2007-2020年纽约州围产期人类免疫缺陷病毒（HIV）传播评估

《O&G Open》：An Evaluation of Perinatal Human Immunodeficiency Virus Transmissions in New York State, 2007–2020

　　

目的：评估纽约州围产期人类免疫缺陷病毒（HIV）传播的预测因素，以及产妇在分娩前未被抑制的HIV病毒载量情况。

方法：这是一项基于人群的回顾性队列研究，利用纽约州卫生部瓦兹沃斯中心、HIV监测系统以及病历摘要数据，分析2007年至2020年间的围产期HIV传播情况。研究纳入了患有HIV的产妇及其活产婴儿。通过多变量模型估算各预测因素与围产期HIV传播之间的关联，报告调整后的比值比（AOR）及95%置信区间（CI）。计算风险比（RR），以评估分娩前（最近检测结果）未被抑制病毒载量的预测因素。

结果：在纳入分析的5,722对产妇-婴儿中，有44名婴儿（0.77%）被推定或确认为发生了围产期传播。在多变量分析中，分娩前最近一次检测时未被抑制的病毒载量可预测围产期HIV传播（AOR 10.47，95% CI：4.35–27.80）。多变量分析中，未被抑制病毒载量的最强预测因素包括：孕期内有记录的非法药物使用（调整后RR 1.79，95% CI：1.57–2.03）、孕期未使用产前抗逆转录病毒治疗（调整后RR 2.91，95% CI：2.46–3.45），以及开始接受产前护理的时间较晚（孕中期相较于孕早期：调整后RR 1.34，95% CI：1.17–1.54；孕晚期：调整后RR 1.81，95% CI：1.51–2.18）。

结论：本回顾性队列研究中，围产期HIV传播率较低。然而，分娩前未被抑制的病毒载量仍是围产期传播的强预测因素，这为应对罕见但持续存在的围产期HIV传播问题提供了重要参考依据。

在美国，人类免疫缺陷病毒（HIV）的围产期传播在20世纪90年代达到高峰，1991年有超过1,600例传播。1 自那以后，随着HIV药物治疗的进步以及支持孕期和在分娩病房进行HIV检测的政策推行，传播病例已有所下降。2,3 纽约州在2013年及2015–2023年期间，实现了美国疾病控制与预防中心（CDC）消除围产期传播的目标（即每10万例活产中HIV感染少于1例，且HIV暴露婴儿中感染率低于1%）。4,5 尽管围产期传播罕见，但持续评估相关因素对于防止传播病例反弹至关重要。6,7

结构性因素和行为因素与围产期HIV传播之间存在强烈的关联。这些因素包括产前护理不足，以及在孕期或产后（若进行母乳喂养/胸喂）缺乏抗逆转录病毒治疗（ART）的可及性或未能坚持治疗。2002–2006年纽约州一项调查的一项重要发现是，孕期感染的HIV会增加围产期传播的风险。8 此后，电子实验室报告系统得以实施，检测技术和ART疗效均得到改善，纽约州也采纳了美国联邦建议，在高发病率地区于孕晚期重复进行HIV检测，以发现孕期发生的血清转换。3 鉴于这些变化，以及孕期高病毒血症与围产期传播之间存在的强关联，9 本研究的两个目标是：1）评估现代时期纽约州围产期HIV传播的预测因素；2）评估分娩前未被抑制病毒载量的预测因素。

方法
2007年1月1日至2020年12月31日期间，纽约州所有至少有一名活产婴儿的、且产妇患有HIV的分娩事件，均符合纳入本回顾性队列研究的标准。为确保每次分娩事件仅被表示一次，在多胎妊娠分娩中仅保留一名婴儿进行分析；若在暴露婴儿之间出现HIV诊断结果不一致的情况，则保留感染的婴儿。若出现以下情况，相关分娩事件将被排除在分析之外：1）无病历信息可用；2）婴儿HIV感染状况未知（依据HIV监测病例定义）10；或3）产妇在分娩后确诊，且婴儿新生儿筛查项目结果为阴性，表明出生前未接触HIV。

