用于家属会议的ICU物理环境：与ICU团队成员的多模态定性评估

《Critical Care Medicine》：ICU Physical Environments Used for Family Conferences: A Multimodal Qualitative Evaluation with ICU Team Members

　　

目标：家属与医疗人员之间的沟通是重症患者高质量护理的核心。尽管以往的研究侧重于改善沟通的方式和内容，但关于这种高风险沟通在何处进行以及物理环境如何塑造沟通，了解甚少。我们的目标是描述重症监护病房（ICU）中常用于家属会议的场所，并确定影响沟通的可调节环境特征。

设计：我们对美国一家学术医疗中心四个成人ICU中17个通常用于家属会议的场所进行了多模态定性研究。医疗设计与建筑专家独立评估建筑平面图和照片，以描述空间特征。随后，我们对23名ICU团队成员（护士、社工、个案管理员）进行了半结构化访谈，以了解他们对这些空间的看法和经验。我们采用归纳和演绎相结合的方法进行定性内容分析。

设置：美国一家学术医疗中心四个成人ICU中的17个家属会议场所。

参与者：共23名ICU团队成员。

干预措施：无。

结果：所分析的17个场所包括指定的家属沟通室（n=2）、多功能室（n=6）、访客休息区（n=4）和公共区域（n=5；大堂/走廊）。研究参与者偏好指定空间，因为它们提供隐私、防止干扰并便于情感支持。相反，多功能和公共区域因存在冲突用途而容易受到干扰和打断。我们确定了支持沟通的关键环境特征：靠近患者、灵活的家具布局和非临床氛围。

结论：家属会议在成人ICU内外各种物理环境中进行，从专门设计的房间到电梯大堂不等。ICU团队成员认为物理环境对沟通质量有重要影响，我们确定了改善现有空间的实际机会。

要点

问题：成人ICU中家属会议使用哪些空间，物理环境如何影响家属与医疗人员的沟通？

发现：在这项多模态定性研究中，ICU家属会议发生在各种物理环境中，从指定的家属会议室到电梯大堂等公共空间。研究参与者认为指定房间最有利于沟通，而多功能空间则被视为造成干扰和障碍。

意义：ICU团队成员认为物理环境影响沟通质量，我们的分析突出了改善现有空间的实际机会。

每年全球约有2000万人住入ICU（1），其家属往往经历显著的压力、情感负担和持久的心理影响（2）。在过去十年中，重症专业学会强调了减轻这些负担和更好地支持ICU患者家属的需求（3）。此前针对这一需求的研究侧重于改善临床医生与家属沟通的方式和内容，在改善家属结局方面结果不一（4）。然而，关于这种沟通在何处进行以及ICU物理环境的特征如何塑造它，了解甚少。

在一项关于ICU家属满意度的单中心研究中，近一半的家属参与者报告说ICU内用于沟通的房间不合适（5）。另一项研究表明，访客休息区和患者房间的设计可以增加家属在ICU的在场时间（6），尽管研究者未评估家属与医疗人员的沟通。这些研究补充了越来越多的文献，强调了医疗物理环境的重要性，包括其对重要的患者和家属结局（如压力、睡眠、焦虑和疼痛）的影响（7–14）。基于这项工作，2024年重症医学学会（SCCM）关于以家庭为中心的护理指南建议ICU设置专门的家属支持空间，尽管他们承认支持证据有限，且对什么构成足够的支持空间提供了很少的指导（3）。值得注意的是，SCCM关于成人ICU设计的指南未涉及任何家属专用空间，主要关注患者房间和其他患者护理区域（15, 16）。总体而言，这些先前的工作表明了一个有前景但尚未充分探索的机会，即通过改善家属与医疗人员沟通场所的物理环境来更好地支持ICU家属。

本多模态定性研究的目标是描述成人ICU内外家属会议通常发生的场所，并确定支持和/或阻碍沟通的环境特征。为此，我们整合了详细的建筑评估与经常在这些空间进行家属沟通的ICU团队成员的观点和经验。最终，这项工作旨在为基于证据地理解如何设计ICU物理环境以更好地支持家属做出贡献。

