摘要

巴基斯坦在脊灰和麻风病防治方面的截然不同经历表明，仅靠技术手段无法实现疾病消除。在脊灰根除的最后阶段，除了疫苗接种、监测和疫情应对之外，还应辅以持续的社会信任、与当地民间社会组织建立长期伙伴关系、与更广泛的健康需求相结合，以及制度的连续性。

巴基斯坦呈现出一大全球健康悖论。几乎没有哪个疾病消除或根除项目能获得像脊灰防治项目那样多的国际资金和政治关注。然而，巴基斯坦仍然是最后几个野生脊灰病毒（WPV）传播从未被中断的国家之一。在同一国家，一个规模小得多的麻风病防治项目——主要依靠民间社会组织维持，资源仅占脊灰项目的一小部分，且毫无政治可见性——却自本世纪初以来已将新诊断的麻风病例减少了四分之三以上[1,2]。

脊灰和麻风病在流行病学上并不对等。脊灰是一种通过群体免疫预防的急性病毒感染；而麻风病是一种需要早期诊断、多药治疗和残疾预防的慢性细菌疾病。二者的发展轨迹不能被视为自然实验进行比较。尽管如此，它们截然不同的制度历史提出了一个重要问题：巴基斯坦投入巨资的脊灰根除项目，能从其资金最少的疾病控制项目之一中学到什么？

全球脊灰运动已取得非凡成就，将野生脊灰病毒病例减少了99%以上[3]。然而，巴基斯坦WPV持续传播的事实表明，仅靠技术有效性是不够的。不安全局势和与阿富汗的跨境传播固然重要，但缺乏信任同样关键。占巴基斯坦人口约15%的普什图语社区，在过去十年中占野生脊灰病毒1型病例的81%[4]。重复的活动可以触达家庭，但支撑这些活动的机构未必能赢得信任。

在边缘化社区中，家庭可能会合理地提出质疑：为什么卫生系统总是及时带来脊灰疫苗，却在他们需要清洁水、孕产护理、营养支持或生病儿童治疗时却不在？疫苗犹豫常被视为需要通过沟通来纠正的知识不足问题。然而，疫苗抗拒也可能反映对机构可靠性和响应性的更广泛判断，包括社区是否感到自己的声音被倾听、关切被认真对待[5]。信任无法在疫苗接种轮次中交付。

巴基斯坦的麻风病防治经验提供了一种不同的模式。数十年来，玛丽阿德莱德麻风病中心（https://malc.org.pk/）和麻风病患者援助组织（https://alp.com.pk/）等机构在政府服务衰退的情况下，始终与政府卫生部门并肩工作，维持早期诊断和治疗[1, 2]。他们所做的远不止分发多药疗法。他们与患者和家庭建立了长期关系，开展基于社区的主动病例查找，管理并发症，应对污名化和残疾问题，并在治疗结束后仍保持可及性[2]。他们的合法性是通过持续性和关怀逐步积累的。

有三点经验值得借鉴。第一，应将信任视为基础设施[6]。就像监测系统、冷链设备和受训人员一样，信任必须在危机之前建立，并在活动间歇期间维护[6]。第二，应将当地民间社会组织作为机构来资助，而非仅仅将其作为短期交付渠道。仅资助动员或信息传播的合同很少能维持组织记忆、地方领导力和更广泛的服务——而这些恰恰是信任得以发展的途径。第三，疾病根除或消除项目应回应社区自身认为紧迫的需求。这并不意味着淡化对脊灰病毒的聚焦。高质量的疫苗接种、监测和快速响应仍然是不可或缺的。但在长期得不到服务的地区，脊灰活动应将家庭与常规免疫接种、初级卫生保健、营养和其他服务联系起来——不是作为临时激励措施，而是作为社区与卫生系统之间关系转变的明证[4]。

这种方法也将有助于脊灰运动留下持久的遗产。社区参与不应被视为获取下一轮疫苗接种接受度的临时工具，而应加强社区可以继续利用并追责的制度。衡量疫苗接种剂量和触达家庭数量固然必要，但项目还应评估转诊路径是否畅通、当地组织是否仍具备能力，以及社区是否感知服务能回应其优先事项。

这一比较对麻风病防治同样是一个警示。全国低发病率可能滋生自满情绪，削弱临床专业能力，弱化监测能力，并导致捐助者过早撤资，尽管儿童病例、地理聚集和诊断延迟仍在持续表明传播仍在进行[1, 2, 7]。因此，巴基斯坦的零麻风路线图将受信任的民间社会网络与主动病例查找、接触者筛查、暴露后预防以及数字化监测相结合[2]。经验教训不是要在信任与技术之间二选一，而是让信任成为技术发挥作用的社会基础设施。

消除或根除的最后一英里，可能不在于项目能多频繁地敲响一个家庭的大门，而在于站在门外的机构是否赢得了被信任的权利。

脊灰根除计划的实践建议

巴基斯坦麻风病消除经验为脊灰根除计划提供了四项实践考量。第一，应将信任视为项目基础设施，在疫苗接种轮次之间投资于持续的社区关系，而非在每次活动中重建参与。第二，应加强并资助受信任的地方组织作为长期合作伙伴，包括其制度能力，而非仅将其用于短期动员或信息传递。第三，将脊灰活动与更广泛的社区健康优先事项联系起来，利用转诊路径以及与常规免疫接种、初级卫生保健、营养、母婴健康和其他本地相关服务的衔接。最后，将项目监测扩展到疫苗接种产出之外，纳入社区信任、转诊路径功能、制度连续性和对社区优先事项感知响应性等指标。这些措施将是对高质量疫苗接种、监测和疫情应对的补充，而非替代，同时有助于建立根除及其后续工作所必需的持久关系。