分娩事件通过纽约州卫生部瓦兹沃斯中心新生儿筛查项目确定，并辅以纽约州卫生部瓦兹沃斯中心血源性病毒实验室儿科HIV检测服务以及纽约州其他获准的临床实验室的补充病例搜索——这些实验室将居住于纽约州或在纽约州接受HIV相关诊疗的个人所有HIV相关检测结果报告给纽约州卫生部。11,12 关于HIV暴露分娩事件的数据，作为常规HIV监测和监管工作的一部分进行收集，其中包括由Island Peer Review Organization进行的病历摘要工作。产妇HIV病毒载量检测数据则从纽约州卫生部HIV监测系统中提取。这些活动属于全面的监管监督和常规公共卫生HIV监测的一部分，因此免于机构审查委员会（IRB）审查。

所有在纽约州出生的婴儿，除有书面宗教反对意见的以外，均会在出生后24–36小时内接受新生儿筛查项目的宫内HIV暴露筛查。13 2007至2010年间，对于母亲已完全血清转化的婴儿，采用酶免疫测定法检测HIV-1抗体，并对反应阳性结果进行 Western blot 确认。自2011年1月起，采用Microelisa系统对HIV-1抗体进行定性检测。2015年停止使用Western blot确认。2018年12月起，该项目开始使用微球免疫测定法结合Geenius检测（一种快速免疫层析检测，用于检测HIV-1和HIV-2抗体）进行确认。

1995年至2008年10月，纽约州卫生部瓦兹沃斯中心血源性病毒实验室儿科HIV检测服务使用实验室自建的HIV-1 DNA聚合酶链反应（PCR）对婴儿进行诊断检测。14 2008年11月，该实验室转为使用HIV-1定性RNA检测，并于2010年为HIV-2暴露婴儿增加了HIV-2定性RNA检测。综合纽约州卫生部瓦兹沃斯中心血源性病毒实验室儿科HIV检测服务以及纽约州获准临床实验室报告的HIV核酸（RNA或DNA）定性检测结果，用于确定暴露婴儿的HIV感染状况。

围产期HIV传播以及分娩前（但临近分娩）未被抑制的病毒载量是本研究的关注结局。确诊的围产期HIV传播定义为：婴儿先有阳性定性核酸检测，随后在另一日采集的样本中获得第二次阳性定性核酸检测。推定的围产期传播定义为：婴儿仅有一次记录的阳性定性核酸检测，且后续未出现阴性定性核酸检测。若婴儿在出生后4周或4周以上时至少有两次阴性HIV定性核酸检测，且其中至少一次在4个月或4个月以上时进行，则确认为未感染HIV。若婴儿在出生后4周或4周以上时至少有一次阴性定性核酸检测，且无记录的阳性核酸检测，则推定其未感染。10 在本分析中，将推定婴儿HV感染与确诊婴儿HIV感染合并处理。产妇未被抑制病毒载量定义为：孕期最接近分娩且早于分娩的检测结果显示HIV病毒载量达到或超过200拷贝/mL。

研究变量包括人口统计学、行为和临床因素。人口统计学因素包括：分娩年份、居住地区、产妇种族与族裔（依据国家HIV监测系统定义）15，以及产妇分娩时的年龄。行为因素包括：婴儿是否接受母乳喂养或胸喂，以及产妇孕期有记录的非法药物使用。非法药物使用包括镇静剂、致幻剂、阿片类药物和兴奋剂。临床因素包括：产妇HIV诊断时间、孕期性传播感染诊断、分娩方式、胎膜破裂时长、出生体重、ART（产前、分娩期间及新生儿）、开始产前护理的孕季度，以及分娩前未被抑制的病毒载量。

所有研究协变量均依据现有文献事先选定，并采用充分的组分因方法以进一步减少协变量之间的冗余。16 未对多重比较进行调整。在双变量分析中计算各协变量与围产期HIV传播之间的粗略比值比（OR）及95% CI。在双变量分析中具有统计学显著性（α水平0.05）的协变量纳入多变量逻辑回归模型，以计算调整后OR（AOR）及95% CI。所有围产期传播的OR均使用精确方法计算。由于婴儿母乳喂养/胸喂仅在两名婴儿中有记录，导致AOR无法估计，故将其排除在多变量分析之外。另有三名在分娩时或孩子出生后才确诊的产妇被排除在多变量分析之外，因她们同样导致AOR无法估计。由于ART对病毒抑制有直接影响，故将其排除；相反，模型中纳入了病毒抑制，因为它是连接ART使用与围产期传播的关键因素。

