《Frontiers in Medicine》：Summary of the best evidence for early mobilization following laparoscopic radical resection for colorectal cancer
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目的： 整合国内外关于结直肠癌根治术后早期活动的最佳可用证据，旨在为临床医护人员提供循证实践指导。
方法： 研究人员采用“6S”证据模型进行文献检索，以识别结直肠癌术后早期活动的相关研究。鉴于单纯聚焦腹腔镜入路的研究数量有限，研究人员纳入了更广泛的择期结直肠手
目的： 整合国内外关于结直肠癌根治术后早期活动的最佳可用证据，旨在为临床医护人员提供循证实践指导。
方法： 研究人员采用“6S”证据模型进行文献检索，以识别结直肠癌术后早期活动的相关研究。鉴于单纯聚焦腹腔镜入路的研究数量有限，研究人员纳入了更广泛的择期结直肠手术人群中的证据，以提供全面指导。研究人员通过计算机化系统检索了国内外相关网站、循证数据库、协会网站及原始文献数据库。检索时间范围自各数据库建库至2025年12月19日。两名研究人员采用乔安娜·布里格斯研究所（JBI）质量评价工具独立评估文献质量，并对纳入研究进行证据提取与综合。
结果： 最终纳入19项研究，包括4部指南、6篇专家共识、3项系统评价、1篇证据总结及5项随机对照试验。共确定23条证据，涵盖五个领域：核心理念、术前准备、活动管理关键要素、术后活动方案及活动支持。
结论： 本研究综合了腹腔镜结直肠癌根治术后早期活动的最佳可用证据。建议护理人员根据临床实际情况和患者偏好，个体化制定干预方案，以促进术后康复并提升临床护理质量。
系统评价注册： 复旦大学循证医学中心（注册号：ES20259534）。
论文主体内容总结
1 引言
结直肠癌（Colorectal cancer, CRC）是全球第三大常见恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的第二大原因。2022年全球新发病例约192万例，死亡约90万例。腹腔镜根治术已成为结直肠癌主要的微创手术方式，具有术野清晰、创伤小、术后疼痛轻及并发症发生率低等优势，并能显著改善患者短期术后结局。机器人辅助系统在复杂解剖分离中可能更具优势，但2023年一项随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）表明，其在常规结直肠癌手术中的优势需与显著更高的成本相权衡，临床及肿瘤学结局相当。
在加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）理念的多模式干预策略中，术后早期活动已被证实是促进患者快速康复和改善临床结局的关键组成部分。早期活动可有效促进胃肠功能恢复、增强肌力、改善心肺功能，并降低静脉血栓栓塞和肺部感染风险，对缩短住院时间和提高患者生活质量具有重要作用。Kehlet等人于2005年发表的共识首次系统建立了结直肠手术ERAS核心干预框架。然而，关于术后早期活动的具体实施策略，包括启动最佳时机、活动强度升级标准、安全方案及多学科协作等，理论与实践之间仍存在差距。因此，本研究系统整合国内外高质量指南、专家共识、系统评价及随机对照试验，旨在为腹腔镜结直肠癌根治术后早期活动建立标准化方案，为临床围手术期护理实践提供循证支持。
1.1 主要发现
与既往证据总结相比，本研究的首个关键变化是显著调整了腹腔镜患者的镇痛策略。第二个关键变化是缩短了术后活动目标。第三个关键变化是建立了明确的停止标准。第四个关键变化是强调优化综合支持措施的重要性。
1.2 患者与公众贡献
本研究的设计、实施、分析、解释及稿件撰写过程中，无患者、服务使用者、照护者或公众成员参与。
