，因为延误治疗与肠缺血风险和潜在致命结果增加相关。

我们报告一例突显了考虑急性腹痛少见病因的重要性，并展示了诊断过程的复杂性。

**材料与方法**

本病例报告按照CARE指南撰写，临床信息从电子病历中回顾性收集。在PubMed、Scopus和Web of Science中使用"broad ligament hernia"（阔韧带疝）、"broad ligament defect"（阔韧带缺陷）、"internal hernia"（内疝）、"small bowel obstruction"（小肠梗阻）、"acute abdomen"（急腹症）、"bowel ischemia"（肠缺血）、"pelvic hernia"（盆腔疝）和"case report"（病例报告）等术语的组合进行了针对性的叙述性文献回顾。还查阅了相关文章的参考文献列表以识别额外的报告。符合纳入标准的出版物为英文语言病例报告、病例系列、综述或影像学研究，描述子宫阔韧带疝的诊断、影像学发现、手术处理或预后。排除涉及其他类型内疝或盆腔疝的出版物、缺乏与BLH临床相关信息报道、缺乏足够病例细节的会议摘要以及重复报告。由于该疾病的罕见性，叙述性综述未对出版年份进行限制。通过数据库链接的期刊页面、PubMed Central或机构全文访问获取了31篇纳入出版物，并用于背景介绍和讨论。对于比较表格，我们选择了2020年以来发表的21个单独病例，这些病例提供了关于影像学、手术发现、肠活力和处理方面的足够患者级别数据。提取的变量包括年龄、临床表现、相关产科和手术史、影像学发现、术中发现、肠活力、缺陷位置和手术管理。结果以描述性方式综合；未进行荟萃分析或正式的研究质量评估。由于这是针对性的叙述性综述而非系统综述，因此未采用PRISMA方法和PRISMA流程图。使用ChatGPT（OpenAI，美国旧金山，加州）协助摘要、引言、病例介绍、讨论和结论的英文编辑。未使用其选择出版物、提取数据、解释临床发现、进行统计分析或生成参考文献。也用于创建插图。所有AI辅助文本均经过作者仔细审查、更正和批准，作者对稿件内容承担全部责任。

**病例介绍**

一名45岁女性因6小时前开始的右侧腹部急性剧烈疼痛（视觉模拟量表[VAS]评分：6-8/10）、恶心和呕吐急诊就诊。症状于夜间开始，无明确的诱发事件。她报告无泌尿症状或肠道功能改变。既往病史包括甲状腺功能减退和10多年前两次剖宫产。月经周期规律，末次月经开始于就诊前4天。

检查时，患者无发热，生命体征稳定（心率72次/分，血压127/87 mmHg）。体格检查显示全腹剧烈疼痛；腹部柔软；腹膜刺激征阴性；当时未怀疑急性阑尾炎。直肠检查无异常。患者最初因剧烈疼痛和不适拒绝妇科内诊和阴道超声检查。

腹部超声扫描显示肠袢之间和左髂窝有游离液体。腹部X线摄影未显示提示溃疡穿孔的腹腔游离气体或梗阻征象。腹部和盆腔增强CT（CECT）确认盆腔游离液体；未提及其他特定发现。无法回顾性获取放射科医生亚专科信息和多平面重建的可用性。初始报告未描述封闭性肠袢、盆腔移行点、肠扩张或子宫及附件移位。实验室检查显示正细胞正色素性贫血（红细胞4.09×1012/L，MCV 86.6 fL，MCH 29.4 pg，MCHC 340 g/L）和高血糖（血清葡萄糖7.07 mmol/L）。当时，患者疼痛在静脉给予等渗晶体液（Sterofundin ISO?，100 mL）、氨基比林钠2 g、解痉素80 mg、甲氧氯普胺10 mg（Elitan?）、曲马多100 mg和艾司奥美拉唑40 mg后改善。患者血流动力学稳定，腹部柔软无腹膜刺激征，腹部X线摄影显示无梗阻或游离腹腔内气体，CECT仅显示非特异性盆腔游离液体。由于治疗后疼痛改善且未识别到需要急诊手术的情况，患者出院并被指示如疼痛持续或加重立即返回。