为评估基于实验室的纳入/排除标准，我们进行了敏感性分析，纳入了此前因病历审查不完整或婴儿诊断状态未知而被排除的477例分娩事件。在这两种假设下，为这些分娩事件分配围产期传播概率：1）与已纳入婴儿观察到的"传播率"（0.77%）相等；2）采用更为保守的"率"（1.54%），即观察到的两倍。在另一项单独分析中，在排除此前纳入的推定阴性婴儿（n=1,233）之后，重新计算精确OR和CI。

分娩前未被抑制病毒载量的预测因素，在双变量分析中使用粗略风险比（RR）及95% CI进行评估。在分娩时或孩子出生后才确诊的产妇被排除在多变量分析之外。采用多重插补法（通过SAS Proc MI实现），以处理纳入未被抑制病毒载量多变量模型的研究协变量中的缺失数据。对每个变量进行19次回归插补循环，插补依据文献进行，文献建议插补次数应等于或大于缺失信息比例最高的变量。17 采用带稳健方差的多变量Poisson回归模型计算带95% CI的调整后RR，仅纳入在双变量分析中具有统计学显著性（α水平0.05）的协变量。

所有分析均使用SAS 9.4完成。

结果
2007至2020年间，纽约州共有3,294,473例活产，18 其中6,342名婴儿出生于患有HIV的孕妇（HIV暴露出生率0.19%）。共有5,722例HIV暴露分娩事件被保留用于分析（见图1）。患有HIV的产妇主要为非西班牙裔黑人或非裔美国人（60.9%），分娩时年龄为20–39岁（20–29岁占41.1%，30–39岁占49.0%），在孕前即已确诊HIV（85.8%），且在最接近分娩且早于分娩的检测中病毒载量被抑制（78.5%；中位数15天，四分位间距5–28天）（表1）；89%的产妇在分娩前60天内进行过检测（74.5%在0–30天内，n=4,263；14.8%在31–60天内，n=851），2.5%（n=144）的产妇最后一次检测距离分娩90天或更久。

Swain. 纽约州围产期HIV，2007–2020年。

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图1. HIV暴露分娩事件的纳入与排除标准。*多胎妊娠中仅保留一名婴儿。

