《Frontiers in Endocrinology》：Distribution characteristics of initial lesion sites for diabetic foot ulcers in China: a national multicenter survey
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目的：关于中国糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer, DFU）初始发病部位的系统性数据仍然有限。本研究调查了DFU初始发病部位的分布及其诱发因素，并进一步分析了记录的解剖部位受累与糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral ne
目的：关于中国糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer, DFU）初始发病部位的系统性数据仍然有限。本研究调查了DFU初始发病部位的分布及其诱发因素，并进一步分析了记录的解剖部位受累与糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy, DPN）和下肢动脉疾病（lower extremity arterial disease, LEAD）之间的次要关联。
方法：本项多中心横断面分析使用了包含来自77家中国医院（2020年10月至2022年4月）招募的2,892例患者的3,105份记录的分析数据库。研究人员为每位患者选择了最早日期的记录。医生使用56区足部分类法记录了溃疡首次出现的部位（来自2,892例患者的7,813个部位条目）。采用经年龄和性别校正的Logistic回归模型（使用医院聚类稳健标准误）估计了患者层面的次要关联。
结果：在2,892例患者中，最常见的初始部位类别是趾间（1,102/2,892, 38.1%）、趾背（883/2,892, 30.5%）和趾尖（770/2,892, 26.6%）。在次要分析中，右足足底受累频率高于左足（5.91% vs 4.32%；FDR校正后q=0.034），而右足趾尖受累频率低于左足（11.89% vs 14.80%；q=0.022）。主要的诱发因素为意外损伤（32.2%）、鞋具相关损伤（25.4%）和原因不明（16.0%）。仅患有LEAD与趾背受累相关（OR=1.71, 95% CI 1.30-2.24；q=0.002），而仅患有DPN与足跟受累相关（OR=1.83, 95% CI 1.22-2.76；q=0.015）。
结论：这项多中心横断面研究描述了中国DFU初始发病部位的分布特征及诱发因素，并确定了可能指导针对性预防措施的次要部位特异性神经血管关联。
研究背景与目的
糖尿病是一种全球高发的慢性代谢性疾病，其并发症严重威胁患者生命健康。糖尿病足病（diabetic foot disease, DFD）作为最严重的慢性并发症之一，主要表现为足部感染、溃疡和深部组织破坏，伴有高致残率和死亡率。一项国内多中心队列研究显示，中国糖尿病患者足溃疡的年发生率为8.1%，糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer, DFU）患者的截肢率为5.1%，显著高于欧美国家。同时，DFD给医疗系统带来沉重负担，一项针对中国19个城市中心医院的调查显示，平均医疗费用高达5,932美元（约38,000人民币），比非糖尿病截肢患者高出44.6%。目前，关于DFD初始发病部位和诱因的系统性研究，尤其是针对中国人群的大样本多中心研究仍十分匮乏。尽管国际糖尿病足工作组（IWGDF）提供了DFD预防和管理指南，但这些指南主要基于欧美人群的研究数据，缺乏对亚洲人群特别是中国人群特征的针对性考量。不同种族和地区人群在足部解剖结构、行走习惯、鞋具选择和足底压力分布方面存在显著差异，可能导致DFU致病模式的差异。因此，本研究旨在采用56区足部分类系统，描述中国医院样本中DFU初始发病部位和诱发因素的分布特征，并比较左右足差异，探讨DPN和LEAD与记录的解剖部位受累之间的关联，为制定针对中国人群的DFD预防策略提供依据。
研究方法概述
这是一项多中心横断面研究，利用微信公众平台“糖尿病足创面调查”作为研究工具，收集了来自14个省级行政区的77家医院的数据。分析数据库包含2,892例患者的3,105份记录，研究时间为2020年10月至2022年4月。参与医院通过各省糖尿病足联盟采用非概率便利抽样招募。研究人员将足部分为56个区域以确保一致的解剖编码，由经过培训的医师在检查足部后从56个区域中选择受累区域。对于每位患者，选择最早日期的记录进行分析。研究编制了62种不同的外部损伤原因，将其归纳为5大类：意外损伤、鞋具相关损伤、个人行为、皮肤病变与感染以及原因不明。DPN和LEAD的诊断由主治医师根据既定标准进行。统计分析采用R语言完成，包括描述性统计、McNemar检验比较左右足差异，以及经年龄和性别校正的Logistic回归模型（使用医院聚类稳健标准误）评估神经血管状态与解剖部位受累的关联。