2 材料与方法
2.1 问题确立
在JBI循证中心开发的问题识别工具（PIPOST）框架下，本研究定义了循证问题。目标人群（P）为接受腹腔镜结直肠癌根治术的患者；干预措施（I）包括与早期活动相关的各类活动；对照措施（C）为常规术后护理或延迟活动（如适用）；专业人员（P）指肿瘤科或结直肠外科领域的专家，包括医护人员和康复专业人员；结局指标（O）包括胃肠功能、住院时间、并发症发生率、日常生活活动能力（Activities of Daily Living, ADL）及身体功能；应用场景（S）为结直肠外科；证据类型（T）涵盖指南、专家共识、系统评价、证据总结及随机对照试验。
2.2 检索策略
遵循“6S”证据层级（系统、摘要、综合摘要、综合、研究摘要及原始研究），检索优先考虑证据总结和指南等高级别证据资源，并逐步扩展至系统评价和原始研究等低级别证据。研究人员对英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）、JBI循证数据库、指南国际网络（GIN）、苏格兰校际指南网络（SIGN）、美国国家综合癌症网络（NCCN）、UpToDate、医脉通指南网、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、PubMed、Embase、Web of Science、Elsevier及Cochrane图书馆等网站和数据库进行计算机检索。检索采用主题词与自由词相结合的方式，关键词包括“colorectal cancer”“colorectal tumor”“colorectal neoplasm”“colorectal carcinoma”“laparoscopic radical resection for colorectal cancer”“early mobilization”“early activity”“early physical therapy”“early physiotherapy”“early rehabilitation”“early exercise”“early training”“accelerated ambulation”“enhanced recovery after surgery”“enhanced postsurgical recovery”及“minimally invasive”。检索时间范围自各数据库建库至2025年12月19日，无语言限制，纳入中英文文献。检索结果导入文献管理软件并去除重复文献。检索词根据各数据库语法和索引规则进行调整。
2.3 纳入与排除标准
纳入标准：（1）研究对象为接受腹腔镜结直肠癌根治术的结直肠癌患者；（2）涵盖自各数据库建库至2025年12月19日发表的涉及结直肠癌根治术后早期活动的指南、专家共识、系统评价、证据总结及随机对照试验；（3）研究内容涵盖活动前评估、活动暂停禁忌证及早期活动具体方案。排除标准：（1）数据不完整或无法获取全文的研究；（2）质量评价较低的研究。
2.4 文献质量评价
两名独立研究人员对纳入研究进行质量评价。采用指南研究与评价工具第二版（AGREE II）评估指南质量；专家共识和系统评价的方法学质量采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心评价标准进行评估，其中专家共识包含6项标准，系统评价包含11项标准；证据总结采用证据总结关键评价（CASE）工具进行质量评价；随机对照试验采用循证卫生保健中心相应评价标准进行评估。
2.5 证据提取、总结、分级与推荐