表1. 2007–2020年纽约州HIV暴露分娩事件与围产期HIV传播的双变量分析

特征 | HIV暴露分娩事件，n（列%） | 围产期HIV传播，n（行%） | 粗OR值（95% CI）
---|---|---|---
总计 | 5,722（100） | 44（0.77） |
分娩年份\* | | | 0.86（0.79–0.94）
2007 | 552（9.7） | 7（1.3） |
2008 | 475（8.3） | 6（1.3） |
2009 | 503（8.8） | 9（1.8） |
2010 | 461（8.1） | 3（0.7） |
2011 | 463（8.1） | 6（1.3） |
2012 | 395（6.9） | 2（0.5） |
2013 | 425（7.4） | 2（0.5） |
2014 | 386（6.8） | 3（0.8） |
2015 | 369（6.5） | — |
2016 | 390（6.8） | 2（0.5） |
2017 | 369（6.5） | 1（0.3） |
2018 | 308（5.4） | — |
2019 | 327（5.7） | 2（0.6） |
2020 | 299（5.2） | 1（0.3） |
居住地 | | |
纽约市 | 4,395（76.8） | 37（0.8） | 1.56（0.69–4.17）
纽约州? | 1,296（22.7） | 7（0.5） | 参照
州外 | 28（0.5） | |
缺失 | 3（0.1） | |
种族和族裔 | | |
黑人或非裔美国人 | 3,487（60.9） | 20（0.6） | 0.63（0.21–2.56）
西班牙裔或拉丁裔 | 1,562（27.3） | 20（1.3） | 1.42（0.47–5.76）
其他?或多种族，非西班牙裔 | 225（3.9） | — |
白人 | 443（7.7） | 4（0.9） | 参照
缺失 | 5（0.1） | |
分娩时年龄（岁） | | |
20岁以下 | 235（4.1） | 3（1.3） | 1.31（0.25–4.39）
20–29岁 | 2,354（41.1） | 23（1.0） | 参照
30–39岁 | 2,801（49.0） | 17（0.6） | 0.62（0.31–1.21）
40岁及以上 | 327（5.7） | 1（0.3） | 0.31（0.01–1.93）
缺失 | 5（0.1） | |
HIV确诊时间 | | |
怀孕前 | 4,907（85.8） | 29（0.6） | 参照
怀孕期间 | 748（13.1） | 12（1.6） | 2.74（1.27–5.57）
分娩时或孩子出生后 | 61（1.1） | 3（4.9） | 8.69（1.65–29.27）
缺失 | 6（0.1） | |
怀孕期间非法物质使用 | | |
无记录使用 | 4,857（84.9） | 25（0.5） | 参照
有记录使用 | 809（14.1） | 18（2.2） | 4.40（2.25–8.43）
缺失 | 56（1.0） | 1（1.8） |
怀孕期间性传播感染（STI）诊断 | | |
无记录诊断 | 3,706（64.8） | 28（0.8） | 参照
有记录诊断 | 2,016（35.2） | 16（0.8） | 1.05（0.53–2.02）
分娩方式 | | |
剖宫产 | 3,085（53.9） | 27（0.9） | 参照
阴道分娩 | 2,607（45.6） | 17（0.7） | 0.74（0.38–1.42）
缺失 | 30（0.5） | |
破膜时长 | | |
2小时以下 | 1,251（21.9） | 10（0.8） | 参照
2–4小时 | 420（7.3） | 2（0.5） | 0.59（0.06–2.8）
4小时以上 | 1,263（22.1） | 8（0.6） | 0.79（0.27–2.24）
剖宫产 | 2,337（40.8） | 19（0.8） | 1.02（0.45–2.46）
缺失 | 451（7.9） | 5（1.1） |
新生儿出生体重 | | |
2,500 g及以上 | 4,748（83） | 34（0.7） | 参照
2,500 g以下 | 958（16.7） | 10（1.0） | 1.46（0.64–3.04）
缺失 | 16（0.3） | |
抗病毒治疗 | | |
产前
是 | 5,427（94.8） | 26（0.5） | 参照
否 | 222（3.9） | 14（6.3） | 13.96（6.64–28.21）
缺失 | 73（1.3） | 4（5.5） |
产时和分娩期
是 | 4,713（82.4） | 33（0.7） | 参照
否 | 955（16.7） | 11（1.2） | 1.65（0.75–3.37）
缺失 | 54（0.9） | |
新生儿
是 | 5,669（99.1） | 41（0.7） | 参照
否 | 35（0.6） | 3（8.6） | 12.85（2.42–43.69）
缺失 | 18（0.3） | 0 |
婴儿母乳喂养/胸部喂养
否 | 5,682（99.3） | 42（0.7） | 参照
是 | 30（0.5） | 2（6.7） | 9.58（1.07–40.13）
缺失 | 10（0.2） | |
产前检查开始的孕周
第1孕周 | 2,434（42.5） | 13（0.5） | 参照
第2孕周 | 1,765（30.9） | 15（0.8） | 1.60（0.71–3.66）
第3孕周 | 432（7.6） | 3（0.7） | 1.30（0.24–4.77）
缺失 | 1,091（19.1） | 13（1.2） |
最接近分娩时检测的病毒载量抑制情况
中位数15天，IQR 5–28天
已抑制 | 4,493（78.5） | 8（0.2） | 参照
未抑制 | 961（16.8） | 23（2.4） | 13.74（5.91–35.63）
缺失 | 268（4.7） | 13（4.9） |

OR，比值比；HIV，人类免疫缺陷病毒；STI，性传播感染；IQR，四分位间距。加粗条目表示具有统计学显著性的值。\*作为连续（等级）预测变量进行评估。?纽约州，不含纽约市。?美洲印第安人或阿拉斯加原住民、亚裔、夏威夷原住民或其他太平洋岛民，或在病历中归类为"其他种族"。

44名婴儿（0.77%）中记录了围产期HIV传播；其中41例经至少两次核酸阳性检测确认为阳性，3例经一次核酸阳性检测推定为阳性。在1,233名婴儿中推定不存在围产期HIV传播，在4,445名婴儿中经确认不存在传播（未列出）。