研究结果
3.1 一般患者信息
在2,892例患者中，平均年龄为63.4±12.3岁，男性占66.6%（1,888/2,835）。吸烟者占31.0%（826/2,665）。退休或无业人员占39.0%（1,129/2,892），农民占27.8%（804/2,892），在职人员占13.5%（389/2,892）。城市居民占61.1%（1,642/2,689），农村居民占38.9%（1,047/2,689）。平均糖尿病病程为12.9±8.6年，平均DFU病程为94.2±187.1天。在已知神经血管状态的2,826例参与者中，49.6%（1,403例）同时患有DPN和LEAD，24.1%（682例）仅患有DPN，10.7%（302例）仅患有LEAD，15.5%（439例）两者均无。
3.2 初始发病部位的整体分布
在2,892例患者中，趾间是最常受累的初始部位类别（1,102/2,892, 38.1%），其次是趾背（883/2,892, 30.5%）、趾尖（770/2,892, 26.6%）、其他（727/2,892, 25.1%）、甲下趾（615/2,892, 21.3%）、足背（336/2,892, 11.6%）、足跟（304/2,892, 10.5%）、足底（296/2,892, 10.2%）和踝部（162/2,892, 5.6%）。由于患者可能有多于一个记录部位，这些类别并非互斥。在补充的56区描述中，2,892例患者共贡献了7,813个详细部位点，最常见的是第一趾背（378/7,813, 4.8%）和第一趾尖（376/7,813, 4.8%）。
3.3 溃疡诱因分析
在所有2,892例患者中，意外损伤占32.2%（932例），鞋具相关损伤占25.4%（736例），原因不明占16.0%（462例），个人行为占15.3%（442例），皮肤病变与感染占11.1%（320例）。经FDR校正后，除足跟外，诱因类别与其他八个分组解剖部位均存在关联。
3.4 左右足记录解剖部位受累差异
在配对的患者层面比较中，右足足底受累频率高于左足（5.91% vs 4.32%；右侧减左侧差异为1.59个百分点；McNemar检验P=0.008；FDR校正后q=0.034）。相反，右足趾尖受累频率低于左足（11.89% vs 14.80%；差异为?2.90个百分点；P=0.002；q=0.022）。FDR校正后，未发现其他分组部位存在侧别差异。
3.5 神经血管病理学与记录解剖部位受累的关联
在纳入2,756例完整病例的次要横断面分析中，与既无DPN也无LEAD的患者相比，仅患有LEAD与趾背受累的更高风险相关（OR=1.71, 95% CI 1.30-2.24；P<0.001；q=0.002）。仅患有DPN与足跟受累相关（OR=1.83, 95% CI 1.22-2.76；P=0.004；q=0.015）。同时患有DPN和LEAD与趾尖（OR=2.14, 95% CI 1.36-3.37；P=0.001；q=0.009）和甲下受累（OR=2.19, 95% CI 1.30-3.69；P=0.003；q=0.015）相关，并与足背受累的风险降低相关（OR=0.47, 95% CI 0.32-0.69；P<0.001；q=0.002）。额外调整吸烟和糖尿病病程后，上述关联相似。
讨论与结论
本研究基于多中心数据，采用56区足部分类法描述了DFU初始发病部位的分布特征。趾间是最常见的初始部位，其次为趾背和趾尖，补充分析显示第一趾背和第一趾尖是最常见的详细位点。趾部、甲缘和趾间表面的病变集中可能反映了持续的压力、剪切力和鞋具相关的压迫。关于溃疡诱发因素，意外损伤（32.2%）和鞋具相关损伤（25.4%）最为常见，原因不明占16.0%，可能反映了感觉丧失导致无法识别轻微创伤。个人行为（15.3%）如不当修剪指甲和自我处理胼胝也占相当比例。配对分析发现两个适度的侧别差异：右足足底受累更频繁，而右足趾尖受累较少，表明足部检查时应关注侧别特异性模式。次要神经血管关联显示，仅LEAD与趾背受累风险增加相关，仅DPN与足跟受累相关，而非足底。同时存在DPN和LEAD则与趾尖和甲下受累相关。这些结果部分支持神经病变性压力相关损伤与远端缺血性损伤的临床区分，但也表明不应以宽泛的机制假设替代部位特异性的估计。研究局限性包括：医院通过便利抽样招募引入选择偏倚；多位点病变患者的所有记录部位均被归类为初始部位；评估在常规诊疗中进行，缺乏中央裁定；可能存在未测量的混杂因素；横断面设计无法推断因果关系和纵向评估。结论：这项多中心横断面研究描述了中国DFU初始发病部位的分布特征及诱发因素，并确定了可能指导针对性预防措施的次要部位特异性神经血管关联。
