眼睑缘恶性溃疡的早期识别

《Operative Neurosurgery》：Early Identification of Ecthyma Gangrenosum on the Eyelid Margin

　　

坏疽性脓疮病（Ecthyma gangrenosum）是铜绿假单胞菌菌血症少见的皮肤表现，在眼周区域更为罕见。目前仅有少数既往病例报告讨论了眼睑上的病变，通常描述的病例坏死进展迅速，需要积极的清创处理。本系列描述了2例中性粒细胞减少患者在眼睑缘发生的铜绿假单胞菌阳性坏疽性脓疮病病例，二者均在病变出现后24小时内被发现。两例均通过医学科普化处理，快速纠正中性粒细胞减少并给予全身抗铜绿假单胞菌抗生素，最终未行手术清创即获得成功治疗。

坏疽性脓疮病（EG）是一种罕见的菌血症皮肤表现，通常由铜绿假单胞菌引起，多见于免疫功能低下及中性粒细胞减少患者。1 EG可发生于身体任何部位，但很少出现在眼周区域。典型病变表现为坏死性溃疡，周围环绕红斑边界，可迅速进展为受累组织的缺血性坏死。2 关于眼睑EG的病例报告极少，且其中许多都描述了一种侵袭性处理方案，需要药物治疗和手术清创并重（见表）。3–11

表. 文献中既往报告的9例眼周坏疽性脓疮病病例概览
病例（作者/年份）年龄/性别 免疫状态 溃疡出现至就诊间隔 血培养 组织/病变培养 药物治疗 中性粒细胞减少处理 手术/清创 结局
Lattman等，19983 62岁女性 中性粒细胞减少，糖尿病 3周 阴性 铜绿假单胞菌(+) 静脉抗生素、局部抗生素 G-CSF 是，局限性局部清创 自发肉芽形成，并发泪溢
Kim等，2013? 48岁女性 免疫抑制（白血病）；中性粒细胞减少 NR NR 铜绿假单胞菌(+) 静脉抗生素 G-CSF 是，清创后延迟重建 愈合良好
Dickenson和Yates，2002? 70岁男性 中性粒细胞减少 5天 铜绿假单胞菌(+) 铜绿假单胞菌(+) 静脉抗生素 无，报告中性粒细胞计数（NC）4天内恢复正常 是，局部清创 愈合良好
Lin等，2017? 10月龄男性 全血细胞减少 5天 铜绿假单胞菌(+) 铜绿假单胞菌(+) 静脉抗生素、血小板及红细胞输注 IVIG、G-CSF 是，清创并眼睑缝合 并发角膜溃疡，其余愈合良好
Ghoshesh和Kathuria，2006? 78岁男性 糖尿病、慢性肾功能不全 NR 铜绿假单胞菌(+) 铜绿假单胞菌(+)、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌 静脉抗生素、抗生素软膏、伤口护理、高压氧 NR；未报告患者是否中性粒细胞减少 否 愈合，伴有轻度瘢痕性眼睑改变和泪小管坏死
Homer等，2021? 87岁男性 免疫抑制（浆细胞样树突状细胞病态增生） NR 铜绿假单胞菌(+) 铜绿假单胞菌(+) 静脉抗生素 NR；未报告患者是否中性粒细胞减少 是，局部清创和焦痂切开 自发肉芽形成
Yohannan和Feldman，2019? 58岁男性 免疫抑制（多发性骨髓瘤）；中性粒细胞减少 2天 铜绿假单胞菌(+) NR 静脉抗生素 NR NR 死亡
Hughes等，20071? 20月龄女性 免疫抑制（急性淋巴细胞白血病）；中性粒细胞减少 0天 阴性 铜绿假单胞菌(+) 静脉抗生素、局部抗生素、静脉类固醇 NR 否 愈合良好，残留切迹
Surukrattanaskul等，202311 1月龄女性 先天性中性粒细胞减少 2天 铜绿假单胞菌(+) 铜绿假单胞菌(+) 静脉抗生素（2天内缺乏抗铜绿假单胞菌覆盖）、局部抗生素 NR 是，清创和焦痂切开 恢复良好，无需重建

G-CSF，粒细胞集落刺激因子；IV，静脉内；F，女性；M，男性；mo，月龄；NC，中性粒细胞计数；NR，未报告；plt，血小板；RBC，红细胞；wnl，正常范围内；yo，岁。

能够早期识别眼睑EG、及时启动广谱抗铜绿假单胞菌药物并纠正潜在的中性粒细胞减少，对于防止病情进展为需要手术干预的更大范围坏死至关重要。本病例系列描述了两例发生在免疫功能低下患者眼睑缘的EG，二者均得到早期识别，并通过内科治疗管理，未行手术干预。本报告按照《健康信息流通与责任法案》规定的伦理标准完成，且遵守1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订或等效伦理原则。

