《Frontiers in Surgery》：Brain re-expansion rate on the first postoperative day and risk of symptomatic recurrence after burr-hole drainage for chronic subdural hematoma
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背景：早期脑复张可能提示慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma, CSDH）清除后的复发风险。研究人员检验了早期脑复张与90 d症状性复发的关系及其增量预后价值。方法：这项回顾性研究纳入286例首次行钻孔引流并闭式引流的成人患者。采
背景：早期脑复张可能提示慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma, CSDH）清除后的复发风险。研究人员检验了早期脑复张与90 d症状性复发的关系及其增量预后价值。方法：这项回顾性研究纳入286例首次行钻孔引流并闭式引流的成人患者。采用术前计算机断层扫描（computed tomography, CT）与术后22–26 h影像的体积，将复张标准化至24 h。症状性复发需同时满足临床恶化、影像学进展和再次干预。随访自术后影像检查开始，至术后第90天结束。病因特异性Cox模型（cause-specific Cox model）和Fine–Gray模型（Fine–Gray model）采用脑萎缩与抗血栓药物使用的联合分层，并额外校正年龄、双侧病变和术前体积。内部验证使用1,000个患者水平自举法（bootstrap）样本，并保持分层结构固定。结果：47例（16.4%）发生症状性复发；8例在复发前死亡，231例存活且无复发。复张率每增加10个百分点/24 h，与较低的病因特异性风险（校正风险比（hazard ratio, HR）0.74；95%置信区间（confidence interval, CI）0.64–0.85）和亚分布风险（校正亚分布风险比（subdistribution hazard ratio, sHR）0.74；95% CI 0.65–0.85；均P<0.001）相关。加入复张率使层内Harrell一致性指数（Harrell concordance index）从0.657增至0.695（差值0.039；95% CI ?0.015至0.092；P=0.155）。90 d受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve, AUC）从0.731增至0.774（差值0.042；95% CI 0.001–0.083；P=0.043）。完整Fine–Gray模型的乐观校正Brier评分（Brier score）为0.116，校准斜率为0.89。结论：在考虑竞争死亡后，首日脑复张较快与较低的症状性复发风险相关。内部观察到的90 d判别能力提高在临床应用前需要外部验证。
研究背景：慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma, CSDH）主要累及老年人，其诊断和治疗给该人群带来显著医疗负担。临床表现包括头痛、步态障碍、认知下降、局灶性神经功能缺损和意识受损，合并症及基线功能差异使诊断、治疗和预后评估复杂化。硬膜边界损伤后的炎症、血管生成和纤溶参与血肿持续，外膜微血管渗漏可促进硬膜下内容物再积聚。对有症状或明显占位效应者，钻孔冲洗联合闭式引流是常用治疗，但钻孔数量、引流位置和引流时长等管理细节存在差异。血肿清除后的残余液体、气体和脑复张共同决定术后早期硬膜下空间构型，减压与腔隙闭合的时间进程不同。引流后仍可能发生需进一步治疗的复发，且结局定义和随访时长差异影响研究间比较。CT和磁共振成像可显示血肿内容物、膜性结构和残余腔的异质性；血肿内部结构与复发的关联提示术前病变特征可能影响清除后的演变。衰弱与CSDH患者死亡和其他不良结局相关，使竞争死亡成为评估复发时的重要考虑。术后首日相对体积变化还受影像间隔影响，因此需要明确、按时间标准化的测量。基于此，研究人员以首次术后CT完成为界标，评估标准化24 h脑复张率与术后90 d症状性复发的关联；主要分析估计存活且无复发者的病因特异性瞬时风险，并评估竞争死亡下的累积发生率和亚分布风险关联，以及该影像参数在预设临床和影像变量之外的增量预后信息。
