《Frontiers in Medicine》：MUA with PRP and corticosteroid injection versus arthroscopic capsular release for refractory frozen shoulder: a retrospective cohort study
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背景：比较难治性冻结肩（refractory frozen shoulder）程序化治疗的证据有限。研究人员比较了麻醉下手法松解（manipulation under anesthesia, MUA）联合富血小板血浆（platelet-rich plasma,
背景：比较难治性冻结肩（refractory frozen shoulder）程序化治疗的证据有限。研究人员比较了麻醉下手法松解（manipulation under anesthesia, MUA）联合富血小板血浆（platelet-rich plasma, PRP）与皮质类固醇注射（corticosteroid injection, CS）（MUA+PRP+CS）和关节镜下关节囊松解（arthroscopic capsular release, ACR）。材料与方法：研究人员回顾了两个中心2019—2024年的记录。1个月视觉模拟量表（visual analog scale, VAS）对比是对术后早期疼痛的事后探索性比较。其他结局为美国肩肘外科医师（American Shoulder and Elbow Surgeons, ASES）评分、肩痛与残疾指数（Shoulder Pain and Disability Index, SPADI）、被动活动度、满意度、严重并发症或再干预以及医院记录的总治疗金额。混合效应模型处理重复测量，逆概率治疗加权（inverse probability of treatment weighting, IPTW）评估纵向模式的一致性。结果：在筛选的200份记录中，分析137例患者（MUA+PRP+CS组n=67；ACR组n=70）。1个月时，MUA+PRP+CS后VAS较低（校正平均差[MD] ?0.57；95%置信区间[CI] ?0.75至?0.38；Holm校正P<0.001）；ASES和前屈较高，而SPADI较低。3个月时ASES也支持联合策略（MD 9.09；95%CI 7.97—10.22；Holm校正P<0.001）。早期VAS和SPADI差异较小。IPTW与早期发现方向一致，但未确认12个月时小的内旋差异。满意度无显著差异（98.5% vs 90.0%；P=0.063）。未发现严重操作相关并发症或再干预。校正后记录的总治疗金额较低（MD ?6,903.88元人民币[CNY]；95%CI ?7,196.76至?6,611.00；P<0.001）。结论：在该队列中，与ACR相比，MUA+PRP+CS与有利的早期结局差异和较低的记录总治疗金额相关。3个月ASES差异是最清晰的可能有意义的早期发现。1个月VAS、ASES和SPADI差异以及小的内旋差异的临床重要性仍不确定。残余混杂妨碍因果比较推断。
本研究聚焦难治性冻结肩（refractory frozen shoulder，又称粘连性关节囊炎）的程序化治疗选择。冻结肩可致疼痛及主动和被动盂肱运动受限，影响睡眠、日常活动、工作、生活质量及心理社会健康；多数患者经非手术治疗改善，但持续症状可能促使程序化治疗。麻醉下手法松解（manipulation under anesthesia, MUA）和关节镜下关节囊松解（arthroscopic capsular release, ACR）均为难治性疾病的既定选择，随机和汇总比较显示两者均可改善，但晚期优越性并不一致。MUA可较快恢复运动且手术资源较少，但强力手法存在骨、软组织或神经血管损伤风险；ACR可直视下松解，但需要关节镜资源并可能增加术后早期疼痛和治疗负担。参与中心常规使用MUA联合富血小板血浆（platelet-rich plasma, PRP）和皮质类固醇注射（corticosteroid injection, CS）（联合策略）或ACR；手法针对粘连，CS可能减轻早期炎症，PRP作为生物辅助被研究，但该依据不能确立组件疗效，汇总证据未显示MUA加关节内CS有一致获益。