病例介绍

案例1：一名59岁女性，有酒精性肝硬化病史并已行肝移植，因中性粒细胞减少伴发热及左侧眶前蜂窝织炎疑诊急诊就诊。检查发现其左下眼睑中央边缘有一溃疡性病变（图1A）。她自述1天前开始左眼发红疼痛，就诊当天早晨发现病变形成。所有其他眼部生命体征，包括视力、眼内压、瞳孔检查及眼外肌运动，均在正常范围内。实验室结果示白细胞计数2.4，绝对中性粒细胞计数（ANC）0.25，符合中性粒细胞减少。急诊采集了病变培养，2天后结果回报为铜绿假单胞菌阳性。入院后立即给予具有抗铜绿假单胞菌覆盖的全身及局部抗生素（静脉用头孢吡肟、莫西沙星滴眼液、环丙沙星软膏），持续5天后改为口服抗生素。复诊时约为初诊后3周，病变已完全上皮化（图1B）。医师提供眼睑边缘残留切迹的手术修复方案，但患者选择暂不进行干预。

图1. 一名59岁女性，左下眼睑中央边缘有溃疡性病变（A）。初诊3周后，病变完全上皮化，眼睑边缘留切迹（B）。

案例2：一名29岁男性，有右侧股骨近端高级别骨肉瘤病史，已行切除术及髋关节置换，因中性粒细胞减少伴发热及脓毒症入院。发现其右上眼睑肿胀，入院第1天眼科会诊。检查发现右上眼睑边缘有一触痛性溃疡性病变（图2A）。他自述眼睑症状始于1天前。所有其他眼部生命体征均在正常范围内。实验室结果示白细胞计数1.0，血红蛋白6.4，血小板40，ANC 0.16，符合全血细胞减少及中性粒细胞减少。采集眼睑病变培养，2天后培养出铜绿假单胞菌。入院后主管团队给予静脉头孢吡肟、万古霉素及甲硝唑，共4天，之后转为口服。眼科会诊当天还给予局部红霉素软膏治疗。其症状在初诊后约2周消退，并在就诊后3个月拍摄照片（图2B）。

图2. 一名29岁男性，右上眼睑边缘有一触痛性溃疡病变（A）。入院后3个月拍摄的照片显示眼睑病变完全消退（B）。

在两个病例中，眼睑病变均未累及超过眼睑缘的四分之一。溃疡性病变中央为紫黑色浸润，紧邻周围为苍白、晦暗的坏死组织，外侧则为水肿、红斑的 Eyelid 缘。病变无分泌物或出血。溃疡均在初发后24小时内被发现，且在开始内科治疗后未再增大或加深。

讨论

眼睑EG是菌血症皮肤表现的一种罕见形式，最常见于铜绿假单胞菌菌血症背景。可单侧或双侧出现。成人眼睑EG的报道仅见于中性粒细胞减少背景，3 与本文一致。病变通常联合静脉及局部抗生素、伤口清创并恢复中性粒细胞计数来管理。1,3,12 何时进行手术清创的决策尚无统一标准，但临床决策需综合考虑抗生素治疗下进展速度、坏死组织深度及感染源控制需求。1 我们的病例显示，该病的早期诊断可采用更为保守的静脉抗生素治疗，而无需手术清创。

EG病变患者的预后可能极差，伴有脓毒症的患者死亡率高达77%。1 预后与皮肤病变数目、抗生素治疗启动时间以及中性粒细胞计数直接相关。6,13 诊断时是否存在中性粒细胞减少是最重要的预后因素。有效控制中性粒细胞减少对于降低死亡率至关重要。13,14 与内科及感染科团队密切合作，对于及时全身治疗和处理中性粒细胞减少必不可少。第一例病例中，患者在入院当天即给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）药物filgrastim-sndz，帮助其3天内纠正中性粒细胞减少——ANC由入院时0.25上升至住院第3天的1.65。第二例患者住院期间未接受任何G-CSF，但值得注意的是其在入院前约1周曾使用过pegfilgrastim（长效G-CSF形式）。其中性粒细胞减少在入院24小时内得到纠正，ANC由0.16升至1.84。

由于EG是一种临床诊断，需通过可能需数天出结果的皮肤或血培养支持，因此早期识别特征性病变是及时管理的关键。在伴有中性粒细胞减少的背景下，眼睑上出现的小的、浸润性溃疡伴周围红斑应引起对该病的警觉，并在培养后经验性治疗。类似皮肤病变的鉴别诊断可能包括自身免疫性血管炎、血管加压素诱导的坏死、钙化防御、华法林诱导的坏死、弥散性血管内凝血、坏疽性脓皮病、坏死松解性游走性红斑以及网状血管病。1 临床背景有助于鉴别这些病变。EG若未及时识别和治疗，可迅速进展为黑色焦痂样梗死坏死组织。6 向坏死进展迅速且常需广泛手术清创，眼周病例可导致功能损伤和外观畸变。本文描述的两个病例基于对特征性病变的临床识别以及相关临床背景（免疫抑制和中性粒细胞减少病史）做出临床诊断，之后由皮肤培养阳性结果确认。值得注意的是，两例均未行活检和组织病理学检查。若进行组织病理学检查，若发现血管壁内细菌侵袭及血管内微生物可进一步证实诊断，13 但这并非诊断所必需。

及时识别EG可使早期内科干预成为可能，从而避免侵袭性手术清创。与住院团队协同，恰当地选择全身抗铜绿假单胞菌抗生素（配合或不配合局部用药）并快速纠正中性粒细胞减少，总体上有助于防止坏死进展，使溃疡性病变自行上皮化。待初始病变完全愈合后，可考虑为残留切迹行美容修复。