基于Kellgren–Lawrence分级的内侧开放楔形高位胫骨截骨术后长期疗效及翻修相关因素分析：一项274例膝关节的分层研究

《Knee Surgery & Related Research》：Long-term outcomes and factors associated with revision after medial open-wedge high tibial osteotomy in 274 knees: a Kellgren–Lawrence grade-stratified analysis

　　

摘要 目的：本研究旨在根据Kellgren–Lawrence（KL）分级，探讨内侧开放楔形高位胫骨截骨术（OWHTO）后的长期疗效及与翻修相关的因素。 方法：这项回顾性研究纳入274例膝关节（158例KL 4级[KL4]膝关节和116例KL 2–3级[KL2–3]膝关节；平均年龄64.7±7.2岁），OWHTO术后最短随访时间为10年（平均随访时间12.5±2.6年）。翻修手术（转换为全膝关节置换术[TKA]或单髁膝关节置换术[UKA]）被定义为终点事件。研究人员对临床和影像学结果进行了评估。研究人员分别对KL4和KL2–3膝关节进行了多变量逻辑回归分析，以确定与翻修相关的因素。 结果：平均日本骨科协会（JOA）评分从术前的60.6分提高至钢板取出时的91.0分，随后在长期随访期间逐渐下降。KL4膝关节的最终JOA评分显著低于KL2–3膝关节（71.6分对比83.1分；p<0.001）。共有43例膝关节（15.7%）接受了翻修手术，KL4膝关节的翻修率显著高于KL2–3膝关节（22.2%对比6.9%；p<0.01）。KL4膝关节的10年关节保留率为90.5%，KL2–3膝关节为96.5%（log-rank p=0.006）。在KL4膝关节中，钢板取出时的术后机械轴百分比（%MA）与翻修风险独立相关（比值比[OR] 0.94，95%置信区间[CI] 0.91–0.98；p=0.004）。在KL2–3膝关节中，探索性多变量分析提示随访期间关节线会聚角的变化（ΔJLCA）与翻修相关（OR 3.31，95% CI 1.52–7.21；p=0.003），而术后%MA未显示显著相关性。 结论：OWHTO术后的长期疗效因KL分级而异。KL4膝关节表现出更高的翻修率和较差的关节保留生存率，且术后负重线位置与翻修风险相关。相比之下，KL2–3膝关节翻修较为少见，探索性分析提示翻修可能与关节线会聚的纵向变化相关，而非术后力线。 这些发现提示，与翻修相关的因素可能因疾病严重程度而异。 证据等级：本研究为IV级回顾性队列研究。

内侧开放楔形高位胫骨截骨术后长期疗效与翻修相关因素：基于Kellgren–Lawrence分级的274例膝关节分层分析

一、研究背景与目的

内侧开放楔形高位胫骨截骨术（open-wedge high tibial osteotomy, OWHTO）是治疗内侧间室膝关节骨关节炎（osteoarthritis, OA）和骨坏死（osteonecrosis, ON）的成熟保膝手术。既往研究已证实其短期至中期临床疗效良好，但超过10年的长期随访研究相对有限，且长期失败的相关因素尚未完全阐明，尤其在晚期病变中。Kellgren–Lawrence（KL）分级系统广泛用于评估膝关节骨关节炎的影像学严重程度，但直接按KL分级比较OWHTO长期临床疗效及失败相关因素的研究较少，不同疾病严重程度下翻修相关因素的差异仍不明确。此外，术后功能随时间恶化的动态过程也缺乏充分研究。

基于上述背景，本研究旨在按KL分级分层，比较KL 4级（KL4）与KL 2–3级（KL2–3）膝关节在超过10年随访后的临床疗效、影像学变化、生存率及翻修相关因素，验证“长期疗效和翻修相关因素因骨关节炎严重程度而异”的假设。

二、研究方法概述

本研究为单中心回顾性队列研究，纳入2007年6月至2016年5月期间接受OWHTO治疗的内侧间室膝关节OA或ON患者。纳入标准为：内侧间室OA或ON接受OWHTO治疗、临床及影像学资料完整、术后最短随访10年或随访期间接受翻修手术。排除标准包括炎性关节炎、既往膝关节置换术、外侧间室晚期OA、需替代手术的严重髌股关节OA以及临床或影像学随访不足。最终274例膝关节纳入分析（158例KL4，116例KL2–3），平均年龄64.7±7.2岁，女性占75.5%，平均随访12.5±2.6年。

手术采用标准内侧入路，双平面截骨，以TomoFix锁定钢板固定，截骨间隙填充自体髂骨或β-磷酸三钙人工骨。术前规划以机械轴通过胫骨平台外侧70%为矫正目标，采用Ogata–Miniaci法计算矫正角度。临床评估采用日本骨科协会（JOA）膝关节评分，影像学评估包括机械轴百分比（%MA）、关节线会聚角（JLCA）、胫骨近端内侧角（MPTA）、股胫角（FTA）和机械股骨远端外侧角（mLDFA），测量由单一经验丰富的骨科医师使用OrthoPlanner Pro软件完成。翻修定义为转换为全膝关节置换术（TKA）或单髁膝关节置换术（UKA）。采用Kaplan–Meier法进行生存分析，分别对KL4和KL2–3组进行多变量逻辑回归分析，并依据术后%MA进行探索性亚组分析。

