双侧髂内动脉结扎术在胎盘植入谱系疾病与严重产科出血中的母体安全性结局：一项回顾性三级中心队列研究

《Frontiers in Medicine》：Maternal safety outcomes following bilateral hypogastric artery ligation in placenta accreta spectrum and severe obstetric hemorrhage: a retrospective tertiary-center cohort

　　

目的：双侧髂内动脉结扎术（hypogastric artery ligation，HAL）的止血效果仍存争议，而其手术相关的母体安全性尚未得到充分研究。本研究评估了预防性或治疗性HAL后的手术相关母体发病率和远期患者报告结局。 方法：本回顾性队列研究纳入2005年至2023年间在一家三级转诊中心接受双侧HAL且有完整结局数据的137例女性。研究人员根据胎盘植入谱系（placenta accreta spectrum，PAS）状态将患者分层（PAS组，n=45；非PAS组，n=92）；所有PAS病例均在产前被怀疑。主要结局为早期非输血重大母体发病率，定义为分娩后7天内发生的弥散性血管内凝血、泌尿道损伤或再次手术。次要分析评估了PAS严重程度（国际妇产科联盟[International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO]分级1–2级 vs. 3a/b级）、远期患者报告结局，以及PAS状态与重大母体发病率之间的独立关联。 结果：PAS组女性分娩孕周更早（35周 vs. 37周，p<0.001），子宫切除率更高（84.4% vs. 34.8%，p<0.001）。尽管手术复杂性显著增加，两组间早期手术相关母体发病率相似（24.4% vs. 23.9%，p=1.000）。膀胱损伤在PAS组更为常见（17.8% vs. 3.3%，p=0.006），而弥散性血管内凝血和再次手术的发生率相似。在PAS组内，FIGO 3a/b级与更高的总体并发症和大量输血发生率相关。多变量分析显示，在校正孕龄、既往子宫手术史、产妇年龄、体重指数和产次后，PAS状态与早期重大母体发病率无独立关联。远期患者报告结局中未发现缺血性并发症（n=63）。 结论：本研究的发现提供了关于在经验丰富的多学科三级中心环境下实施HAL后手术相关母体结局的临床相关证据。尽管PAS与显著增高的手术复杂性相关，但两组间的早期手术相关母体发病率相当，且在完成结构化随访问卷的女性中未报告严重的远期缺血性并发症。

论文解读：双侧髂内动脉结扎术在胎盘植入谱系疾病与严重产科出血中的母体安全性

1. 研究背景与问题提出

全球范围内，剖宫产率的持续上升导致胎盘植入谱系（placenta accreta spectrum，PAS）疾病的发病率不断增高，成为当代产科学面临的重大挑战。PAS常伴随危及生命的围产期大出血，通常需要多学科手术干预以降低母体发病率和死亡率。尽管产前诊断技术已有改进，但处理盆腔深部高度血管化区域仍是一项复杂任务，常需采用高级去血管化技术。

双侧髂内动脉结扎术（hypogastric artery ligation，HAL），亦称双侧髂内动脉结扎术，用于处理严重盆腔出血已逾百年。然而，其在PAS治疗中的作用仍存在争议。实验生理学研究表明，广泛的盆腔侧支循环限制了髂内动脉闭塞后动脉血流量的减少。因此，国际共识声明和临床指南并不推荐常规使用该技术来单纯减少失血量，因为随机试验和系统综述普遍未能证明其在减少出血或输血需求方面有一致的效果。

尽管如此，在许多高流量转诊中心，手术HAL仍被纳入标准化的多学科PAS治疗方案。这一明显矛盾反映了HAL往往并非作为孤立的止血措施，而是作为更广泛手术策略的一部分，旨在促进盆腔去血管化和复杂的腹膜后解剖分离。

值得注意的是，大多数现有研究聚焦于髂内动脉闭塞的止血效果，而对同样重要的问题——其手术安全性——关注甚少。此外，预防性与治疗性HAL的比较本质上易受适应症混杂的影响，因为接受挽救性结扎的女性通常比接受预防性治疗的女性出血情况严重得多。

