编辑推荐：
中文摘要翻译：
肺癌仍然是全球癌症相关死亡的主要原因，低剂量CT（LDCT）筛查已被证明可显著降低高危人群的肺癌死亡率。美国放射学会（ACR）于2014年推出肺CT筛查报告与数据系统（Lung-RADS），旨在规范筛查检出肺结节的报告与管理。自问世以来，Lun
中文摘要翻译：
肺癌仍然是全球癌症相关死亡的主要原因，低剂量CT（LDCT）筛查已被证明可显著降低高危人群的肺癌死亡率。美国放射学会（ACR）于2014年推出肺CT筛查报告与数据系统（Lung-RADS），旨在规范筛查检出肺结节的报告与管理。自问世以来，Lung-RADS经历了多次迭代更新，反映了证据、临床实践以及肺癌筛查范围不断拓展方面的进展。本综述总结了Lung-RADS的主要更新，强调了Lung-RADS委员会内部积极讨论的领域，并概述了未来的研究方向。关键主题包括：体积测量与基于直径的结节测量方法的持续评估、亚实性结节的管理及监测与干预之间的平衡、针对感染性或炎症性发现的第0类别的实施、胸膜旁结节分类的澄清、偶发发现的处理方法，以及Lung-RADS图谱的开发。未来方向涉及基于风险的评估方法与基于类别的评估方法的整合、人工智能和深度学习在结节分层中的作用、将偶发结节纳入Lung-RADS的潜在可能性，以及肺癌筛查报告与管理国际 harmonization 的前景。Lung-RADS已成为美国乃至全球范围内肺癌筛查不可或缺的报告与质量控制工具。在新兴证据、多学科协作和技术创新的指导下，持续完善对于推进精准筛查策略、减轻全球肺癌负担至关重要。
临床试验编号：不适用。
论文主体内容总结：
更新与持续讨论
Lung-RADS中的直径测量与体积测量
Lung-RADS采用平均直径（MD）测量进行肺结节特征评估，该方法最初由国家肺癌筛查试验（NLST）确立。另一种结节测量方法为体积评估，并计算体积倍增时间（VDT），该方法由NELSON试验采用。体积测量相比平均直径具有潜在优势，包括更高的可重复性以及对生长更为敏感，尤其对于中小型、形态不规则、单纯直径测量无法可靠反映实际体积的结节。VDT是随时间推移生长情况的敏感且一致的指标，VDT大于30天但小于400天通常提示恶性可能。然而，体积测量方法也存在潜在缺点，包括亚实性或不规则结节的自动分割失败、易受采集协议和重建核差异的影响、在血管旁和胸膜旁位置的性能不稳定，以及不同厂商软件间互操作性不一致等问题。
目前尚无随机试验将基于直径的评估与基于体积的评估作为主要研究目标进行直接比较。Cochrane系统评价中包含的探索性亚组分析显示，体积测量试验的效应估计值（RR 0.74）优于直径测量试验（RR 0.81），且体积测量试验的假阳性率（1%-5%）显著低于基于直径的试验（18%-26%）。NELSON试验完全基于体积分类和VDT，10年时肺癌死亡率降低24%。回顾性研究显示两种方法在恶性预测方面总体表现相当，但临床Lung-RADS（结合放射科医师的整体判断和形态学判断）达到了最高的AUC（0.96），而严格的基于直径的Lung-RADS AUC为0.81，并将24%的癌症降级至第2类。一项研究显示，半自动CT体积测量使36%的实性结节Lung-RADS分类低于手动直径测量，仅3%分类升高，提示手动直径测量可能系统性地高估结节分类。
现有证据的一个重要局限性在于，多数已发表比较评估的是单时间点的分类准确性，而非生长速率。在随访中，绝对体积对真实生长的敏感性显著高于平均直径，尤其对于亚厘米结节。Lung-RADS委员会已向ACR成员分发调查问卷，以了解当前美国放射科医师对体积分析的使用情况、所用软件平台、临床效用感知以及采用的主要障碍。目前，Lung-RADS中采用平均直径进行结节测量既经过验证又具有实用性。
亚实性结节管理与过度监测的潜在危害
亚实性结节（SSNs）包括非实性（磨玻璃）结节和部分实性结节，是肺癌筛查中最具挑战性的方面之一。过度诊断和过度治疗在生长缓慢的肺腺癌中尤为令人担忧，而SSNs最常代表此类病变。长期监测研究支持对SSN采取保守管理策略。Silva等人的研究显示，在约77个月的随访期内，大多数具有预后意义的肺癌并非起源于索引SSN，而是发生在肺的不同区域，且死亡原因从未是SSN本身。MILD研究同样显示，发生肺癌的SSN受试者中，多数被诊断的癌症位于肺部其他位置，且在近10年随访期内SSN来源的癌症从未被确定为死亡原因。Li等人在1676例患者中的研究显示，对于直径≤2 cm且实性成分与肿瘤比率（CTR）≤0.25的SSN，影像监测队列的五年无事件生存率（100%）显著优于手术切除队列（99%）。
非实性结节（磨玻璃结节）的管理在不同指南中差异最大。一项近期研究将非实性结节分为骨窗可见（BWV）和骨窗不可见（BWI），BWV结节的浸润性腺癌比例为42.8%，而BWI结节仅为5.3%。约10%的GGN表现出生长，初始GGN大小是生长的主要决定因素，大于10 mm的结节更可能进展。中国、日本、英国胸科学会（BTS）和Fleischner学会指南推荐对6 mm至小于15 mm的GGN在3至6个月内进行早期复查LDCT。相比之下，Lung-RADS建议对20 mm至小于30 mm的GGN在12个月时复查LDCT，30 mm及以上者在6个月时复查，且直到结节变为部分实性或实性之前不建议活检。对于15 mm及以上的GGN，影像监测已被证明是安全有效的循证管理方式。与实性结节不同，持续存在的GGN随访应延长至至少5年，每年或每两年进行一次影像检查。