材料与方法

研究设计：我们对一所学术医疗中心内四个成人ICU的住院患者使用的17个家属沟通场所进行了两阶段多模态定性研究。首先，我们收集并分析了这些场所的建筑平面图、照片和观察记录。然后，我们对四个科室的跨专业ICU团队成员（护士、社工和个案管理员，n=23）进行了半结构化访谈，以了解他们对这些空间的看法和经验。本研究遵循定性研究报道标准指南（17）。威斯康星大学麦迪逊分校机构审查委员会于2024年4月30日审查并批准了本研究（研究编号：2024-0400；研究标题："理解ICU物理环境如何影响临床医生-家属沟通"）。本研究中涉及人类参与者的所有程序均按照机构研究委员会的伦理标准和最近修订的《赫尔辛基宣言》进行。所有访谈参与者均提供了口头知情同意。

设置与参与者：本研究在美国一所学术医疗中心的所有成人ICU（混合内科/外科/创伤科；神经科/神经外科；心脏/心胸外科；烧伤科）中进行。四个研究ICU因医疗中心扩建而在不同时间建造，导致不同的平面图和设计。我们通过查询每个科室定期参与家属沟通的临床医生（如护士沟通员、社工、主治医师）来确定相关的沟通空间。我们要求他们确定其科室中通常用于ICU家属会议（也称为"家属会议"）的所有空间，定义为ICU临床医生与家属之间较为正式、结构化的沟通活动，包括关于预后、临终护理和其他重大医疗决策的讨论（18）。如果临床医生在半结构化访谈中确定并讨论了额外的家属会议空间，我们将其添加到样本中。

我们为半结构化访谈招募研究ICU的护士、社工和个案管理员，鉴于他们在家属沟通中的核心作用、家属会议期间的独特视角以及他们与家属的密切关系（19）。我们选择这些职业角色，因为他们经常在家属会议期间在场、观察并提供关键支持。与ICU医生和高级执业提供者不同，这些角色（护士、社工和个案管理员）通常不主导会议的认知需求较高的方面（如评估家属理解、估计预后、领导决策制定）（20–23）。先前的研究表明，从事认知需求较高任务的人对环境刺激的意识降低，因此我们假设那些观察但不主持家属会议的职业角色（即护士、社工和个案管理员）将对环境影响有最全面的视角（24）。此外，ICU医生在沟通风格和技能方面的差异已被充分记录（25），因此护士、社工和个案管理员处于有利位置来观察影响跨医生个人风格和方式的沟通的环境特征。招募材料张贴在研究ICU中，并由科室领导层电子邮件发送给符合条件的ICU团队成员。所有表达兴趣的符合条件的ICU团队成员均受邀参与，积极招募工作持续进行直到在并行分析中达到理论饱和（26）。

数据收集：我们首先收集每个识别场所的建筑平面图、照片和结构化观察记录。观察内容包括房间大小、家具布局、与患者护理区域的接近程度（以米为单位）、照明、声学、隐私、氛围、无障碍通行和可用技术（27）。家具布局利用AutoCAD软件（2024版；Autodesk，加州圣拉斐尔）纳入建筑平面图中。为了便于分析，我们将所有收集的建筑数据汇编成每个场所的详细报告。图1展示了这些空间分析的代表性概述，详细报告部分可在补充数字内容中获取（eFig. 1, https://links.lww.com/CCM/I90）。

图1（多媒体模态）：ICU沟通空间建筑评估示例。显示一个场所的平面图注释和关键环境特征。

由具有医疗设计背景的资深定性研究者（C.O.）进行半结构化访谈。访谈指南（eTable 1, https://links.lww.com/CCM/I90）根据建筑评估制定，旨在引发对物理环境如何影响家属沟通的看法。为了便于访谈，向参与者展示不同沟通空间的收集照片。所有访谈均通过安全的视频会议软件远程进行、录音并逐字转录。

数据分析：具有医疗设计/建筑专业知识的调查员（C.O., D.A.D., W.J.H., O.T.）独立分析每个场所的建筑报告，对设计（大小、家具布局、接近度）、环境质量（照明、声学、氛围）以及其他可能影响沟通的特征提供定性评估。在此初步分析之后，设计/建筑专家与一位重症医生（J.M.K.）共同完善总体主题，并就有利与不利空间特征达成共识（在可能的情况下参考现有标准，包括《美国残疾人法案》（28）和设施指南研究所（29）的标准）。