因此，本研究的目的并非重新评估HAL的止血效果，而是在当代产科实践中评估其安全性特征。具体而言，研究人员比较了在计划性PAS手术期间接受预防性HAL的女性与因严重产科出血需要治疗性HAL的女性之间的早期非输血母体发病率，同时使用结构化问卷评估了远期患者报告结局。

2. 研究方法与技术路线

本研究为一项回顾性队列研究，数据来源于一家专门从事高危产科和PAS疾病的三级转诊中心。研究人群包括2005年1月至2023年12月期间连续收治的141例接受双侧HAL的女性，其中137例被纳入主要结局分析。

主要技术方法包括：

• •
  患者分层与诊断确认：根据PAS状态将患者分为PAS组（n=45）和非PAS组（n=92）。所有PAS病例均经产前超声疑诊，产后通过组织病理学检查和FIGO临床分类确诊。对于在2019年FIGO分类发布前处理的病例，由两名资深专家根据手术记录和确切的病理报告进行回顾性分级。
• •
  标准化手术技术：HAL通过经腹膜入路进行。进入腹膜后间隙并识别髂总动脉分叉后，小心分离输尿管并向内侧牵拉以防意外损伤。在髂总动脉分叉远端约2–3 cm处仔细游离髂内动脉，使用不可吸收丝线进行结扎。对于产前疑似PAS的女性，采用标准化的多学科手术方案，优先通过HAL实现早期盆腔去血管化，随后进行细致的膀胱解剖和输尿管清晰辨认，并系统性地开发膀胱旁和直肠旁间隙以确保充分的手术暴露和安全性。
• •
  结局指标定义：主要结局为分娩后7天内发生的早期非输血重大母体发病率，包含弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、泌尿道损伤（膀胱或输尿管）和早期再次手术。输血需求被有意排除在主要复合结局之外，因其主要反映出血严重程度而非手术本身的安全性。远期功能结局通过标准化问卷在常规随访或结构化电话访谈中评估，重点关注可能与HAL相关的晚期并发症，如性交痛、尿失禁、缺血性盆腔疼痛和软组织坏死。
• •
  统计分析：连续变量以中位数和四分位距表示，组间差异使用Mann–Whitney U检验或Fisher精确检验分析。采用多变量逻辑回归评估PAS状态是否与早期非输血重大母体发病率独立相关，校正因素包括产妇年龄、体重指数、产次、分娩孕周和既往子宫手术史。

3. 研究结果

3.1 基线特征

研究共纳入137例女性，其中非PAS组92例（67.2%），PAS组45例（32.8%）。两组中位产妇年龄无显著差异（33岁 vs. 34岁，p=0.409）。PAS组的分娩孕周显著更低（35周 vs. 37周，p<0.001），且前置胎盘和既往子宫手术史的患病率均为100%（非PAS组分别为22.8%和21.7%，均p<0.001）。因此，PAS组全部行剖宫产，子宫切除率显著高于非PAS组（84.4% vs. 34.8%，p<0.001）。PAS组所有患者均接受了预防性HAL，而非PAS组中HAL主要是治疗性措施（85.9%）。

3.2 早期母体结局

主要结局——早期非输血重大母体发病率——在两组间无统计学显著差异，PAS组发生率为24.4%（11/45），非PAS组为23.9%（22/92）（p=1.000）。DIC发生率（13.3% vs. 17.4%，p=0.627）和7天内再次手术率（2.2% vs. 12.0%，p=0.103）均无显著差异。然而，泌尿道损伤在PAS组显著更常见（17.8% vs. 3.3%，p=0.006），所有损伤均累及膀胱，未观察到输尿管损伤。中位失血量（1,700 mL vs. 1,500 mL，p=0.169）和中位手术时间（122.5 min vs. 120 min，p=0.121）相似。约40%的患者需要大量输血（≥4单位红细胞）（p=0.717）。本队列中未发生肠损伤、主要血管损伤或其他灾难性术中并发症。

