非标准抗磷脂抗体（NC-aPLs）与复发性流产（RPL）患者妊娠结局：检出率、治疗强度及不良妊娠结局（APO）关联分析

《Frontiers in Medicine》：Non-criteria antiphospholipid antibodies and pregnancy outcomes in recurrent pregnancy loss patients

　　

目的：本研究旨在探讨非标准抗磷脂抗体（NC-aPLs）在复发性流产（RPL）患者中的阳性率，并评估其与妊娠结局的潜在关联。方法：本研究于2021年2月至2024年3月招募247例至少发生两次妊娠丢失且已筛查14种NC-aPLs的患者。除抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原IgM（aPS/PT IgM）采用酶联免疫吸附试验（ELISA）定量外，其余NC-aPLs血清水平采用线性免疫分析（LIA）评估。在排除标准抗磷脂抗体（aPLs）阳性、染色体异常、子宫异常或甲状腺功能障碍个体后，比较NC-aPLs阳性与阴性患者的妊娠结局。采用二分类Logistic回归分析识别与不良妊娠结局（APO）相关的因素。结果：NC-aPLs总阳性率为38.46%（247例中95例），抗磷脂酰乙醇胺（aPE）IgM最常见，占14.17%。NC-aPLs阳性患者接受更强治疗干预，包括低分子量肝素（LMWH）、糖皮质激素和羟氯喹（HCQ）。然而，NC-aPLs阳性与阴性组间APO发生率无显著差异（53.68% vs. 46.71%，比值比（OR）=1.322，95%置信区间（95% CI）0.791–2.211，P=0.286）。亚组分析未发现特定NC-aPLs亚型[ aPE IgM、抗凝血酶原（aPT）IgM、抗膜联蛋白A5（aAnxA5）IgM ]与APO之间，以及单一与多种NC-aPLs阳性之间有任何显著关联。二分类Logistic回归显示，用药强度与较低APO发生几率相关（1–2种药物：校正比值比（aOR）=0.177，95% CI 0.055–0.569，P=0.004；3–4种药物：aOR=0.102，95% CI 0.037–0.283，P<0.001），而NC-aPLs单阳（aOR=1.553，95% CI 0.799–3.017，P=0.194）或多阳（aOR=1.942，95% CI 0.798–4.726，P=0.144）均与APO无显著关联。结论：NC-aPLs在相当比例RPL患者中可检出。然而，本研究未发现NC-aPLs与APO之间的关联。NC-aPLs阳性患者接受显著更强药物治疗，该治疗与较低APO发生几率相关。该混杂因素可能掩盖NC-aPLs的潜在效应。此外，样本量有限以及采用单次LIA检测NC-aPLs可能给当前结果引入偏倚。需开展大规模队列和重复标准化抗体检测的进一步研究，以阐明NC-aPLs与APO的临床相关性。

复发性流产（RPL）指两次或以上临床妊娠在20–24周前失败，影响约1%–5%尝试妊娠的夫妇，是重要生殖健康问题，并影响夫妇躯体与心理状态。其病因包括染色体异常、抗磷脂综合征（APS）、子宫异常和甲状腺功能异常。APS是RPL的重要病因，诊断需临床标准及持续实验室证据支持的标准抗磷脂抗体（aPLs），即狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂抗体（aCL）和抗β₂糖蛋白I抗体（anti-β₂GPI）。但部分常规aPLs阴性的RPL患者仍具有APS临床特征，促使研究人员关注非标准抗磷脂抗体（NC-aPLs）在RPL中的作用。既往研究提示aPE、aPS、aPT、aPC、aPS/PT、aPA、aPI和aAnxA5等NC-aPLs可能参与RPL发病，但其临床相关性存在争议：部分研究报告特定NC-aPLs与妊娠丢失正相关，另一些研究未发现该关联。基于此，研究人员在严格定义队列中开展研究，以明确14种NC-aPLs在排除其他已知RPL病因后的阳性率，并评估其与后续不良妊娠结局（APO，包括妊娠丢失、死产、早产、子痫前期、胎儿生长受限（FGR）和宫内窘迫）的关联。

研究人员开展单中心回顾性队列研究，纳入成都妇女儿童中心医院2021年2月至2024年3月收治的RPL患者。共筛查331例具有至少一次后续妊娠结局且检测14种NC-aPLs的患者，最终纳入247例。排除标准包括标准aPLs阳性、任一方染色体异常、子宫异常（如子宫纵隔、宫腔粘连、双角子宫）、甲状腺功能异常及失访。研究结论为：NC-aPLs在相当比例RPL患者中可检出，但未发现其与APO存在关联；NC-aPLs阳性患者接受更强药物治疗，而治疗强度与较低APO发生几率相关，可能掩盖NC-aPLs潜在效应；样本量有限及单次LIA检测可能引入偏倚，需大样本、重复标准化抗体检测进一步阐明临床相关性。该研究为NC-aPLs在RPL中的风险分层与后续研究提供了参考。

关键技术方法（不超过250字）：研究为单中心回顾性队列，样本来源于成都妇女儿童中心医院2021年2月至2024年3月RPL患者队列，最终纳入247例。采用线性免疫分析（LIA）检测aPE、aPT、aAnxA5、aPS、aPA、aPI的IgG/IgM，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测aPS/PT IgG/IgM；标准aPLs按相应方法评估并用于排除。妊娠结局经随访比较，统计采用卡方检验、单因素及二分类Logistic回归分析，并根据年龄、体质量指数（BMI）、既往流产史、妊娠史和体外受精-胚胎移植（IVF-ET）等协变量调整。