三、研究结果

临床疗效

全队列平均JOA评分从术前60.6分提高至钢板取出时91.0分，5年时为86.7分，最终随访时降至76.5分。KL2–3组钢板取出时JOA评分为94.2分，最终随访为83.1分；KL4组分别为88.6分和71.6分，最终随访时KL4组显著低于KL2–3组（p<0.001）。KL4组长期随访中功能下降更为明显且更早出现。最终随访时KL4组膝关节屈曲度（114.2°）显著低于KL2–3组（130.0°）（p<0.001），伸膝受限也更显著（?4.6°对比?1.3°，p=0.018）。

影像学力线评估

两组术后%MA均向外侧移位，钢板取出时约达70%，最终随访时均出现内侧回移。KL4组的矫正丢失（Δ%MA：9.09±14.65%）显著大于KL2–3组（4.10±11.02%）（p=0.001）。JLCA术后均下降，最终随访时回升，KL4组的增幅（ΔJLCA：1.15±2.22°）显著大于KL2–3组（0.33±1.92°）（p=0.003）。ΔFTA在KL4组（2.43°）也显著大于KL2–3组（1.19°）（p=0.001），而ΔMPTA两组间无显著差异。测量可靠性方面，各主要参数的组内相关系数（ICC）为0.764–0.970，显示良好至优异的可重复性。

翻修与生存率

全队列共43例膝关节（15.7%）接受翻修手术，包括32例TKA和11例UKA，翻修平均时间为术后9.9±3.1年。KL4组翻修率（22.2%，35/158）显著高于KL2–3组（6.9%，8/116）（p<0.01）。翻修最常见原因为内侧间室OA复发（34例），其次为外侧间室OA进展（3例）、OA整体进展（3例）、钢板失效导致内翻复发（2例）和骨坏死复发（1例），无髌股关节恶化导致的翻修。Kaplan–Meier生存分析显示，KL4组10年关节保留率为90.5%，显著低于KL2–3组的96.5%（log-rank p=0.006）。

KL4组多变量分析及亚组分析

在KL4组中，多变量逻辑回归显示钢板取出时术后%MA与翻修独立相关（OR 0.94；95% CI 0.91–0.98；p=0.004），术后负重线越偏外侧，翻修可能性越低；而ΔJLCA、年龄和BMI无显著相关性。按术后%MA分层（<60%、60–65%、>65%），翻修率分别为41.4%（12/29）、23.1%（6/26）和16.5%（17/103），翻修率随术后%MA增大而递减。三组间最终JOA评分存在显著差异（p=0.041），<60%组评分最低，60–65%组与>65%组间无显著差异。Δ%MA在三组间差异显著（p=0.019），术后外侧化程度越大的组矫正丢失越小。

KL2–3组多变量分析及亚组分析

在KL2–3组中，探索性多变量逻辑回归提示ΔJLCA与翻修相关（OR 3.31；95% CI 1.52–7.21；p=0.003），而术后%MA、年龄和BMI无显著相关性。术前MPTA与ΔJLCA呈弱正相关（r=0.22），mLDFA相关性更弱（r=0.10）。按术后%MA分层（<60%、60–65%、>65%，分别27、18、71例），翻修率分别为14.8%（4/27）、0%（0/18）和5.6%（4/71），组间无显著差异（p=0.126）。最终JOA评分、膝关节活动度及术后力线变化在各组间均无显著差异。

四、讨论与结论

本研究最重要的发现是OWHTO术后翻修相关因素因术前疾病严重程度而异。在KL4膝关节中，钢板取出时的术后力线位置（%MA）与翻修独立相关，术后负重线更偏外侧与更低的翻修率相关，%MA低于60%时翻修率显著升高，而超过65%的外侧化未发现对最终临床评分或力线变化产生不良影响。翻修主要归因于内侧间室OA的复发或进展，提示OWHTO失败主要与内侧负荷复发相关。在KL2–3膝关节中，翻修较为少见，探索性分析提示翻修可能与随访期间关节线会聚角的进行性变化（ΔJLCA）相关，而非术后初始矫正力线，且ΔJLCA的进展未伴随MPTA的显著变化，与股骨形态学相关性也较弱，提示可能涉及韧带松弛等生物力学因素，但尚属推测。此外，超过10年随访中无翻修归因于髌股关节OA，提示髌股关节变化对长期翻修风险影响有限。

研究结论：OWHTO术后长期疗效和翻修相关因素因KL分级而异。KL4膝关节翻修率更高、关节保留生存率更低，术后负重线位置与翻修风险相关，但本研究并非为确定最佳矫正目标而设计。KL2–3膝关节翻修少见，探索性分析提示翻修可能与关节线会聚的随时间变化相关，该发现需在更大队列中验证。这些发现加深了对不同疾病严重程度下OWHTO长期翻修相关因素的理解。