3.3 PAS严重程度（FIGO分级）的影响

基于FIGO分级的分析显示，严重程度显著影响手术结局。FIGO 3a/b级（n=28）女性的任何早期并发症发生率显著高于FIGO 1-2级（n=17）女性（57.1% vs. 23.5%，p=0.035）。大量输血在FIGO 3a/b组也更常见（53.6% vs. 17.6%，p=0.028）。所有FIGO 3a/b级患者均需行子宫切除术，而FIGO 1-2级中有41.2%实现了子宫保留（p<0.001）。在FIGO 3a/b亚组中，有4例（14.3%）被确定为FIGO 3b级（膀胱侵犯的临床证据），这4例均需术中膀胱修复，显著增加了PAS队列中观察到的泌尿系统发病率。尽管存在这些复杂性差异，非输血重大发病率的复合主要结局在严重程度分级间未达统计学显著性（32.1% vs. 11.8%，p=0.165）。

3.4 多变量分析

二元逻辑回归分析显示，在校正产妇年龄、体重指数、产次、分娩孕周和既往子宫手术史后，PAS状态与早期非输血重大母体发病率无独立关联（校正后比值比为0.795，95%置信区间0.234–2.704；p=0.714）。该模型的判别性能有限（曲线下面积=0.610），但其目的是估计PAS状态的校正后关联，而非作为预测模型。

3.5 远期患者报告结局

共有63例女性完成了标准化问卷。PAS组和非PAS组报告的结局频率无显著差异。性交痛在PAS组报告率为22.2%，非PAS组为24.4%（p=1.000）；尿失禁发生率分别为5.6%和22.2%（p=0.155）。重要的是，无女性报告缺血性盆腔疼痛或软组织坏死，未发现可归因于HAL的严重远期缺血性并发症的证据。

4. 讨论与结论

讨论总结

本研究发现，在经验丰富的多学科三级中心环境中，尽管PAS组的手术复杂性显著更高，但HAL术后早期非输血重大母体发病率在PAS组与非PAS组之间相似。PAS组泌尿道损伤率显著更高，这反映了胎盘侵犯的解剖范围，而非结扎手术本身所致。校正基线特征后，PAS状态与早期重大母体发病率无独立关联。这些发现表明，HAL的临床价值不应仅依据其止血效果来判断，其在标准化多学科手术方案中的应用具有良好的手术安全性。

研究的方法学优势在于采用非输血发病率模型，减少了输血相关混杂的影响，与近年来向手术相关母体发病率评估的转变相一致。PAS组中较高的膀胱损伤率主要与FIGO 3b级（膀胱侵犯）相关，通过系统性开发膀胱旁和直肠旁间隙的解剖学方法，可避免灾难性的输尿管损伤。

关于HAL的争议，本研究并非评估其止血效果，而是评估其手术安全性。虽然生理学研究表明侧支循环限制了HAL的持续性血流减少效果，但在主要盆腔解剖开始前进行预防性HAL可能暂时降低盆腔动脉脉压，从而在最困难的手术阶段促进腹膜后解剖和血管控制。长期随访未发现严重缺血性并发症，但需注意缺乏基线数据和未行HAL的对照组。

研究优势包括较大的队列规模、反映真实世界临床实践、使用FIGO分类进行严格分级以及包含远期患者报告结局。局限性包括回顾性设计、缺乏非HAL对照组、可能存在残留混杂、来自高流量中心的经验可能限制推广性，以及远期随访仅覆盖部分队列可能导致失访偏倚。

研究结论翻译

本研究的发现提供了关于在经验丰富的多学科三级中心环境下实施HAL后手术相关母体结局的临床相关证据。尽管PAS与显著增高的手术复杂性相关，但两组间的早期手术相关母体发病率相当，且在校正基线临床特征后，PAS状态与早期非输血重大母体发病率无独立关联。住院期间或在完成结构化长期问卷的女性中，未观察到严重缺血性并发症。