无组件特异性对照时，路径差异不能归因于MUA、PRP或CS，比较完整策略恢复轨迹和医院记录总治疗金额的证据仍有限。因此，研究人员开展双中心回顾性队列，比较12个月内早期疼痛恢复、功能、残疾、活动度、满意度、严重并发症或再干预及医院记录总治疗金额，并以逆概率治疗加权（inverse probability of treatment weighting, IPTW）作为纵向临床结局的敏感性分析；研究旨在描述常规照护中的恢复模式并支持共同决策，不能确立因果、单个组件效应、等效性或成本效果。
关键技术方法（≤250字）：采用双中心回顾性队列，来源为安徽医科大学第二附属医院和山南市人民医院2019年1月至2024年12月常规病历。筛选难治性冻结肩患者，纳入年龄≥18岁、临床诊断明确、至少3个月保守治疗仍持续疼痛和僵硬、接受MUA+PRP+CS或ACR、记录足以分析且随访≥12个月者；排除诊断未确认、全层肩袖撕裂、既往肩手术、随访不足12个月、记录不足及结构性疾病等。于基线和1、3、6、12个月评估视觉模拟量表（visual analog scale, VAS）、美国肩肘外科医师（American Shoulder and Elbow Surgeons, ASES）评分、肩痛与残疾指数（Shoulder Pain and Disability Index, SPADI）、被动活动度（range of motion, ROM）、满意度、严重并发症或再干预及记录总金额；线性混合效应模型分析重复测量，IPTW作敏感性分析，线性回归分析记录金额，Fisher精确检验比较满意度。
研究结果：
3.1 患者选择与基线特征：通过两中心病历筛选，200份记录中63份排除，最终分析137例（联合组67例，ACR组70例）；基线最大不平衡为ASES评分（绝对标准化均数差[absolute standardized mean difference, SMD] 0.29），中心和糖尿病平衡较好。
3.2 早期患者报告结局：混合效应模型显示VAS存在组×时间交互（P<0.001），1个月联合组VAS较低（校正平均差[mean difference, MD] ?0.57，95%置信区间[confidence interval, CI] ?0.75至?0.38，Holm校正P<0.001），后期无显著差异；ASES在1个月（MD 2.00，95%CI 0.88—3.12，P=0.001）和3个月（MD 9.09，95%CI 7.97—10.22，P<0.001）较高；SPADI在1个月较低（MD ?2.66，95%CI ?3.44至?1.89，P<0.001），后期不显著。参考其他队列的6个月患者内最小临床重要差异（minimal clinically important difference, MCID）VAS 1.1分、ASES 8.2分，并非本队列1或3个月验证的组间阈值；1个月VAS和ASES估计小于该参考值，3个月ASES估计数值上较大；SPADI 17分最小可检测差，1个月?2.66分较小。
3.3 被动活动度结局：被动前屈存在组×时间交互（P<0.001），1个月联合组较大（MD 8.31度，95%CI 5.52—11.10，P<0.001），此后无显著差异；外展和外旋随访无显著差异；12个月内旋主模型支持联合组（MD 2.10度，95%CI 1.01—3.20，P<0.001），但IPTW未确认（加权MD 2.03度，95%CI 0.02—4.03，Holm校正P=0.193），需谨慎解释。
3.4 12个月结局与满意度：12个月VAS、ASES、SPADI、前屈、外展和外旋无显著组间差异；内旋主模型小差异未获IPTW确认；满意度联合组98.5% vs ACR组90.0%，比值比（odds ratio, OR）7.33（95%CI 0.88—61.31），Fisher P=0.063；未记录严重操作相关并发症或再干预。
3.5 医院记录总治疗金额：联合组平均7975.49±431.77元人民币（Chinese yuan, CNY），ACR组14897.57±1119.07 CNY；未调整MD ?6922.08 CNY，校正MD ?6903.88 CNY（95%CI ?7196.76至?6611.00，P<0.001）；该金额不是完全指定的直接医疗成本或正式经济学评价。