患者4小时后因腹痛加重再次返回。重复临床检查仍无定论，未记录新的需要急诊干预的客观异常。镇痛治疗后，肌肉注射50 mg盐酸哌替啶和静脉输注1000 mL 0.9%氯化钠后疼痛改善，她再次出院。然而，疼痛于次日早晨复发，促使第三次急诊就诊。

就诊时，患者血压升高（145/80 mmHg）和心动过速（98次/分）。女性烦躁不安并采取强迫体位。疼痛强度评为9/10，腹部触诊紧张。妇科检查发现符合月经的阴道血性分泌物，无其他异常特征。

超声检查再次显示盆腔游离液体，最大液体积聚深度为3 cm，但未确定明确原因。实验室检查显示白细胞增多（WBC 14.71×10?/L），血清葡萄糖升高至9.40 mmol/L，CRP从第1天的0.58 mg/L升高至第2天的5.75 mg/L。由于反复就诊和进行性腹痛，患者被收治入腹部外科。急诊诊断性腹腔镜发现通过左侧阔韧带缺陷的含有坏死小肠的内疝（图2A）。手术转为正中腹正中切口，切除了约100 cm不可存活的回肠，并恢复了肠管连续性（图2B）。无术中并发症。恢复顺利。术后第8天，WBC降至7.04×10?/L，CRP为15.04 mg/L。患者临床稳定，出院并安排随访。

**图2.** 术中发现：(A) 阔韧带I型缺陷（箭头；*标记子宫）；(B) 坏死小肠（*）。

**讨论**

本病例的主要贡献并不是证明阔韧带疝罕见或诊断困难，因为这些特征已经确立。相反，本病例记录了从非特异性症状和孤立的盆腔游离液体到广泛肠坏死，经过三次急诊就诊的快速进展。它说明了在严重症状复发时依赖暂时性镇痛反应和单次早期非诊断性CECT检查的局限性。约100 cm回肠切除进一步展示了延误识别的潜在后果，尽管类似广泛的切除偶尔在之前也有报道。

回顾性来看，第二次就诊代表了延长观察、重复手术评估或重新考虑初始影像学发现的重要机会。尽管镇痛后暂时改善和缺乏腹膜刺激征降低了表观紧急程度，但在早期非诊断性CECT检查后反复出现严重疼痛本应引起对进展性腹腔内过程的担忧。因此，本病例说明镇痛后症状改善不排除间歇性肠嵌顿或进行性绞窄。

在呈现盆腔疼痛的育龄女性中，诊断推理通常指向妇科病理。根据临床、实验室和影像学发现，鉴别诊断应包括穿孔性急性阑尾炎、弥漫性小肠梗阻伴可能的绞窄和急性妇科急症[6]。后者包括卵巢扭转、卵巢囊肿出血或破裂、盆腔炎伴输卵管卵巢脓肿形成、破裂异位妊娠和子宫内膜异位症的急性并发症[7]。通常，所有这些病理都具有特征性放射学发现，而本病例并非如此。如果影像学检查显示出小肠梗阻征象，可能有助于阔韧带疝（BLH）的术前诊断。然而，CECT仅显示3 cm的游离盆腔液体，超声检查后来也证实。尽管早期报告强调了CT在诊断阔韧带疝方面的局限性[8]，但多层CT和对特征性盆腔解剖关系认识的提高改善了近期报告中术前的识别。

建议性发现包括盆腔内闭合性小肠梗阻、近端肠管扩张、子宫两侧的两个相邻过渡点、子宫与卵巢之间距离增宽、子宫或附件移位，以及伴发的盆腔游离液体[9,10]。然而，在嵌顿早期，这些征象可能不明显或不存在。在本例中，CT报告仅显示盆腔游离液体，未见肠管扩张、闭合环路、可识别的过渡点或子宫或附件的特征性移位。因此，检查可能在这些特征变得明显之前进行。此外，由于阔韧带疝罕见且无明确的肠梗阻征象，最初未怀疑阔韧带缺损。原始CT图像未针对本报告进行重新解读；因此，无法确定细微征象是确实不存在，还是存在但未被识别。因此，主要关注点在于早期不具诊断性的检查与进行性临床恶化之间的后续不一致性。术中诊断阔韧带疝符合一般诊断流程，因为据报道术前检出率仅为36–46.4%[3,11]。在本例中，诊断性腹腔镜显示Cilley I型阔韧带疝，这是文献中报道最常见的解剖变异[2]。通过缺损疝入的小肠已发生坏死，需转为纵行剖腹术。Byrne等人的研究中，从初始腹腔镜方法转为开放手术的比例为38.6%；然而，与初始开放手术相比，转为开放手术后未观察到额外并发症[12]。切除坏死肠段后，肠道连续性可通过初次吻合术（如本例）或造口术恢复[13]。后者在文献中报道更为常见[14]。