为分析访谈记录，我们采用归纳和演绎相结合的定性内容分析方法（30）。定性编码由三位编码者（C.O., D.A.D., A.K.S.）进行，他们具有不同的培训和专业背景（医疗设计、伦理学、姑息治疗、生物学）。分析与访谈数据收集同步进行，以评估理论饱和并完善访谈指南。我们根据设计专家分析和对记录的初步阅读开发了初步编码手册，并在分析过程中进行了迭代完善。所有记录至少由两名编码者独立使用NVivo 14软件（QSR International，马萨诸塞州伯灵顿）进行编码。差异在编码者和额外调查员的定期会议中讨论并解决，以就所有编码部分达成共识。

最后，我们进行了更高层次的分析，以将两种数据来源的发现整合为对17个研究沟通场所的综合评估。研究团队开会迭代完善关键特征、定义这些特征的下位子类别，并分配其相对有利程度（eTable 2, https://links.lww.com/CCM/I90）。例如，隐私被确定为关键特征，具有有序的子类别：公共/共享（最不利）、半私密和私密（最有利）。我们使用热图可视化展示17个场所关键特征的差异，按有利特征相对数量对场所进行排名（31）。我们的研究初步发现曾以先前形式呈现（32）。

结果

ICU家属会议场所的特征：我们在四个成人研究ICU内外确定了17个不同的通常用于ICU家属会议的场所。这些场所包括指定的家属沟通室（n=2）、多功能室（n=6）、访客休息区（n=4）和公共区域（n=5）。多功能空间是同时用于员工活动（如记录文档、会议、休息、用餐、教育）和家属-医疗人员沟通的空间；其中一些也用作储物区（如急救车存储）。访客休息区是ICU患者家属在探视患者时坐或聚集的场所，而识别出的公共区域是走廊和电梯大堂。

识别出的场所在大小（6.5–127.2平方米）、容量（6–45人）和与ICU的接近程度（ICU内到距科室入口58.5米）方面存在差异。12个有门的场所符合房间入口无障碍标准（最小81.2厘米间隙 [28]），但其中8个不符合房间内无障碍移动标准（最小91.4厘米通道 [28]）。

ICU团队成员对家属会议场所的看法：我们访谈了23名ICU团队成员，包括护士（n=19，82.6%）和社工/个案管理员（n=4；17.4%）。参与者在研究ICU工作的平均经验为6.0年（范围0.3–20.0），且大部分为女性（n=18；78.3%）。样本以白人为主（n=22；95.7%）。

我们确定了对专门设计和保留用于家属会议目的之指定空间的强烈且全面的偏好。然而，17个研究场所中只有2个被指定为此用途。我们发现研究参与者对指定空间的偏好源于在其他环境中的负面经历。例如，由于多功能空间需求量大，家属通常在会议后立即被要求离开。

研究参与者报告称，这种时间压力削弱了情感支持，因为家属必须在被请出房间之前"相当迅速地处理自己的情绪"（P19）。相比之下，指定空间允许重症监护室团队成员给家属更多时间："如果你在告知坏消息，[家属] 有这个空间来花时间回答问题，按自己的节奏了解情况，你也不用担心其他科室需要使用那个房间并将其占用"（P21）。

研究参与者还描述了家属在重要谈话过程中被多功能房间中无关内容分心，包括医疗设备（如急救车）、科室用品（如节日装饰）以及面向员工的信息宣传单（如关于质量改进举措的宣传；图2H）。研究参与者描述道："径直闯进去，抓起[急救设备]就走。很明显那个空间不是给家属用的"（P17）。用于家属沟通的大多数空间普遍缺乏针对性，这与家属-医护人员沟通在重症监护室护理中的重要性和核心地位相冲突："这里所有的房间都被用于多种用途，不仅仅是家属会议 […]。这些谈话指导着我们所做的一切工作 […] 如果能有一个地方 […] 本该在这里进行这类谈话就好了"（P22）。