研究开展、结论与意义：研究人员开展了一项单中心回顾性研究，连续纳入2021年10月1日至2025年9月30日在本院首次行钻孔冲洗联合闭式引流的成人CSDH患者，最终分析286例。主要结局为术后90 d内手术侧需再次干预的症状性复发，需同时满足神经症状复发或加重/新发局灶性神经功能缺损、随访CT示手术侧硬膜下集合再形成或增大、并接受再次钻孔引流、开颅血肿清除或挽救性脑膜中动脉栓塞。随访以首次术后CT为界标，至症状性复发、复发前死亡或术后第90天。结论为：首日脑复张较快与较低的90 d症状性复发病因特异性风险相关；在考虑竞争死亡后，亚分布风险方向一致；但该参数提供的90 d增量判别能力需外部验证，临床应用尚需进一步评估风险校准和净获益。其意义在于将术后首日可量化的影像动态指标纳入复发风险分层框架，并强调竞争死亡、时间标准化和结局定义在CSDH复发研究中的重要性。
关键技术方法（不超过250字）：研究队列来源于单中心连续收治的成人CSDH首次钻孔冲洗闭式引流患者。关键技术包括：回顾性队列设计与90 d结局判定；术前及术后22–26 h CT的DICOM数据导入3D Slicer行半自动分割和逐层人工校正，测量手术侧术前血肿体积及术后残余液体/血肿与气体总体积，按实际手术结束至CT间隔标准化为24 h脑复张率；采用病因特异性Cox回归和Fine–Gray竞争风险模型，以脑萎缩和术前抗血栓使用联合分层并校正年龄、双侧病变和术前体积；以1,000次患者水平bootstrap进行内部验证，评价层内Harrell一致性指数（concordance index, C-index）、90 d AUC、Brier评分和校准；并对57例影像进行盲法重复测量评估观察者间一致性。
研究结果：
3.1 参与者与数据完整性：通过筛查356例手术患者并按预设互斥原因排除70例，最终纳入286例；47例发生症状性复发，8例复发前死亡，231例至术后90 d存活且无复发。254例结局来自本院记录，32例通过电话结合外院记录核实；主要模型变量完整，19例描述性变量缺失采用可用病例分析。
3.2 临床特征：比较复发组与无记录复发组的临床特征，多重校正后未发现临床特征差异有统计学意义（均P
FDR>0.05）；复发组年龄均值76.7岁、无记录复发组74.0岁，术前抗血栓使用分别为38.3%和25.5%，但校正后差异不显著。
3.3 术前影像与围手术期特征：通过组间比较发现，血肿内部结构总体分布存在差异，复发组分隔型血肿占42.6%、无记录复发组占20.1%（总体P
FDR=0.038）；复发组中重度脑萎缩更常见、术后0–24 h引流量更低（P
FDR=0.018和0.025）。早期与延迟活动组间脑复张率和引流量无显著差异；活动相关Cox模型中早期活动HR为1.31（95% CI 0.62–2.78；P=0.485），脑复张率每增加10个百分点/24 h的HR为0.74（95% CI 0.64–0.85；P<0.001）。
3.4 早期术后脑复张指标与测量一致性：通过比较术后影像体积，复发组总残余体积和残余液体体积更大、含空气或不含空气计算的脑复张率更低（均P
FDR<0.01）；首次术后CT间隔和硬膜下气体体积组间无显著差异。术前体积、术后总残余体积和脑复张率的观察者间ICC(2,1)分别为0.996、0.998和0.993；3例出现负复张率，5例配对体积测量相对绝对差>10%经联合复核确定最终值。
3.5 术后90 d结局与再干预：至术后90 d，47例（16.4%）症状性复发，8例（2.8%）复发前死亡，231例（80.8%）存活且无复发；总随访22,596.1人日，平均79.0 d。首次再干预包括再次钻孔引流39例、开颅血肿清除5例、挽救性脑膜中动脉栓塞3例；另有9例影像学进展但未再干预，其中7例无新发或加重神经症状，2例轻度头痛经保守治疗缓解。