研究人员使用自行设计的证据提取表提取数据，收集第一作者、发表年份、文献主题、文献来源、推荐内容、证据级别及推荐强度等信息。数据提取遵循以下原则：（1）措辞相似的证据选择表述简洁且符合专业术语的版本；（2）互补性证据根据逻辑关系进行整合；（3）冲突性证据优先纳入时效性新和质量高的文献；（4）独立表述的证据保留原始措辞。证据综合后，采用JBI证据分级与推荐级别系统确定纳入证据的级别，推荐分为A级（强推荐）和B级（弱推荐）。研究人员意见分歧时进行小组讨论直至达成共识。推荐强度结合证据级别与JBI FAME框架（可行性、适宜性、意义性和有效性）、临床适用性及安全性综合考虑，因此推荐级别（A或B）与证据级别不直接对应。为降低重复计数风险，来自二级来源（指南、系统评价及现有证据总结）的证据被视为原始研究的整合汇总，而单项随机对照试验主要用于补充活动方案和安全阈值等实施细节；已知支撑纳入系统评价的原始研究不作为独立证据计数。
2.6 试验注册
复旦大学循证医学中心（注册号：ES20259534）。
3 结果
3.1 检索结果
初步检索获得2130篇文章，去重后剩余1885篇。经标题、摘要及全文审查后，最终纳入19篇文章，包括4部指南、3项系统评价、6篇专家共识、1篇证据总结及5项随机对照试验。本综述的报告遵循PRISMA 2020声明中适用于证据总结的内容。
3.2 纳入研究的基本特征
全部19项纳入研究的基本特征，包括发表年份、研究类型、文献标题及文献来源均已汇总。
3.3 纳入文献质量评价结果
3.3.1 指南质量评价结果
若指南六个领域得分均≥60%则评为A级（强推荐），若三个及以上领域得分≥30%则评为B级（一般推荐）。纳入的4部指南中，1部推荐级别为A级，其余3部为B级。
3.3.2 系统评价或荟萃分析质量评价结果
纳入3项系统评价，分别来自万方数据库、PubMed和Embase。其中Li等人的系统评价11项评价条目全部为“是”，质量较高；Liu等人的研究仅第9项（是否进行发表偏倚评估）为“否”；Kannan等人的研究第6项（是否由两名及以上评价者独立进行文献质量评价）为“不清楚”，第9项为“否”。
3.3.3 专家共识质量评价结果
本研究纳入的6篇专家共识所有评价条目均评为“是”，总体评价为A级，全部纳入。
3.3.4 证据总结质量评价结果
本研究纳入1篇证据总结，第3项（证据总结的审稿人/编辑是否透明）和第8项（这些推荐是否最新）评为“否”，其余条目评为“是”。
3.3.5 随机对照试验质量评价结果
纳入的5项RCT中，Xiao等人的研究第2、6、8项评为“不清楚”，第4、5项为“否”；Sun等人的研究第6、8项为“不清楚”，第4、5项为“否”；卢冬梅的研究第2、6、8项为“不清楚”，第4、5项为“否”；Li M等人的研究第6项为“不清楚”，第4、5项为“否”；Iqbal MT等人的研究第2、6、8项为“不清楚”，第4、5项为“否”。各研究其余条目均为“是”。
3.4 证据总结与描述
腹腔镜结直肠癌根治术后早期活动的证据总结涵盖五个类别共23条证据。核心理念方面，结构化ERAS方案应作为标准护理推广，其系统性地改善了腹腔镜结直肠癌手术患者的结局；ERAS的实施依赖于多学科团队的协作，包括外科医生、麻醉医生、护士、营养师、物理治疗师和心理学家，以及标准化管理。术前康复方面，术前应向患者及家属进行健康教育，强调早期活动的重要性、具体内容和目标，以提高理解和依从性；术前预康复以运动疗法为主，可改善患者功能储备和运动耐力，但目前尚无标准化方案；术前应通过握力和6分钟步行试验等功能测试评估身体功能，并将其视为功能状态的测量指标而非既定的手术风险预测因子。活动管理关键要素方面，应由运动医学或康复专家根据FITT原则制定个体化运动处方；应采取循序渐进、结构化、多阶段的方式，从床上活动逐步过渡到床下活动；术后24小时内应开始结构化床上运动，并鼓励患者24小时内尝试站立或行走；术后第一天起每日活动至少3小时，出院时患者应能独立活动或恢复至术前体能水平；高危患者伤口未愈合期间必须在医疗监督下进行体力活动；暂停活动的临时指征包括疼痛评分（VAS）>4、血氧饱和度（SpO2）<90%、心率>100次/分或<40次/分、血压异常（收缩压<90mmHg或舒张压<50mmHg）、出现头晕、明显乏力或体位不耐受；方案有效性应采用主观报告与客观测量相结合的方式评估，指标包括首次排气时间、首次排便时间、活动时间、每日步数、行走距离、睡眠时长、疼痛和疲劳评分、并发症发生率及生活质量等。