犬拔牙术后创口愈合并发症的前瞻性临床研究：发生率、危险因素与保守管理策略

《Frontiers in Veterinary Science》：Wound healing complications after tooth extraction in dogs

　　

目的： 本前瞻性临床研究旨在评估健康犬恒牙拔牙术后拔牙位点相关创口愈合并发症的发生率。 材料与方法： 本研究纳入87只客户自有的健康成年犬，共404个拔牙位点，均因临床指征接受闭合式或开放式牙拔除术。所有犬均未使用围手术期及术后即刻抗生素或消毒剂。所有犬于手术当日出院，根据临床指征给予疼痛管理，并于术后10天接受常规（非镇静）随访检查。上皮愈合不完全且创缘分离的位点被归类为裂开（dehiscence）。此后每周进行现场或远程医疗随访检查，直至确认完全愈合。 结果： 创口裂开是最常见的术后并发症，术后10天内确诊于19.5%（17/87）的犬和4.2%（17/404）的拔牙位点。多数受累位点涉及大型功能性重要牙齿，76.5%（13/17）的病例为轻度。所有裂开位点均无需手术修复，仅23.5%（4/17）的犬需要额外的抗生素和/或镇痛药物治疗。所有裂开位点均在一个月内通过二期愈合（second intention）方式愈合。体重增加与裂开风险升高相关，每增加1 kg体重，裂开风险增加13%。拔牙过程中去除至少50%的牙槽骨、下颌前部区域（rostral mandibular region）拔牙以及开放式拔牙中使用三角瓣（triangular flap）均与裂开风险显著升高相关。创伤性牙槽牙损伤（traumatic dentoalveolar injury）是唯一与裂开风险显著升高相关的拔牙指征。 结论与临床意义： 在单个位点层面，拔牙创口裂开并不常见，但按治疗犬只评估时，仍是一项具有临床意义的术后并发症。多数受累位点在一个月内通过二期愈合顺利愈合，无需手术修复或长期医疗管理。该发现支持对无并发症的拔牙创口裂开采取保守管理策略。

论文解读

一、研究背景与目的

拔牙术（exodontia）是小动物牙科诊疗中最常实施的手术之一。犬拔牙的常见指征包括牙周病（periodontal disease）、牙髓病（如牙折）、牙吸收（tooth resorption）以及错颌畸形或牙发育异常等其他疾病。犬拔牙创口的愈合是一个涉及软组织和骨组织形成与重塑的系列复杂生物学事件，通常在术后2至4周内临床愈合完成，表现为特化的二期愈合方式。拔牙创口的一期闭合有助于将血凝块保留在牙槽窝内——这是拔牙后愈合的关键组成部分——同时保护拔牙位点免受碎屑堆积的影响。已有多种哺乳动物模型研究显示，快速愈合且极少或没有瘢痕形成是口腔黏膜组织的基本特征，这主要是因为口腔黏膜在结构和生理学上与皮肤存在差异。

拔牙术后创口裂开（dehiscence）被报道为小动物牙科中最常见的并发症之一，可导致愈合延迟并可能引发牙槽骨炎（alveolar osteitis）。尽管拔牙术在兽医牙科诊疗中频率很高，但关于拔牙创口裂开及其他拔牙创口愈合并发症的详细文献仍然缺乏，包括其在兽医牙科中的发生率及可能的促成因素。这一文献空白使得许多临床医生不得不依赖个人经验或轶事证据来管理拔牙后的愈合并发症。此外，不同医生对这些并发症的处理方法差异很大，目前尚无普遍接受的标准化方案。在人类医学中，拔牙后创口愈合并发症已被充分认识，但文献报道的发生率差异很大，其管理取决于组织缺损程度、是否存在感染以及患者的整体愈合能力。

基于上述背景，本研究的主要目的是在一项前瞻性临床研究中评估全身健康的犬在恒牙拔除后拔牙位点创口愈合并发症的发生率，并进一步调查拔牙后创口愈合并发症的潜在促成因素。