3.6 按脑复张率四分位的累积复发：通过四分位分组和生存分析，第一至第四分位组分别72、71、71、72例，症状性复发分别22、13、7、5例；考虑竞争死亡的90 d累积发生率分别为30.6%、18.3%、9.9%、6.9%，死亡删失后的净复发估计分别为31.0%、18.3%、9.9%、7.0%；死亡删失曲线组间差异有统计学意义（log-rank χ
2=17.449，自由度3，P<0.001）。
3.7 Cox回归与限制性立方样条分析：通过病因特异性Cox回归，未校正模型脑复张率每增加10个百分点/24 h的HR为0.72（95% CI 0.63–0.83；P<0.001），联合分层校正后HR为0.74（95% CI 0.64–0.85；P<0.001）；年龄每增加10岁HR为1.46、双侧病变HR为2.12（均P=0.018），术前血肿体积关联不显著（P=0.078）。联合分层模型全局比例风险检验P=0.584；限制性立方样条显示总体关联P<0.001，非线性P=0.994。
3.8 敏感性分析：通过联合分层Fine–Gray模型，脑复张率每增加10个百分点/24 h的sHR为0.74（95% CI 0.65–0.85；P<0.001），与主要病因特异性模型方向一致；未分层模型、替代复张指标、排除24例双侧病变单侧治疗者及二分类logistic分析方向一致（均P<0.001）。术后总残余体积越大，瞬时复发风险越高（P<0.001）。
3.9 模型判别与校准：通过预测模型评价，完整模型分层C-index为0.695，基础模型为0.657，差值0.039（95% CI ?0.015至0.092；P=0.155）；Fine–Gray模型90 d AUC由0.731增至0.774（差值0.042；95% CI 0.001–0.083；P=0.043）。完整模型乐观校正分层C-index和AUC分别为0.679和0.745，Brier评分为0.116，重校准截距和斜率分别为?0.12和0.89；低、中、高风险组平均预测概率为4.4%、10.9%、33.1%，观察累积发生率为6.3%、9.5%、33.3%。
讨论总结：讨论指出，首日脑复张率较低与90 d症状性复发病因特异性瞬时风险较高相关，竞争死亡分析方向一致；复发患者残余液体和总残余体积更大，含或不含空气计算的复张率均较低。讨论认为脑萎缩可影响减压后脑组织重新占据硬膜下空间的能力，中重度脑萎缩在复发组更常见，并通过联合分层处理其非比例效应；血肿内部结构总体分布存在差异，复发组分隔型血肿比例更高，提示局部结构可能参与血肿持续。术后引流与较低复发风险的证据支持关注血肿清除后的持续液体排出；本研究中复发组术后0–24 h引流量更低、残余液体体积更大，而气体体积和引流时长校正后差异不显著，讨论强调引流量、导管状态和残余腔应作为互补观察指标，但未直接确立延长引流的治疗效果。双侧病变与更高复发风险相关，术前抗血栓使用被纳入联合分层而不估计共同HR；活动时机与引流量、脑复张率和复发的校正关联不显著，而脑复张率关联在纳入活动时机后仍存在。讨论还指出，首日复张率是整合相对体积缩减和影像间隔的复合影像标志，不直接测量膜通透性、炎症动态或导管流率；病因特异性风险与亚分布风险回答不同临床问题，死亡删失净复发估计略高于考虑竞争死亡的累积发生率，二者不宜互换。预测模型方面，加入复张率后分层C-index差异不显著而90 d AUC差异显著，完整Fine–Gray模型Brier评分较低但校正斜率仍低于1；AUC提高仅反映当前数据内判别变化，未确立临床净获益。局限包括回顾性设计的选择偏倚、治疗实践差异和未测混杂，结果主要适用于术后22–26 h有可分析CT且界标前未再手术者，两个影像时间点仅反映平均复张率，液体和气体边界仍可能有分割误差，47例复发事件限制模型复杂度，8例复发前死亡限制死亡异质性分析，联合分层结构依据本数据比例风险诊断选定并在bootstrap中固定，内部验证未纳入结构选择不确定性，最小分层仅27例限制基线风险精度，主要结局聚焦需再干预的症状性复发，临床净获益、认知、步态和生活质量需独立数据评价。结论翻译：CSDH钻孔引流后较快的24 h脑复张率与较低的90 d症状性复发病因特异性风险相关。在考虑竞争死亡、联合分层和替代暴露定义后，该关联方向一致。该参数提供的90 d增量判别能力需要外部验证，临床应用尚需进一步评估风险校准和净获益。