将主要供员工活动使用和设计（如休息或临床工作）的空间用于家属沟通，对重症监护室团队成员也有不利之处，因为他们同时需要空间来进行重要的专业活动："这相当不方便 […] 去清理一下，把所有人都请出去，然后这个房间就不能用了长达一小时"（P14）。

研究参与者认为隐私是敏感的家属-医护人员沟通的基本需求，这也反映在医疗建筑的规范标准中（29）。研究参与者将公共场所（图2B）中的家属沟通描述为不适当："当有人去世，或者他们捐献器官，或者发生了可怕的事情 […] 让患者家属在医院一个非常公开的地方度过他们最糟糕的一天，这总是让人难受"（P11）。这还伴随着实际问题："这些人一直在这些门口和电梯里进进出出。这是一个非常繁忙的走廊。噪音很大。很难集中注意力"（P13）。即使是隔音但缺乏视觉隐私的空间（如玻璃墙/门）也被视为存在问题，因为路过的人可以看到正在进行的会议类型。

无论空间的整体预期功能如何，我们确定了支持家属沟通的具体环境特征（表1）。

**表1. 支持沟通的家属沟通空间特征**

**优先特征 | 理由 | 代表性引述**

**位置**
- **靠近危重患者** • 提供情感安慰 • 减少步行距离 • 允许快速返回患者身边护理 "我喜欢它靠近患者的房间，所以如果发生什么事 […] 如果他们情绪激动想回到亲人身边，他们可以"（P16）"…如果我有两个患者，我需要坐下来参加其中一个的家属会议 […] 我不可能跑到医院那半边去"（P11）
- **与噪音和干扰保持足够距离** • 减少视觉和听觉干扰 • 促进隐私 "…把它放在我们单元外面挺好的，因为听不到患者的噪音、警报 […] 那里更安静，远离喧嚣"（P9）

**家具布局**
- **董事会式中央桌** • 支持面对面沟通 • 营造严肃氛围 "能够坐在椅子上很重要，让家属感觉我们都处于同一水平，讨论他们的亲人"（P4）"确实感觉正式 […] 感觉很冷峻 […] 是一个你会走进去听坏消息的房间"（P2）
- **灵活的就座安排** • 适应不同规模的团体 • 固定或线性家具布局造成疏离感 "有足够的配置让不同规模的人员团体都能得到适当安置。"（P12）"这并不是最适合良好对话的，因为沙发在周边 […] 不是很好的圆形布局 […] 感觉很疏离"（P20）

**空间内容**
- **温馨、非临床、舒适的氛围** • 支持情绪应对 • 促进安全感和稳定感 "在墙上挂更多自然、宁静的艺术品 […] 如果你正在进行不舒适的对话，这给某人提供了可看的东西，就像一种减压机制"（P2）"[…] 沙发和椅子，在里面感觉更像是舒适的对话，相比坐在这张会议桌旁"（P8）"[…] 看到外面的世界可以帮助人们稍微稳定一些 […] 比一个没有窗户、灯光刺眼的房间更不冷峻"（P6）

**位置：平衡邻近性与隔离性**

研究参与者既看重靠近危重患者的重要性，也看重与单元运营干扰的物理隔离，两者都有助于有效沟通。邻近性因其情感和操作上的益处而受到重视：它安慰家属，让他们能立即接触到亲人，并使会议过程更加舒适，使他们在会议结束后"不需要在长时间、不舒服的步行之后"返回床旁（P12）。这也有利于行动缓慢或使用辅助设备的家属，以及可能需要快速返回单元处理紧急患者护理的医护人员。

然而，研究参与者也强调了与患者护理区域的物理隔离，这减少了来自"繁忙"和"嘈杂"环境的视觉和听觉干扰："当有人正在和朋友或同事聊天大笑时，我们正在努力进行一场艰难的对话 […] 这对家属来说很难，因为当门另一边有人在笑的时候收到坏消息，感觉更加孤立 […] "（P2）。一个理想的位置能平衡这两个特征："家属会议室应该在单元旁边，这样他们可以感觉靠近亲人，但又不会完全卷入所有的噪音和警报声中"（P19）。