二、研究设计与关键方法

研究人员在斯洛文尼亚卢布尔雅那大学兽医学院小动物诊所开展了一项为期12个月的前瞻性临床研究。研究纳入87只客户自有的健康成年犬，共涉及404个拔牙位点和507颗拔除牙齿。纳入标准为全身健康（ASA I级或II级），排除标准包括存在可能损害创口愈合的基础疾病或接受相关治疗（如免疫调节药物）、需要围手术期或术后抗生素治疗、存在口鼻瘘（oronasal fistula）以及无法配合非镇静口腔检查的犬。

研究的关键技术方法包括：全身麻醉下由经认证的兽医牙科专家和/或住院医师实施标准化拔牙操作；术前进行完整口腔检查和全口牙科X线摄影；根据牙齿类型及临床和影像学发现决定闭合式或开放式拔牙方案；开放式拔牙采用全层黏骨膜瓣（包括延伸信封瓣、三角瓣或带蒂瓣）；术后不使用抗生素和消毒剂；所有犬于术后10天接受非镇静的常规随访检查，根据改良的创口裂开评分系统（由Pegg等提出）对裂开严重程度进行分级；随后每周进行现场或远程医疗随访直至确认完全愈合；采用混合效应逻辑回归模型和贝叶斯逻辑回归模型进行统计分析，并考虑犬内多位点的聚类效应。

三、研究结果

3.1 研究人群与麻醉特征

研究共纳入87只健康成年犬，其中28只为ASA I级，59只为ASA II级。中位年龄为8岁（IQR: 5–10；范围1–15），中位体重为12.8 kg（IQR: 7.3–22.1；范围2.0–45.6）。麻醉中位持续时间为120分钟（IQR: 100.0–152.5；范围60–240），术中最低体温中位数为36.6°C（IQR: 36.1–37.3；范围33.9–39.0）。5只犬（5.2%）因收缩压低于80 mmHg接受了等渗晶体液静脉推注。

3.2 拔牙指征与手术特征

404个拔牙位点中，46.5%（188/404）位于上下颌切牙区，其次为后部上颌（20.8%）、前部上颌（18.1%）、后部下颌（8.4%）和前部下颌（6.2%）。闭合式拔牙占54.5%（220/404），开放式拔牙占45.5%（184/404）。开放式拔牙中，三角瓣使用最多（70.1%），其次为延伸信封瓣（27.2%）和带蒂瓣（2.7%）。51.6%的开放式拔牙涉及去除至少50%的颊侧牙槽骨。晚期牙周病是最主要的拔牙指征，占78.7%（318/404）的拔牙位点；创伤性牙槽牙损伤占13.6%（55/404），其中复杂冠折（63.8%）最常见，最常累及上颌第四前臼齿（41.4%）。

3.3 手术相关并发症及管理

术中唯一遇到的并发症是医源性牙根折断，发生于9.9%（40/404）的拔牙位点和27.6%（24/87）的犬中。所有牙根折断位点均随后去除了至少75%的牙槽骨，折断牙根均成功取出并经X线摄影确认牙槽窝完全清空。创口裂开是最常见的术后并发症，在17/87只犬（19.5%）和17/404个拔牙位点（4.2%）中记录到。多数裂开位点涉及较大且功能重要的牙齿，犬齿（35.3%）、上颌第四前臼齿（23.5%）和下颌第一臼齿（5.9%）合计占受累位点的64.7%。76.5%的裂开位点被分类为轻度（评分1或2）。3例裂开病例在术后5天开始抗生素治疗，另有1例因进食疼痛延长了卡洛芬给药时间。所有裂开位点在术后31天内临床愈合，无需任何修复手术。其他罕见术后并发症包括2只犬出现与拔牙同侧的眶下软组织肿胀，经CT和进一步检查分别诊断为皮下异物和脂膜炎伴肌炎，均经相应处理后消退。