在双变量分析中，分娩年份（OR 0.86，95% CI，0.79–0.94）、分娩父母在怀孕期间确诊HIV（OR 2.74，95% CI，1.27–5.57）或在分娩时/后确诊（OR 8.69，95% CI，1.65–29.27）、怀孕期间有记录的非法物质使用（OR 4.40，95% CI，2.25–8.43）、产前未使用ART（OR 13.96，95% CI，6.64–28.21）、新生儿期未使用ART（OR 12.85，95% CI，2.42–43.69）、婴儿母乳喂养/胸部喂养（OR 9.58，95% CI，1.07–40.13）以及最接近分娩时检测的病毒载量未抑制（OR 13.74，95% CI，5.91–35.63）是围产期HIV传播的预测因素（表1）。需要注意的是，在8例病毒载量已抑制但仍发生传播的个体中，有7例在怀孕期间有记录的病毒载量超过5,000拷贝/mL。在多变量分析中，接近分娩时病毒载量未抑制在调整分娩年份、分娩父母HIV确诊时间和怀孕期间非法物质使用后，仍然是传播的显著预测因素（AOR 10.47，95% CI，4.35–27.80）（表2）。

表2. 2007–2020年纽约州预测围产期HIV传播的多变量回归模型（n=5,411）

特征 | 校正OR值（95% CI）
---|---
分娩年份\* | 0.92（0.82–1.01）
分娩父母HIV确诊时间
怀孕前 | 参照
怀孕期间 | 2.00（0.76–4.73）
怀孕期间非法物质使用
无记录使用 | 参照
有记录使用 | 2.18（0.92–4.67）
最接近分娩时检测的病毒载量抑制情况
已抑制 | 参照
未抑制 | 10.47（4.35–27.80）

OR，比值比；HIV，人类免疫缺陷病毒。加粗条目表示具有统计学显著性的值。\*作为连续（等级）预测变量进行评估。

将先前排除的记录（n=477）按等传播率或双倍传播率的假设纳入，估计分别有4名和8名额外感染的婴儿。然而，对2007年至2025年5月纽约州卫生部门HIV监测系统数据的审查并未发现任何在纽约州围产期暴露出生的人员中有额外诊断。将原始分析仅限于确认阴性并未实质性改变研究结果（附录1和2，在线可见，地址为https://links.lww.com/AOG/F27）。

在双变量分析中，最接近分娩时检测病毒载量未抑制的最强预测因素为产前未使用ART、分娩父母在分娩时或分娩后确诊HIV、产前检查从第3孕周开始，以及怀孕期间有记录的非法物质使用（表3）。在多变量分析中，分娩年份（校正RR 0.93，95% CI，0.92–0.95）、分娩父母年龄较大（30–39岁：校正RR 0.67，95% CI，0.59–0.76；40岁及以上：校正RR 0.75，95% CI，0.58–0.97）、怀孕期间非法物质使用（校正RR 1.79，95% CI，1.57–2.03）、怀孕期间未使用产前ART（校正RR 2.91，95% CI，2.46–3.45）以及产前检查开始孕周较晚（第2孕周：校正RR 1.34，95% CI，1.17–1.54；第3孕周：校正RR 1.81，95% CI，1.51–2.18）与最接近分娩时检测病毒载量未抑制仍然相关（表4）。