对于部分实性结节，应同时测量结节总直径和实性成分直径。当存在多个实性成分时，测量单个最大实性部分足以进行Lung-RADS分类和临床TNM T分类。影像-病理相关性研究表明，一旦CT上出现可测量的实性成分（即超过3 mm），病理显示浸润的可能性增加。Yanagawa等人的多中心研究显示，肺窗设置下实性成分大于8 mm可预测组织学浸润大于5 mm，从而区分浸润性腺癌与原位腺癌（AIS）和微浸润性腺癌（MIA）。Lung-RADS管理指南推荐当实性成分为8 mm或以上时进行诊断性检查；实性成分小于6 mm时建议6个月早期复查CT；实性成分为6 mm至小于8 mm时建议3个月复查。约50%的部分实性结节在5年内生长，与纯GGN很少转移不同，实性成分>1至≤2 cm（T1b）的部分实性结节中3%存在N1/N2淋巴结转移，实性成分>2至≤3 cm（T1c）者中11%存在淋巴结转移。
第0类别的实施与新指南
第0类别是Lung-RADS 2022版本新增内容，用于处理可能的感染性或炎症性肺结节和阴影。在此新增之前，疑似感染性或炎症性的新发大结节被分类为第4B类，建议1个月后复查LDCT。Lung-RADS 2022允许放射科医师选择将这些结节归类为Lung-RADS 0，或根据这些新结节的大小和密度指定Lung-RADS评分。Mendoza等人研究了3800例筛查患者，其中331例（8.7%）符合感染性或炎症性病变标准。Lung-RADS v2022引入了针对这些发现的具体指南，包括新的节段性或叶性实变、短期内出现的新发大结节（8 mm及以上）或多个新结节，建议1至3个月后复查LDCT以确认消散。随访时，根据最令人担忧的发现重新评估并分配类别。当恶性可能性高于感染性或炎症性过程时，应将其分类为Lung-RADS 4B并进行适当管理。并非所有良性表现的结节都适合第0类分类，例如树芽征阴影或小于3 cm的新发磨玻璃结节应根据最可疑发现分类，通常为Lung-RADS第2类并12个月随访。
胸膜旁结节分类的澄清
Lung-RADS v1.1将符合大小和形态标准的实性叶裂旁结节归为第2类，建议12个月随访。Lung-RADS v2022将叶裂旁标准扩展至所有胸膜旁结节，其特征为平均直径小于10 mm、边缘光滑、直接附着于任何胸膜表面（叶裂、肋胸膜、纵隔或膈胸膜），且形态为三角形、透镜形、卵圆形或半圆形。约半数肺内淋巴结附着于脏层胸膜，呈实性密度且边界清晰。多项研究支持这一扩展分类。de Hoop等人发现，尽管叶裂旁结节（PFNs）的生长速率可能与恶性结节重叠（8.3%的病例VDT小于400天），但无论大小如何均无一为恶性。Hammer和Hunsaker证明，将任何胸膜下位置呈三角形、多边形或卵圆形形态的结节分类为第2类可在不显著损失敏感性的情况下减少假阳性结果。在某些情况下仍需谨慎：Sun等人确定了30 mm及以下胸膜下非小细胞肺癌中预测脏层胸膜浸润的CT特征，包括多个胸膜牵拉、胸膜增厚和接触表面积。
偶发发现处理方法
肺癌筛查CT检查中肺结节以外的偶发发现是Lung-RADS指南的重要领域。S修饰符可添加至任何评估类别，用于表示与肺癌无关的临床显著或可能临床显著的发现，如冠状动脉钙化、主动脉瘤或其他重要胸部病理。S修饰符不改变主要Lung-RADS类别的随访建议，但确保这些重要发现通过适当的临床路径得到沟通和处理。Lung-RADS委员会继续完善偶发发现的报告和管理指南，但目前具体管理建议遵循ACR偶发发现委员会指南。
Lung-RADS图谱开发
Lung-RADS图谱的开发正在进行中，其模式借鉴了非常成功的BI-RADS图谱，目标是增强Lung-RADS应用的一致性和信心。该图谱将包含所有类别的代表性病例，强调关键的分类和管理标准，同时处理临床实践中常见的具有挑战性和边缘性病例。通过提供清晰的视觉参考、标准化术语和管理指南，该图谱有望减少阅片者间差异，促进对指南意图的遵循，并支持执业放射科医师、临床医生和受训人员的培训。Lung-RADS委员会正在积极策划和编写纳入病例。
研究方向与未来展望
基于类别与基于风险的评估
虽然Lung-RADS提供了已被证明有效的分类框架，但越来越认识到仅凭结节特征可能无法捕捉个体风险的全貌。需要区分肺癌筛查中两种常被混淆的风险方法应用：基于风险的资格确定（患者水平风险因素决定谁有资格接受筛查）与基于风险的结节管理（风险模型指导筛查检出发现的随访建议）。资格确定关注的是前瞻性人群风险，而结节管理关注的是诊断概率。一旦结节被识别，其内在生物学行为不应被认为受患者筛查前风险状况的调节。在多变量恶性风险模型中，结节特征是每结节恶性概率的主要预测因子，患者水平变量在结节影像特征之外仅提供增量但适度的判别价值。