重要的是，患者有两次剖宫产史，这是阔韧带孔洞形成的已知危险因素——既往手术本身可能通过微创伤、手术牵拉或盆腔解剖改变而削弱或损害子宫阔韧带的结构完整性[2]。与其他病变类似，阔韧带缺损可以是先天性的或后天获得的。阔韧带发育异常或中肾管或苗勒管残余的囊肿破裂是可能的原发性原因[9]。随着时间的推移，韧带的完整性可能因手术创伤、阴道操作或妊娠而受损[2,9]。多产妇因阔韧带弹性降低而风险增加[15]。子宫内膜异位症可通过肠系膜损伤促进阔韧带缺损[1]，而盆腔炎通过粘连形成和解剖畸形导致阔韧带缺损[16]。此外，已报道减重手术与内疝形成之间存在关联[17]。

本例表明，阔韧带疝的临床和影像学表现可能随时间演变。初始影像学和实验室检查结果不明确，而进行性绞窄随后导致临床恶化和广泛肠坏死。近期报道描述了基于CT的成功术前诊断以及阔韧带疝模拟附件扭转或其他盆腔疾病的病例[8,11,18–20]。这些对比观察支持在症状进展但初始检查不具诊断性时，进行重复临床评估和多学科影像学审查。

临床医生在出现急性腹痛的妇女中应考虑阔韧带缺损的内疝，尤其是既往有盆腔手术史或多产史的妇女，即使缺乏明确的肠梗阻影像学证据。此外，当临床恶化与影像学发现不一致时，应强烈考虑早期手术探查。

持续积累和分析此类报告的病例可能有助于完善诊断算法和影像学标准，以早期识别这种罕见疾病。重要的是，本例的特征——在无其他诊断的情况下出现急性剧烈腹痛并伴恶心和呕吐——应引起对因内疝导致肠梗阻的怀疑。在这种情况下，特别是当影像学发现不明确时，早期诊断性腹腔镜可能有助于及时诊断，从而防止肠缺血和坏死。

在回顾过去5年发表的21篇类似报告的文献后，我们确定了本例与这些病例之间的若干相似之处和差异之处（表1）。

表1 从症状发作到出院的临床时间线。

时间点和临床发现
初始就诊（发作后6小时）：右侧腹痛，VAS 6–8/10；恶心和呕吐；心率72次/分；血压127/87 mmHg；腹部柔软，无腹膜刺激征
检查：超声：盆腔/肠间游离液体；X线：无梗阻或游离气体；CECT：仅盆腔游离液体；葡萄糖7.07 mmol/L
处理/结果：症状性静脉治疗；疼痛改善；出院

第二次就诊（4小时后）：腹痛加重；复查无明确结果
检查：无新的诊断发现记录
处理/结果：哌替啶和静脉0.9%氯化钠；改善后出院

第三次就诊（次日清晨）：疼痛9/10；烦躁；腹部紧张；心率98次/分；血压145/80 mmHg
检查：超声：盆腔游离液体，3 cm积液；白细胞14.71 × 10?/L；CRP从0.58升至5.75 mg/L
处理/结果：收治普外科