**家具布局：正式会议室与灵活布局**

五个空间设有大型中央会议桌，周围配有椅子。研究参与者将这种布局描述为正式的，类似于董事会会议室，许多人喜欢这种安排，因为它"感觉更像是一场重要会议，是需要认真对待的事情 […] 帮助家属成员感觉稳定 […] 有桌子可以支撑我 […] 让我可以把头埋在桌子上哭泣"（P16）。

然而，几名研究参与者强调这种布局可能为家属造成令人望而生畏的沟通氛围，使家属感到"紧张"，觉得医护人员在"对他们说话"。一名参与者描述中央大桌在"我们和家属之间放了一个障碍"（P3）。大桌也被指出给有感官障碍的家属成员带来挑战，因为距离增加使得他们更难看清、听清或参与对话。

九个空间设有圆形或半圆形的簇状家具，无中央桌（图2E）。这种布局的主要优势是其灵活性能容纳不同规模的团体。其余三个空间采用线性布局（图2F），对有效沟通最不利，因为它限制了眼神交流并导致无效的就座安排。

**空间内容：平衡氛围与科技**

研究参与者强调氛围和室内设计塑造了家属-医护人员沟通的心理基调。理想的沟通氛围是温馨的、非临床的和舒适的，通过简单元素支持，如艺术品、织物和其他舒适的家具材料，以及温暖的自然光。研究参与者倡导确保这些空间为家属配备简单便利设施，如纸巾盒、水和零食，这些被描述为帮助家属在艰难对话中应对和感到舒适。然而，研究参与者也强调了保持"专业"氛围的重要性，避免过暗的灯光或过于非正式的家具，以与对话的严肃性相匹配。这种温馨的氛围与明亮的顶灯、硬质桌椅和临床技术（如工作站和设备）所营造的"临床"氛围形成对比。然而，研究参与者确实倾向于使用通讯技术来纳入远程家属和/或促进远程翻译服务（如免提电话、视频会议站）。

**重症监护室沟通空间的综合评估**

综合建筑评估和重症监护室团队成员访谈，我们根据有利特征对17个研究用重症监护室沟通空间进行了排名（图3）。没有一个空间包含所有有利特征，每个空间都混合了有利和不利的元素。图2提供了研究空间有利和不利特征的摄影示例。

**图3. 17个重症监护室家属-医护人员沟通空间的环境特征对比热力图。** 空间整体排名从最优（空间1）到最不利（空间17）。每个重症监护室用字母（P-S）编码。我们根据在多个环境和设计特征中识别出的有利特征总数来对空间进行排名。对于每个位置，我们通过汇总分配给这些特征的有利性分数来计算累积分数。累积分数越高的空间获得越高的整体排名。颜色强度表示特征有利性，从浅色（最不利）过渡到深蓝色（最有利）。隐私被分类为私密（实心门、不透明表面、无视觉/听觉连接）、半私密（透明表面、与外部有视觉连接）、共享（所有重症监护室家属的公共空间）或公共（所有医院使用者共享）。无障碍性按照《美国残疾人法案》标准定义（28）。家具布局被分类为圆形（环形排列）、董事会式（大型中央会议桌）或线性（沿墙排列）。氛围被分类为临床式（明亮的顶灯、硬质家具）或非临床式（柔和和/或温暖照明、艺术品、柔软/舒适家具）。照明来源被分类为顶部照明（O）、重点照明（A）和自然光（N），单独或组合使用。技术资源在两个主要类别下进行分析：远程沟通（高级 = 视频会议能力；基础 = 免提电话）和临床沟通（高级 = 用于医疗图像或其他视觉的大型屏幕/显示器；基础 = 电脑屏幕/工作站）。有利性排名还考虑了距离重症监护室的远近、餐饮服务和洗手间、房间大小和房间容量（未显示）。

**讨论**

在这项涵盖四个成人重症监护室17个沟通空间的多模态定性研究中，我们发现家属会议在各种不同的物理环境中进行，从有意设计的家属沟通室到电梯大厅。我们的研究结果强调了这些物理环境对家属-医护人员沟通质量和体验的影响。重症监护室团队成员强烈偏好专门设计的、专门为家属沟通预留的房间，但这些房间并不常见。我们还识别并表征了支持和促进家属沟通的具体环境特征。