术后活动方案方面，活动前应评估患者意识水平、生命体征、疼痛程度、肌力及切口稳定性等因素；术后每日咀嚼口香糖3-4次，每次10-15分钟；麻醉苏醒后24小时内开始床上活动，包括深呼吸、肘关节屈伸、踝泵运动、膝关节屈曲和抬髋及床上翻身；过渡阶段患者应逐步从卧床过渡至床上坐起、床边站立、辅助行走，最终独立行走，并逐步延长各活动持续时间；床下阶段应在辅助下缓慢行走，逐步增加行走距离和时间；活动量应逐步增加，注意预防跌倒，避免在留置导管周围进行抗阻训练；术后推荐多模式镇痛方案，以对乙酰氨基酚联合双侧腹横肌平面（TAP）阻滞为基础，结肠手术可联合使用选择性COX-2抑制剂，直肠手术应避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs），必要时可给予鞘内吗啡以优化内脏镇痛。活动支持方面，无高危因素患者术后24小时内拔除导尿管，无尿潴留风险患者术后48小时内拔除导尿管，其他引流管应尽早评估并在适当时机拔除，以最大限度减少对患者活动的限制；应使用地塞米松、昂丹司琼、格拉司琼、雷莫司琼和阿瑞匹坦等药物预防术后恶心呕吐；术前进行营养筛查，术后每日监测营养状况，术后24小时内启动早期肠内营养联合口服营养补充剂，可促进胃肠功能恢复并缩短住院时间；术后静脉输液量应加以限制，避免过量液体负荷影响患者下床活动的意愿和能力。
4 讨论
4.1 早期活动是加速康复外科理念的核心组成部分
术后早期活动不是单一干预措施，而是一个结构化、渐进式、可量化的实施方案。其核心特征是明确的时间框架，要求术后24小时内开始活动。尽管纳入的RCT在样本量和方法学细节上存在一定异质性，但结果总体表明，结构化早期活动与胃肠功能恢复改善、早期下床活动及短期住院时间缩短相关，且未增加不良事件风险。然而，现有证据应谨慎解读。一项关于结直肠手术ERAS方案中由工作人员指导促进早期活动的RCT发现，尽管院内活动量显著增加，但未改善4周步行能力或其他临床结局。2025年ERAS学会指南也将特定活动干预的证据描述为有限，未显示手术当日活动可改善功能能力或并发症，并将每日活动≥3小时的多项结局证据评为极低质量。因此，本研究区分了鼓励早期活动以避免长期不动的危害与特定活动剂量独立改善临床结局的主张。
4.2 术前准备是实施术后早期活动方案的基础
术前准备阶段的核心在于向患者及家属提供系统性健康教育。对于认知功能较低的患者，应采用多样化教育策略以加深其对术后早期活动的认识和理解。然而，临床实践中口头宣教仍是主要健康教育方式，这可能导致患者信息保留不佳，进而影响术后活动依从性。术前预康复可增强患者功能储备和运动耐力，为术后康复创造有利条件，但现有证据基础仍相对薄弱。值得注意的是，握力等术前评估应视为功能状态的测量指标而非既定的手术风险预测因子。
4.3 活动管理要素是活动实施早期的指导
活动管理要素涵盖活动原则、活动目标、暂停指征和结局评估等方面。活动方案应遵循渐进式原则，沿标准化路径从主动床上运动逐步过渡至床边坐起、辅助行走和独立行走，该路径已在多项RCT中得到验证和细化。活动目标应根据患者康复进展分阶段设定，患者须达到当前阶段要求后方可进入下一阶段。活动安全是实施早期活动方案的基石，明确的暂停指征有助于临床人员及时识别异常并停止活动，从而保障患者安全。然而，由于所提出的暂停阈值主要来源于单项RCT，应视为临时性、实用性标准而非已确立的高确定性阈值，其推荐强度已降级为弱推荐（B级）。