疼痛进展且影像学发现不一致
手术：腹腔镜：左侧I型阔韧带缺损伴坏死性回肠
转为中线剖腹术；切除约100 cm回肠；恢复肠道连续性

术后第8天：临床稳定；无并发症恢复
检查：白细胞7.04 × 10?/L；CRP 15.04 mg/L
结果：出院，计划随访

相关危险因素在纳入的病例中报道不一致。在有此信息的情况下，最常描述的因素是既往腹部或盆腔手术——特别是剖宫产——和多产。较少报道的关联包括子宫内膜异位症、盆腔炎以及既往其他盆腔手术或产科创伤。若干病例发生在无盆腔手术或创伤史的妇女中，提示可能存在先天性阔韧带缺损。这些发现与Dowers等人近期的系统综述一致[2]，该综述确定既往腹部手术和多产是与阔韧带疝相关的主要因素。然而，由于原始病例报告未一致报告危险因素史，其相对频率应谨慎解释。

首先值得注意的是，该疾病没有特定的发生年龄；最年轻的患者34岁[20]，最年长的患者88岁[21]。8例病例中影像学检测到盆腔游离液体；其中2例为唯一可见特征，与本例情况相同。相比之下，通常可识别更多病理发现，最常见的是小肠梗阻和肠管扩张。在3种临床情况下识别或怀疑阔韧带疝；在7例中发现子宫位置或附件区域异常；因此，在这些情况下，术前即可确诊。最常见的手术治疗是腹腔镜（9例，另1例需在腹腔镜基础上进行小切口开放手术[22]）；较少（7例）以开放手术为主要干预措施，仅4例采用与本例相同的方法——诊断性腹腔镜转为剖腹术。疝入肠管部分缺血发生在不足一半（8例）的病例中。坏死段长度通常明显较短（范围为10 cm至40 cm），比本例（100 cm）短，如此显著的肠切除仅在1例中需要[23]。切除坏死段后，多数情况下通过端端吻合术恢复肠道完整性（3例）；其他作者报道选择侧侧吻合术（1例）和初次吻合术（1例）。子宫阔韧带缺损在左侧（13例）比右侧（7例）更常见，在1例中韧带两侧均受损。缺损缝合采用各种技术，描述见表2。

表2 21例近期报道的阔韧带疝病例的特征、影像学发现和手术处理。

参考文献 | 年龄（岁） | 影像学发现 | 手术方法 | 肠缺血 | 阔韧带缺损侧 | 肠管和缺损处理
[3] | 39 | 双侧附件区部分显示、游离液体、小肠扩张（超声），左下腹气液平面（CT） | 腹腔镜 | 否 | 左 | 阔韧带缺损 – 3-0可吸收缝线
[6] | 47 | 游离液体（超声） | 转开放手术 | 是 | 左 | 恢复肠管完整性 – 端端吻合
[10] | 35 | 气液平面（X线），游离液体，小肠扩张（CECT） | 腹腔镜 | 否 | 左 | 阔韧带缺损 – 造袋术，附加：输卵管切除
[10] | 42 | 气液平面（X线），小肠扩张，可能阔韧带疝（CECT） | 腹腔镜 | 否 | 左 | 阔韧带缺损 – 缝合（具体不详）
[11] | 46 | 游离液体（CT），小肠扩张，子宫压迫，左侧卵巢静脉扩张和迂曲（CECT） | 腹腔镜 | 否 | 左 | 未提及
[16] | 49 | 子宫后盆腔迂曲管状肿块（CT） | 腹腔镜 | 是 | 左 | 阔韧带缺损 – 连续缝合
[17] | 42 | 小肠梗阻，小肠位于左下腹（CT） | 腹腔镜 | 否 | 左 | 阔韧带缺损 – 钛夹
[24] | 34 | 游离液体（超声、CT） | 开放手术 | 否 | 右 | 未提及
[25] | 71 | 小肠扩张（X线、CT），闭合环入阔韧带，子宫和直肠乙状结肠移位（CT） | 腹腔镜 | 否 | 左 | 阔韧带缺损 – 超声凝固
[18] | 73 | 小肠扩张（X线、CT），闭合环梗阻，游离液体，子宫移位（CT、CECT） | 开放手术 | 否 | 左（及右） | 阔韧带缺损 – 不可吸收缝线
[26] | 75 | 小肠梗阻，小肠扩张（CECT） | 腹腔镜 | 否 | 右 | 阔韧带缺损 – 不可吸收V-Lock? 2.0缝线，浅表腹膜缝合
[19] | 57 | 小肠扩张（X线），可能小肠通过阔韧带内疝（CT） | 开放手术 | 否 | 右 | 阔韧带缺损 – 可吸收缝线
[20] | 30 | 盆腔闭合环小肠梗阻（CT） | 开放手术 | 否 | 右 | 阔韧带缺损 – 连续缝合，附加：逆行输卵管切除
[27] | 62 | 小肠梗阻，游离液体（CT） | 转开放手术 | 是 | 左 | 恢复肠管完整性 – 端端吻合
[28] | 70 | 小肠扩张，小肠壁增厚（CECT） | 转开放手术 | 是 | 左 | 未提及，附加：左侧附件切除
[22] | 57 | 子宫旁小肠扩张（CECT） | 腹腔镜 + 开放手术 | 是 | 左 | 恢复肠管完整性 – 端端吻合
[23] | 42 | 小肠扩张，气液平面（X线），游离液体，回肠壁增厚（CECT） | 开放手术 | 是 | 左 | 恢复肠管完整性 – 侧侧同向吻合，阔韧带缺损 – 连续聚乙醇酸2-0缝线
[21] | 88 | 小肠扩张（X线、CECT），游离液体（CECT） | 开放手术 | 是 | 右 | 恢复肠管完整性 – 粘连松解，阔韧带缺损 – 聚乙醇酸2-0连续缝合
[29] | 48 | 小肠梗阻（X线） | 开放手术 | 是 | 左 | 恢复肠管完整性 – 初次吻合，阔韧带缺损 – 间断缝合
[30] | 52 | 闭合环小肠梗阻，子宫移位（CT） | 转开放手术 | 否/是 | 右 | 阔韧带缺损 – 连续缝合，附加：右侧输卵管切除
[31] | 34 | 小肠扩张，子宫与卵巢距离增宽（CT） | 腹腔镜 | 否 | 右 | 阔韧带缺损 – 2/0 Vicryl?缝线

