院前急救中羟乙基淀粉复苏液使用的长期下降趋势及其临床挑战

《Critical Care》：Hydroxyethyl starch for prehospital fluid resuscitation: results of two helicopter emergency medical service operators in Germany

　　

院前液体复苏是针对休克或可能出现血流动力学恶化的急诊患者的关键治疗措施。因此，晶体液和合成的羟乙基淀粉（HES）溶液几十年来一直被用于院前急救。HES溶液的潜在优势在于，与晶体液相比，其血流动力学效果更佳，同时成本更低、可获得性更广，且与血液制品相比不存在输血并发症风险。尽管有这些优势，但在2000年代中期，人们对凝血问题、出血并发症和器官衰竭方面的顾虑逐渐显现。自2013年起，欧洲药品管理局（EMA）的药事警戒风险评估委员会在2022年之前几乎完全淘汰了HES产品[1]。这一决定基于针对重症患者的随机对照试验（RCT）结果，并在等待提交数据证明这些产品的安全使用之前做出的[1, 2]。然而，目前尚无针对急诊患者的RCT，也没有关于HES产品在院前急救服务（EMS）中当前使用情况的已发表数据。

本分析旨在评估HES溶液在德国两家直升机急救运营机构——ADAC航空救援（ADAC）和DRF航空救援（DRF）——所执行的任务中的使用情况。

在两家运营机构审查委员会的批准下，该分析被归类为质量保证举措，不包含患者详细信息，也不需要正式的伦理审批。由于其文档结构和法律考量各不相同，两家运营机构的数据库分别进行了分析。数据被提取到表格中，随后以绝对数量和百分比（如适用）呈现。为调查观察期间的相对变化，将排除无患者接触的任务后，绘制了紧急出动任务总量的年度描述性数据。时间趋势使用非参数Mann-Kendall趋势检验和Theil-Sen斜率进行分析。Pearson相关分析用于比较ADAC和DRF之间的趋势。95%置信区间（95% CI）用于估计斜率和相关性的稳定性。所有报告的p值均为双侧检验，p?<?0.05表示具有统计学意义。所有分析均使用Microsoft Excel和numiqo（numiqo e.U. 奥地利格拉茨。网址：https://numiqo.com）进行。

从2004年到2022年，对ADAC数据库进行了关于HES输注使用的深度检索。检索涵盖总计811,000次有患者接触的任务。在观察期间，活跃直升机数量从2004年的31架增加到2022年的39架。HES给药次数稳步下降，从2004年的3,104例（13.4%）降至2012年的1,459例（3.3%），再降至2022年的81例（0.2%）（图 1）。Mann-Kendall检验显示存在具有统计学意义的下降趋势（Kendall S = -161；Kendall tau = -0.942；z值 = -5.60；p?<?0.001）。Theil-Sen斜率表明存在强负线性趋势（斜率 = -205；95% CI -254.50，-163.67）。

对DRF数据库的分析涵盖2012年至2022年期间HES输注情况，总计364,386次有患者接触的任务。在此期间，活跃直升机数量从2012年的30架增加到2022年的31架。HES给药次数从2012年的1,564例（4.6%）持续下降至2022年的105例（0.3%）（图 1）。Mann-Kendall检验显示存在具有统计学意义的下降趋势（Kendall S = -53；Kendall tau = -0.964；z值 = -4.05，p?<?0.001）。Theil-Sen斜率表明存在负线性趋势（斜率 = -51.5；95% CI -89.80，-38.38）。

对两家直升机急救服务运营机构（HEMS）从2012年到2022年（n?=?11）的数据进行了Pearson相关分析，发现ADAC和DRF之间存在具有统计学意义的正相关（r?=?0.984；95% CI 0.937，0.996；p?<?0.001）。

来自这两个直升机急救数据库（涵盖超过一百万次任务）的主要发现表明，HES复苏的使用随时间显著减少，到2022年几乎完全消失。由于这些变化可能反映了法律措施实施和指南推荐所导致的实践模式演变，目前院前环境中主要使用晶体液。相反，同样的指南建议限制晶体液的使用量以避免过度输注和凝血因子的稀释，特别是在创伤患者中[3]。这给院前EMS提供者带来了困境。目前，没有输注产品可以填补合成胶体液停用后留下的空白。血液产品在院前使用逐渐增加，表明胶体液复苏仍然是经历严重休克和出血的患者的相关治疗组成部分[4]。

根据近期针对择期手术患者的RCT和系统综述，围手术期使用HES 130/04溶液在短期结局和器官损伤方面与晶体液相当[5]。然而，这些研究未纳入大出血、循环性休克或通透性受损（如脓毒症或脓毒性休克）的患者。由于这些情况可能存在于院前急救患者中，HES 130/04产品用于EMS目的的安