4.4 早期活动方案是患者术后早期活动的指导
术后活动方案总结了腹腔镜结直肠癌根治术后患者活动的具体标准，但临床实践中应根据患者术后恢复情况进行个体化调整。活动开始前应对意识水平、生命体征、疼痛程度、肌力和切口愈合等关键指标进行全面评估，确认患者符合安全活动标准后，再按照预定活动目标分步指导。然而，现有证据在活动强度的量化指标和造口患者活动方案方面仍缺乏充分共识。
4.5 活动支持措施是实施早期活动的必要前提
活动支持措施是确保早期活动安全实施的重要保障。术后疼痛管理是早期活动的基本前提。既往证据推荐胸段硬膜外镇痛泵或非甾体抗炎药（NSAIDs）作为疼痛管理的金标准，但这些证据所依据的原始研究主要涉及开放或杂交手术方式，其镇痛策略可能不完全符合腹腔镜手术患者的实际需求。因此，本研究聚焦于接受腹腔镜结直肠癌根治术的患者，推荐以对乙酰氨基酚联合双侧腹横肌平面（TAP）阻滞为核心的多模式镇痛策略，结肠手术加用选择性COX-2抑制剂，直肠手术避免使用NSAIDs，必要时给予鞘内吗啡优化内脏镇痛。此外，限制术中及术后静脉液体摄入并鼓励术后早期经口进食，有助于维持代谢和内环境稳态，为体力活动保存能量。尽早拔除导管可从源头减少身体限制，有助于提高患者的活动能力和意愿。
术后早期活动的实施受多种因素影响。年龄、健康信念、导管部位和数量、麻醉持续时间、切口疼痛程度及术前血红蛋白水平均为影响术后早期活动的重要因素。有配偶的患者术后活动指导依从性相对较高。同时，越来越多的观察性研究表明体力活动增加与健康结局改善之间存在正相关。然而，缺乏医护人员协助患者下床活动以及繁重的临床工作量仍是有效实施活动康复方案的主要障碍。
多学科质量改进项目已证明在真实世界中实现和维持高早期活动率的可行性。一项针对择期大型肝胰胆（HPB）手术患者的多学科临床实践改进项目（CPIP），通过结构化障碍分析后实施计划-执行-研究-行动（PDSA）循环，将术后第2天活动率从23%提高至78.9%，并在6个月时得以维持，中位住院时间从8天缩短至6天，伤口疼痛是术后第2天未能活动的最常见原因。一项后续前瞻性研究证实了该项目在COVID-19疫情期间的可持续性，尽管人员配备和资源减少，中位活动率仍维持在79%，且未发生跌倒或意外引流管脱落事件。结直肠外科自身的补充证据也证实了此类结构化支持的必要性：在一项纳入1170例患者、在既定ERAS方案下管理的单中心队列中，58%的患者未按推荐方案活动（术后第1天离床活动至少6小时），急诊手术、高龄和术中液体过载被确定为延迟活动的独立危险因素，延迟活动又与更多总体、主要和呼吸系统并发症及更长住院时间相关。
5 结论
本研究系统总结了腹腔镜结直肠癌根治术后早期活动的相关最佳证据，涵盖核心理念、术前准备、活动管理关键要素、术后活动方案及活动支持五个方面，共确定23条证据条目，为临床医护人员实施术后早期活动提供了循证指导。与既往证据综合相比，本研究聚焦于接受腹腔镜结直肠癌根治术的特定患者人群，其术后镇痛策略已根据腹腔镜入路特点进行了相应调整，更具针对性。
然而，本研究存在一定局限性。首先，纳入的RCT样本量有限，且研究多为单中心，在一定程度上限制了结论的外推性。其次，现有证据主要关注术后短期生理指标，对患者中长期生活质量、功能独立性和卫生经济学效益的关注不足。第三，各研究在活动方案的具体强度、频率和持续时间方面存在显著异质性。第四，由于单纯针对腹腔镜根治术患者的研究有限，部分纳入证据来源于更广泛的结直肠手术和肿瘤康复人群，尽管这些证据是在临床判断下应用于腹腔镜人群，但其直接可转移性有待确认。未来需要大样本、多中心前瞻性研究或剂量-反应研究，以进一步明确术后早期活动的最佳方案。在临床转化方面，关于提高早期活动方案依从性的高质量原始研究仍较缺乏。未来可利用可穿戴设备和移动健康技术，实现患者活动水平的客观与主观评估，以及持续监测和智能反馈，从而促进术后康复管理的精细化和个体化。