3.6 IPTW敏感性分析与安全性结局：IPTW改善协变量平衡，截断后稳定权重0.58—1.53，有效样本量128.5，加权后SMD均<0.10；加权分析与早期VAS、ASES、SPADI和前屈发现方向一致，但12个月内旋差异经Holm校正后不显著；未发现严重操作相关并发症或再干预，轻度或短暂事件未系统捕获，零事件精确上限95%CI分别为5.36%和5.13%。
讨论部分总结：主要发现为早期组间差异多有利于联合策略，但幅度和临床相关性因结局而异；3个月ASES差异是最清晰可能有意义的信号；1个月VAS、ASES和SPADI差异统计显著但按可得参考值解释较小；12个月多数比较无统计显著；主模型小的被动内旋差异未获IPTW确认；联合组医院记录总治疗金额较低；可得记录未发现严重操作相关并发症或再干预。研究扩展而非推翻MUA和ACR均改善疼痛与功能且无一致晚期优越性的证据；该双中心常规实践比较描述完整治疗策略的恢复轨迹和记录金额，不能区分单个组件贡献。早期恢复方面，MUA可能破坏粘连并恢复被动运动，CS可能减轻早期炎症并改善康复耐受，PRP的生物学贡献在本队列不能分离；无MUA单用、PRP单用或CS单用对照，不能将早期差异归因于单一组件。ACR可控制性直视松解，但可能增加关节镜组织创伤和术后刺激；本队列不能确定其是否解释早期轨迹，ACR患者也显著改善，不应解释为ACR疗效较差。12个月多数比较无统计显著；主模型内旋差异2.10度未获IPTW确认；研究采用优效性框架且无等效或非劣界值，阴性检验不能确立等效或非劣。内旋发现仍为探索性；MUA可能产生更广泛被动关节囊牵张，ACR为直视选择性松解且仅在识别后侧挛缩时加后侧松解，该解释未经验证；无验证的疾病特异内旋MCID，2.10度可能位于测量变异内，临床重要性不确定。治疗选择仍个体化：早期恢复和较低记录金额可能对部分患者重要，而怀疑关节内病理时直视可视化可能支持ACR；康复耐受、合并症、当地资源、经济状况和患者偏好仍相关。安全性方面，MUA侵入性较小但可致骨折、脱位、肩袖或盂唇损伤及神经血管损伤，尤其暴力或长杠杆时；联合策略采用肩胛稳定和渐进短杠杆手法，该组未记录严重操作相关并发症或再干预；ACR有手术和麻醉风险，该组亦未记录严重事件，但不能确立比较安全性，队列对罕见伤害把握度有限，汇总记录未系统捕获轻度或短暂事件。记录总金额方面，联合组较低，但分项不可得，不能解释为标准化直接医疗成本；两中心多年账单系统和价格可能不同，站点校正不能去除异质性；未测康复费用、间接成本、返工和quality-adjusted life-years，结果具队列特异性，不确立成本效果或直接推广。优势包括双中心常规策略比较、12个月重复评估、临床结局、严重安全事件和记录金额；基线校正混合效应模型处理患者内相关，IPTW评估测量协变量校正下的一致性，术前MRI帮助排除主要结构性肩病。主要局限为回顾性非随机设计，共同决策可能影响分配，回归校正和IPTW不能去除未测混杂；详细MRI、经济状况、患者偏好和术者判断未一致可得；排除18例随访较短和8例记录不足者可能引入选择偏倚；发现适用于完整随访队列；岭惩罚和截断稳定倾向权重，但仍可能有残余混杂；联合治疗阻止将效应归因于MUA、PRP或CS；1个月VAS对比为数据收集后突出而非前瞻注册，应视为探索性；未定义研究特异MCID或验证的组间临床重要性阈值；结局评估者未盲，被动活动度可靠性和康复依从性未记录；ACR外展缺失原因未知，缺失随机假设不能检验，未检查替代IPTW截断阈值；术者和中心效应不能分离；操作摘要未说明CS是否与PRP混合或分开注射及最终注射体积；队列对罕见并发症精确估计不足，轻度或短暂事件未系统捕获；记录总金额缺分项、定义账单窗口和价格标准化，不应解释为标准化直接医疗成本或成本效果证据。
研究结论翻译：在这项双中心回顾性队列中，与ACR相比，MUA联合PRP和CS与有利的早期组间结局差异及较低的医院记录总治疗金额相关。3个月ASES差异是最清晰的可能有意义的早期信号。1个月VAS、ASES和SPADI差异以及小的被动内旋估计的临床重要性仍不确定。这些发现可能支持共同决策，但非随机治疗分配和残余混杂妨碍关于更快恢复、比较安全性、等效性或成本效果的因果或组件特异性推断。