3.1 Positive rates of the non-criteria antiphospholipid antibodies（非标准抗磷脂抗体阳性率）：对247例RPL患者检测显示，NC-aPLs总阳性率为38.46%（95/247）。最常见为aPE IgM（14.17%），其次为aPT IgM（11.74%）、aAnxA5 IgM（8.50%）、aAnxA5 IgG（6.07%）和aPS/PT IgM（5.26%）；aPS/PT IgG与aPA IgM未见阳性。抗体共现方面，1例为4种亚型阳性，4例为3种亚型阳性，27例为2种亚型阳性。

3.2 Demographic characteristics（人口学特征）：NC-aPLs阳性组95例、阴性组152例。阳性组既往≥3次流产比例显著高于阴性组（38.95% vs. 23.68%，P=0.011）。治疗方面，阳性组LMWH（86.31% vs. 74.34%，P=0.039）、糖皮质激素（26.32% vs. 14.47%，P=0.021）和HCQ（82.11% vs. 62.50%，P<0.001）使用率更高。两组在年龄、BMI、肥胖、IVF-ET、妊娠史及既往分娩流产史方面无显著差异。

3.3 Association of NC-aPLs with pregnancy outcomes and complications（NC-aPLs与妊娠结局及并发症的关联）：NC-aPLs阳性与阴性组总体APO发生率无显著差异（53.68% vs. 46.71%，OR=1.322，95% CI 0.791–2.211，P=0.286），妊娠丢失率亦无显著差异（42.11% vs. 40.79%，OR=1.056，95% CI 0.628–1.776，P=0.838）。其他APO及并发症无显著差异，但阳性组新生儿体重较低（中位3,000.00 g vs. 3,170.00 g，r=0.329，95% CI ?0.023–0.681，P=0.017；体重Z评分?0.39 vs. 0.11，r=0.193，95% CI 0.026–0.349，P=0.024）。亚组分析未发现aPE IgM、aPT IgM或aAnxA5 IgM与APO及并发症显著相关；单阳与多阳亚组间APO及并发症无显著差异，但多阳组新生儿体重低于单阳组（中位2,830.00 g vs. 3,060.00 g，P=0.047）。

3.4 Analysis of the factors associated with adverse pregnancy outcomes（与不良妊娠结局相关因素分析）：247例中122例发生APO。单因素分析显示GDM、PROM、孕期治疗、LDA、LMWH和HCQ与APO相关。二分类Logistic回归调整后，用药强度与较低APO发生几率相关：1–2种药物aOR=0.177（95% CI 0.055–0.569，P=0.004），3–4种药物aOR=0.102（95% CI 0.037–0.283，P<0.001）；NC-aPLs单阳（aOR=1.553，95% CI 0.799–3.017，P=0.194）和多阳（aOR=1.942，95% CI 0.798–4.726，P=0.144）均不显著。分层分析显示，NC-aPLs阳性组中强化治疗与较低总体APO发生几率相关（OR=0.214，95% CI 0.057–0.809，P=0.015），阴性组亦见类似趋势。

讨论部分总结：本队列NC-aPLs总检出率为38.46%，以aPE IgM、aPT IgM和aAnxA5 IgM最常见，与既往研究方向一致但具体阳性率不同；研究人员指出差异可能源于研究设计、检测平台、抗体阈值和实验室标准。阳性组≥3次既往流产比例更高，与Finan et al.和Xiang et al.的报道一致，并已在多变量分析中作为协变量调整。GDM和PROM与APO相关，既往研究提示NC-aPLs可能与这些并发症相关，故为避免过度调整未纳入回归模型。妊娠丢失率与Mu et al.一致，但本队列总体流产率较高，可能与纳入生化妊娠及既往≥3次流产比例较高有关；Ogasawara et al.显示既往流产次数越多，流产风险越高。其他APO无显著差异与Xiang et al.一致。NC-aPLs临床效用仍有争议，2024年综述指出患者异质性和缺乏标准化检测阻碍常规应用，且NC-aPLs未纳入2023 ACR/EULAR APS分类标准。阳性组新生儿体重较低但效应量小，亚组无显著差异，其独立风险尚不确定。阳性组接受更多LMWH、HCQ和糖皮质激素，多变量回归显示用药强度与较低APO发生几率相关，与Daniel et al.、欧洲多中心研究及Qu et al.的结果一致，提示阴性结果可能受强化治疗混杂。单次LIA可能增加假阳性，未行12周确认检测；Yonezawa et al.提示单次aPE阳性预测价值有限，持续阳性与流产率升高相关。单次检测仍简便经济，且与多数已发表研究一致。事后效能分析显示主要APO检测效能低于0.80，存在II类错误风险。局限包括单中心回顾性设计的选择偏倚、治疗混杂、LIA无12周确认、aPS/PT IgG和aPA IgM无阳性限制相关结论、样本量小、Hosmer-Lemeshow检验P=0.019提示模型拟合欠佳、缺乏胎儿染色体检测及健康对照。未来需多中心、标准化治疗方案、确认性检测、胎儿染色体分析和健康对照研究。

研究结论部分翻译：本研究表明NC-aPLs在RPL患者中频繁检出。调整混杂变量后，未观察到NC-aPLs与APO之间的独立关联。值得注意的是，NC-aPLs阳性患者接受更强药物治疗，而该治疗强度与较低APO发生几率相关，可能掩盖NC-aPLs的潜在效应。此外，样本量有限降低了统计效能，单次LIA无法排除短暂血清阳性所致偏倚，可能混杂研究结果。因此，潜在关联不能完全排除。未来需大样本前瞻性研究、标准化治疗方案及重复抗体检测，以阐明NC-aPLs与RPL人群APO的临床相关性。