表3. 2007–2020年纽约州HIV暴露分娩事件与最接近分娩时检测病毒载量未抑制的双变量分析

特征 | HIV暴露分娩事件，n（列%） | 最接近分娩时检测病毒载量未抑制，n（行%） | 粗RR值（95% CI）
---|---|---|---
总计 | 5,722（100） | 961（16.8） |
分娩年份\* | | | 0.92（0.91–0.94）
2007 | 552（9.7） | 140（25.4） |
2008 | 475（8.3） | 112（23.6） |
2009 | 503（8.8） | 106（21.1） |
2010 | 461（8.1） | 90（19.5） |
2011 | 463（8.1） | 83（17.9） |
2012 | 395（6.9） | 67（17.0） |
2013 | 425（7.4） | 69（16.2） |
2014 | 386（6.8） | 49（12.7） |
2015 | 369（6.5） | 61（16.5） |
2016 | 390（6.8） | 42（10.8） |
2017 | 369（6.5） | 49（13.3） |
2018 | 308（5.4） | 27（8.8） |
2019 | 327（5.7） | 40（12.2） |
2020 | 299（5.2） | 26（8.7） |
居住地 | | |
纽约市 | 4,395（76.8） | 773（17.6） | 1.22（1.06–1.42）
纽约州? | 1,296（22.7） | 185（14.3） | 参照
州外 | 28（0.5） | 3（10.7） | 0.91（0.31–2.62）
缺失 | 3（0.1） | |
种族和族裔 | | |
黑人或非裔美国人 | 3,487（60.9） | 605（17.4） | 1.30（1.02–1.67）
西班牙裔或拉丁裔 | 1,562（27.3） | 267（17.1） | 1.29（0.99–1.68）
其他?或多种族，非西班牙裔 | 225（3.9） | 31（13.8） | 1.04（0.69–1.55）
白人 | 443（7.7） | 58（13.1） | 参照
缺失 | 5（0.1） | |
分娩时年龄（岁） | | |
20岁以下 | 235（4.1） | 64（27.2） | 1.34（1.07–1.67）
20–29岁 | 2,354（41.1） | 471（20.0） | 参照
30–39岁 | 2,801（49） | 377（13.5） | 0.66（0.59–0.75）
40岁及以上 | 327（5.7） | 49（15.0） | 0.74（0.56–0.97）
缺失 | 5（0.1） | |
HIV确诊时间 | | |
怀孕前 | 4,907（85.8） | 796（16.2） | 参照
怀孕期间 | 748（13.1） | 157（21.0） | 1.32（1.13–1.53）
分娩时或孩子出生后 | 61（1.1） | 8（13.1） | 3.66（2.37–5.65）
缺失 | 6（0.1） | |
怀孕期间非法物质使用 | | |
无记录使用 | 4,857（84.9） | 711（14.6） | 参照
有记录使用 | 809（14.1） | 244（30.2） | 2.12（1.87–2.39）
缺失 | 56（1.0） | 6（10.7） |
怀孕期间性传播感染（STI）诊断 | | |
无记录诊断 | 3,706（64.8） | 598（16.1） | 参照
有记录诊断 | 2,016（35.2） | 363（18.0） | 1.08（0.96–1.22）
抗病毒治疗 | | |
产前
是 | 5,427（94.8） | 860（15.8） | 参照
否 | 222（3.9） | 90（40.5） | 4.68（4.15–5.27）
缺失 | 73（1.3） | 11（15.1） |
产前检查开始的孕周
第1孕周 | 2,434（42.5） | 294（12.1） | 参照
第2孕周 | 1,765（30.9） | 331（18.8） | 1.57（1.36–1.81）
第3孕周 | 432（7.6） | 122（28.2） | 2.37（1.98–2.85）
缺失 | 1,091（19.1） | 214（19.6） |

RR，风险比；HIV，人类免疫缺陷病毒；STI，性传播感染。加粗条目表示具有统计学显著性的值。\*作为连续（等级）预测变量进行评估。?纽约州，不含纽约市。?美洲印第安人或阿拉斯加原住民、亚裔、夏威夷原住民或其他太平洋岛民，或在病历中归类为"其他种族"。

表4. 预测纽约州最接近分娩时检测病毒载量未抑制的多变量回归模型（插补样本，n=5,441，插补次数=19），2007–2020年

特征 | 校正RR值（95% CI）
---|---
分娩年份\* | 0.93（0.92–0.95）
地区
纽约市 | 1.15（0.99–1.33）
纽约州? | 参照
州外 | 1.17（0.44–3.13）
种族和族裔
非西班牙裔黑人或非裔美国人 | 1.29（1.02–1.66）
西班牙裔或拉丁裔 | 1.25（0.99–1.61）
其他?或多种族，非西班牙裔 | 1.17（0.79–1.72）
非西班牙裔白人 | 参照
分娩父母分娩时年龄（岁）
20岁以下 | 1.17（0.94–1.45）
20–29岁 | 参照
30–39岁 | 0.67（0.59–0.76）
40岁及以上 | 0.75（0.58–0.97）
分娩父母HIV确诊时间
怀孕前 | 参照
怀孕期间 | 1.06（0.91–1.24）
怀孕期间非法物质使用
无记录使用 | 参照
有记录使用 | 1.79（1.57–2.03）
抗病毒药物
产前
是 | 参照
否 | 2.91（2.46–3.45）
产前检查开始的孕周
第1孕周 | 参照
第2孕周 | 1.34（1.17–1.54）
第3孕周 | 1.81（1.51–2.18）

RR，风险比；HIV，人类免疫缺陷病毒。加粗条目表示具有统计学显著性的值。\*作为连续（等级）预测变量进行评估。?纽约州，不含纽约市。?美洲印第安人或阿拉斯加原住民、亚裔、夏威夷原住民或其他太平洋岛民，或在病历中归类为"其他种族"。