BL，阔韧带；BLD，阔韧带缺损；C，转开放手术；CECT，增强CT；CT，计算机断层扫描；L，左侧；LS，腹腔镜；n.m.，未提及；OS，开放手术；R，右侧；RBI，恢复肠管完整性；SB，小肠；SBD，小肠扩张；SBO，小肠梗阻；US，超声；UT，子宫。

结论

阔韧带疝是一种罕见但具有临床意义的疾病，若诊断延迟可导致严重并发症。它占妇科急性腹痛病因的不足1%，这导致诊断困难和初始误诊频繁。阔韧带疝已报道在广泛年龄范围内发生，盆腔游离液体常作为相关影像学发现被描述。手术处理最常涉及腹腔镜，但根据术中发现和肠管活性，可能需要开放手术或从诊断性腹腔镜转为剖腹术。本例突出了该疾病的诊断挑战，因为患者在初始CT发现不明确的情况下临床状况恶化，导致手术干预延迟和广泛肠坏死。这突显了影像学的局限性和临床判断的重要性。临床医生在出现急性腹痛的妇女中应保持高度警惕阔韧带疝，特别是在存在既往盆腔手术或多产等危险因素时。当临床恶化与影像学发现不一致时，应考虑早期手术探查以防止肠缺血和相关发病率。

局限性

本叙述性综述存在若干局限性。它并非设计为系统综述；未进行正式的偏倚风险评估；且纳入的病例报告在临床病史和结局报告方面完整性差异较大。因此，数值总结应解释为来自已发表病例的描述性观察，而非发生率、诊断准确性或比较治疗效果估计。

伦理批准

本病例报告的伦理批准于2026年2月20日获得（批准号SR-1276）。

知情同意

已获取患者对本病例报告及任何伴随图像发表的书面知情同意。

资金来源

本研究未获得外部资助。

作者贡献

D.K.和R.G.：概念化、方法学、资源、形式分析、可视化、写作、写作 – 原始草稿。M.S.：写作 – 审查和编辑。

利益冲突披露

作者声明无利益冲突。

研究注册号

不适用，因为这是一份病例报告而非临床试验或首次人体研究。

担保人

Mindaugas ?ilkūnas。

来源和同行评审

非委托；外部同行评审。