我们的研究结果对负责监督重症监护室空间的医院和重症监护室领导层有重要意义。鉴于初始资本成本高和空间限制，医疗系统和医院通常避免或延迟涉及大型施工的建筑项目（33–35）。然而，我们识别出了多个较小规模、低成本的机会，这些机会可以切实地、有意义地增强重症监护室中已用于家属沟通的空间。例如，研究参与者描述了有意营造氛围的重要性，这可以通过添加台灯、艺术品和舒适的座椅，以及移除不必要的存储物品来促进。隔音可以减少诸如患者警报和员工笑声等听觉干扰（36）。添加通讯技术（如视频会议功能）可以促进包容性的家属参与。除了设计导向的策略外，我们的研究结果还强调了通过机构层面的政策和程序更好地分配现有空间以支持家属沟通的潜力（例如，优先满足家属使用需求并适应情绪处理时间的多功能房间调度流程）。这些务实的、渐进式的改进是可行的，并与寻求在不花费巨资重建的情况下现代化重症监护室空间的其他努力相一致（37）。

我们的研究结果还可以帮助指导未来重症监护室沟通空间的设计。当前的指南强调了重症监护室中家属支持区的重要性，但对这些空间的最佳物理特征描述有限（3, 15, 16）。现有的循证设计建议范围狭窄（38），未能充分解决家属-医护人员沟通空间的问题。我们的研究提供了关于如何设计这些空间的必要证据，包括最佳位置（靠近重症监护室，但与听觉和视觉隔离）和布局（圆形座椅，家具安排灵活）。

我们还在当前的沟通空间中识别出了高影响力的不足之处（例如，缺乏室内无障碍通行条件），这些问题在未来的空间规划中需要加以解决。通过翻新或新建设计优化的沟通空间是否会对以患者和家庭为中心的ICU结果产生有意义的积极影响，仍需在未来的研究中加以评估。我们的研究结果还对医疗设计者和研究人员具有重要意义，有助于增进对医疗设计中灵活性与多功能性的理解（39）。尽管灵活性通常被视为一种克服空间限制的积极属性（39–43），但我们的研究也揭示了多功能空间在ICU家庭与临床医护沟通中的弊端，包括多用户同时使用带来的时间压力、干扰以及工作流程中断等问题。未来的研究应重点关注如何在空间受限的医疗环境中平衡这些相互竞争的需求。我们的研究存在以下局限性。首先，我们邀请了ICU团队成员分享其视角，因为他们对所研究的各类空间拥有丰富的实践经验，有助于了解环境特征如何在多种患者-家庭场景中影响沟通。然而，我们并未直接纳入家属作为研究对象。未来研究将探讨家属的视角，以拓展和补充本研究中ICU团队成员所提供的见解。其次，我们纳入了护士、社会工作者和个案管理员，因为他们具有观察家庭会议中环境影响的理想视角。然而，他们的视角可能与其他ICU临床医护人员（例如医生）的视角有所不同，后者将在未来研究中进行考察。我们主要聚焦于ICU中较为常见且正式化的沟通形式——"家庭会议"，但ICU中的医护-家属沟通发生在多种场景下，包括每日查房、夜间和紧急情况期间。未来研究应探讨在这些不同的沟通场景中，物理环境的影响是否存在差异。最后，本研究仅在一家学术医疗中心进行。尽管我们评估了17个不同的空间，但这些空间可能无法代表所有ICU的布局或运营模式，部分特征可能未被涵盖。因此，研究结果可能不适用于所有ICU。结论我们发现有ICU家庭会议的发生场所范围广泛，从专门设计的房间到电梯大厅不等，其中许多现有空间在无障碍通行和隐私保护方面存在不足。ICU团队成员的经历展现了物理环境对家属与临床医护沟通的影响，我们识别出了多项切实可行的机会，可改善现有空间以支持沟通。未来研究应收集家属的视角，并验证基于环境的干预措施是否能够改善患者、家属和临床医护的ICU相关结局。致谢我们感谢Stowe L. Teti，DBEc，MA，HEC-C，在本研究框架构思方面的参与。我们同样感谢并致谢Joy X. Moy和Madison Polley在研究过程中提供的宝贵意见。我们进一步感谢所有ICU临床医护人员和科室领导对本研究的支持与参与。