讨论

在这项回顾性队列研究中，纽约州HIV暴露婴儿中的围产期HIV传播发生率很低（0.77%；n=44）。在多变量分析中，接近分娩时病毒载量未抑制与围产期HIV传播相关。我们观察到17%的分娩父母（n=961）在最接近分娩前的检测中病毒载量未抑制，这一群体约占围产期HIV传播的一半（52.3%）。接近分娩时病毒载量未抑制的预测因素包括分娩年份、分娩父母年龄较大、怀孕期间非法物质使用、怀孕期间未使用ART以及产前检查开始时间较晚。

产前检查开始较晚可能通过阻碍ART的及时启动和依从性支持或无法获得其他支持性服务，从而降低分娩父母病毒抑制的可能性19,20。本研究未直接探讨这些机制，需要进一步研究。

本研究中病毒载量未抑制的预测因素，即产前非法物质使用（占传播的40.9%）和产前检查不充分（占传播的28.2%），与纽约州之前评估中观察到的围产期传播预测因素相符，该评估报告称怀孕期间感染HIV（即高病毒载量：AOR 15.19，95% CI，3.98–56.30）时传播增加，产前非法物质使用（AOR 2.66，95% CI，1.33–5.27）以及产前检查不充分（0–2次就诊：AOR 2.37，95% CI，1.11–4.91）8。

尽管分娩父母HIV病毒载量是怀孕期间、分娩和母乳喂养/胸部喂养期间传播风险的关键决定因素，但即使在高病毒血症的情况下，传播也并非不可避免9。大多数妊娠不会导致传播，因为分娩方式、新生儿ART等多个临床和生物学因素影响风险。然而，在围产期传播（尽管罕见）中，高病毒血症、物质使用以及晚/有限的产前检查仍然存在，这凸显了孕前和孕间期咨询和护理的重要性。研究结果表明，这些可能是HIV感染者或高危人群分娩父母未被满足的需求。这些时期对于识别和治疗慢性疾病、促使伴侣进行HIV检测、支持生育生活规划（包括早期和持续稳定的产前检查）以及解决未被满足的健康相关社会需求至关重要21,22。

在有记录的母乳喂养/胸部喂养的个体中发生了2例传播。婴儿喂养选择和实践受到人际、社区、组织和环境因素的强烈影响，包括社会经济地位、医疗保健专业人员的互动以及文化和性别规范23。鉴于2023年美国围产期指南更新，支持在美国的持续病毒载量抑制且接受ART的HIV感染者进行母乳喂养/胸部喂养24，母乳喂养/胸部喂养的决定尤为相关。如果不解决与婴儿喂养相关的交叉障碍，策略可能导致传播率增加25。

在敏感性分析中将先前排除的记录纳入表明，可能遗漏了4名和潜在8名额外感染的婴儿，表明对极端假设存在一定易感性。然而，在纽约州围产期暴露出生的人员中并未发现额外诊断，这表明与观察到的传播模式的严重偏差不太可能出现。

我们指出以下局限性。在研究期间围产期传播很少见。较小的样本量限制了统计效能，并导致较宽的置信区间，表明某些点估计值不精确，应谨慎解读。我们使用最接近但早于分娩时的检测病毒载量来定义分娩父母病毒载量未抑制。然而，这单一病毒载量测量可能无法反映真正的传播风险，因为它不能完全捕捉怀孕期间病毒血症的持续时间或严重程度。此外，由于婴儿和分娩父母HIV检测方法的变化，我们的分析可能无法完全捕捉残余混杂。然而，实验室检测灵敏度和筛查实践的改进将降低而非增加遗漏HIV暴露或传播识别的可能性26。尽管存在这些局限性，研究结果在方向和量级上与既往文献一致8。

总之，围产期HIV传播率很低，但接近分娩时病毒载量未抑制仍然是传播的持续性危险因素。为了维持围产期HIV传播的低水平，我们必须应对综合征（syndemics）、孕前和孕间期护理、健康相关社会需求以及社会、结构和行为因素。产前护理和生殖健康服务交付模式应贯穿整个生命历程，并关注个体需求、文化期望和健康的社会决定因素（如就业、交通、照护责任）22。