3.4 与裂开相关的因素

年龄与裂开无关联（p = 0.826）。体重与裂开呈正相关，每增加1 kg体重，裂开风险增加13%（OR = 1.13，95% CI: 1.04–1.23，p = 0.003）。解剖区域与裂开整体相关（p = 0.003），前部下颌与切牙区相比裂开风险增加23.25倍（p < 0.001），前部上颌风险增加6.84倍（p = 0.027）；经Tukey多重比较校正后，仅前部下颌与切牙区的对比仍具显著性（校正后p = 0.004）。创伤性牙槽牙损伤作为拔牙指征与牙周病相比，裂开风险增加约9倍（OR = 9.20，95% CI: 2.84–29.75，p < 0.001）。去除至少50%颊侧牙槽骨与不去除骨相比，裂开风险增加约19倍（OR = 18.92，95% CI: 2.36–151.59，p = 0.006）。开放式拔牙与闭合式拔牙相比，裂开风险增加近17倍（OR = 17.31，95% CI: 2.11–141.91，p = 0.008）。贝叶斯分析显示，三角瓣与裂开风险升高明确相关（OR = 8.56，95% CrI: 3.08–26.70），信封瓣未显示明确关联，带蒂瓣估计值不确定；在仅限开放式拔牙的敏感性分析中，三角瓣仍显示高于信封瓣的裂开风险（OR = 4.44，95% CrI: 1.18–20.00）。术中并发症（p = 0.092）、麻醉持续时间（p = 0.125）和低血压（p = 0.297）均未与裂开显著相关。术中最低体温与裂开相关（每升高1°C，OR = 2.10，p = 0.011），但经体重校正后该关联不再显著（p = 0.183），提示可能存在混杂。

四、讨论与结论

研究人员指出，这是迄今评估健康成年犬拔牙后愈合并发症发生率的最大规模前瞻性临床研究。术后10天进行常规随访的时间点选择是合理的：在无临床症状的情况下，此时多数裂开位点已开始形成肉芽组织，无需进一步处理；而更早的检查可能发现更高的裂开率和更不成熟的创口愈合，更晚的检查则可能低估轻度愈合障碍。研究强调了对犬主进行清晰出院指导的重要性，因为所有提前复诊的犬均被确认存在一定程度的裂开。

本研究结果显示，拔牙创口裂开在位点层面发生率较低（4.2%），但在犬只层面（19.5%）具有临床意义。与人类研究报道的11%至68%的裂开率相比，本研究的位点层面发生率明显较低。与Greyhound研究（68.4%的简单间断缝合位点和68.8%的简单连续缝合位点出现裂开）相比，本研究的裂开率也显著更低。多数裂开位点（76.5%）为轻度，且无需手术修复，仅23.5%的犬需要额外的抗生素和/或镇痛治疗，所有裂开位点均在一个月内通过二期愈合顺利愈合，这支持对无并发症的拔牙创口裂开采取保守管理策略。

关于危险因素，体重增加与裂开风险升高相关，可能反映较大体型犬更常因复杂牙折就诊，而拔除这些牙周健康的牙齿需要更广泛的牙槽骨去除，手术难度和医源性创伤更大。创伤性牙槽牙损伤是唯一与裂开显著相关的拔牙指征，支持拔除牙周健康牙齿会导致更大手术创伤的假说。前部下颌区域裂开风险升高可能与该区域口周肌肉产生的持续动态张力和创口张力有关。三角瓣与较高裂开风险相关，但瓣型选择与拔牙难度密切相关——三角瓣更多用于需去除≥50%骨量的拔牙，因此该关联可能反映的是拔牙的难度和侵入性而非瓣设计本身。术中牙根折断、麻醉持续时间和低血压均未与裂开显著相关。术中最低体温的关联在体重校正后消失，提示可能存在混杂。

研究结论： 在未使用抗生素和消毒剂、且无口鼻瘘的健康成年犬中，拔牙后10天创口裂开在单个拔牙位点层面发生率较低，但按治疗犬只评估时仍是一项具有临床相关性的并发症，应与犬主充分沟通。值得注意的是，如果选择更早或更晚的复诊时间，或在镇静状态下进行更全面的检查，裂开发生率可能有所不同。多数裂开位点通过二期愈合，无需长期镇痛和/或抗生素治疗，这对未来拔牙创口裂开管理策略的制定具有重要意义。所有受累位点均无需手术修复，均在术后一个月内自发愈合。拔除较大且牙周健康的牙齿、较重的犬、前部下颌区域拔牙、更广泛的牙槽骨去除以及使用三角瓣的开放式拔牙均与较高裂开率相关，这些因素与更复杂的拔牙操作及对邻近组织造成的更大创伤密切相关。据研究人员所知，这是迄今评估健康成年犬拔牙后创口裂开发生率及相关危险因素的最大规模前瞻性临床研究，未来研究应纳入更均一的犬群，并继续评估改善拔牙创口愈合的不同策略。