《Supportive Care in Cancer》：A prospective cohort study of dietary intake and clinical–nutritional biomarkers in patients with periampullary malignancies undergoing pancreatoduodenectomy in Southeast Brazil
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摘要
目的：接受胰十二指肠切除术（PD）的壶腹周围恶性肿瘤患者处于高营养风险。本研究旨在描述术后报告膳食摄入、临床营养生物标志物及炎症-营养指标的纵向变化，并通过与年龄和性别相似的对照者进行横断面比较，对其进行情境化分析。
方法：本前瞻性纵向队列纳入24例患者
摘要
目的：接受胰十二指肠切除术（PD）的壶腹周围恶性肿瘤患者处于高营养风险。本研究旨在描述术后报告膳食摄入、临床营养生物标志物及炎症-营养指标的纵向变化，并通过与年龄和性别相似的对照者进行横断面比较，对其进行情境化分析。
方法：本前瞻性纵向队列纳入24例患者和20例情境对照者。患者在术前及出院后3个月和6个月接受评估；对照者仅评估一次。膳食摄入采用改编的食物频率问卷（FFQ）进行估算。FFQ报告的能量剩余为摄入量减去基于欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）的25 kcal/kg/天需求量。进行了纵向分析、情境比较以及探索性调整的膳食-生物标志物回归分析。
结果：在24例术前评估患者中，18例和16例分别于3个月和6个月时再次评估。报告的中位能量摄入从2625 kcal/天分别降至2011和1948 kcal/天。FFQ报告的能量剩余及宏量营养素、纤维、钙、铁和硒的摄入量下降，而锌和维生素A、E未检测到纵向变化。C反应蛋白、铁蛋白、肝酶和血清维生素E下降。格拉斯哥预后评分（GPS）和C反应蛋白/白蛋白比值（CAR）下降，C反应蛋白-白蛋白-淋巴细胞（CALLY）指数升高，预后营养指数（PNI）未检测到纵向变化。膳食-生物标志物关联有限且不一致，尽管在两种调整模型中，铁摄入量在术前与血红蛋白呈正相关。
结论：在胰十二指肠切除术后前6个月内，尽管全身炎症减轻，报告膳食摄入的减少仍持续存在，而生化和炎症-营养指标呈现不同轨迹。这些轨迹描述了存活并可接受随访的患者。
壶腹周围恶性肿瘤（涉及胰头、壶腹、远端胆管和十二指肠）可破坏消化和代谢稳态，其中胰腺导管腺癌（PDAC）侵袭性最强，五年生存率仅13%。胰十二指肠切除术（PD）是可行根治性切除的主要治疗手段，但术后营养受损普遍存在，原因包括肿瘤负荷、术后并发症如胃排空延迟（DGE）、术后胰瘘（POPF）和胰腺外分泌功能不全（PEI），以及全身性炎症。癌症相关消瘦（包括肌少症或肌少性肥胖）可与正常甚至升高的体质指数（BMI）共存，并与并发症、治疗耐受性下降和生存期缩短相关。此外，炎症限制了传统营养标志物的解读价值。因此，需要整合膳食摄入、临床营养生物标志物和复合炎症-营养指标进行多维度评估。现有预后营养指数（PNI）、格拉斯哥预后评分（GPS）、C反应蛋白/白蛋白比值（CAR）和C反应蛋白-白蛋白-淋巴细胞（CALLY）指数等指标主要被作为预后工具，其在PD术后的纵向变化特征尚不明确。巴西统一卫生系统（SUS）中此类纵向营养数据尤为稀缺。为此，研究人员开展了一项前瞻性纵向队列研究，旨在描述PD术后从术前基线（T0）到出院后3个月（T1）和6个月（T2）的报告膳食摄入轨迹，并同步表征临床营养生物标志物和炎症-营养指标的变化，同时通过与年龄、性别相似的对照者进行单次横断面比较提供情境参考。
该研究在巴西一家高容量公立学术中心进行，连续招募2023年2月至2024年12月期间接受经典或保留幽门PD的壶腹周围恶性肿瘤患者。最终纳入24例患者和20例情境对照患者。患者在术前、出院后3个月和6个月分别接受评估，对照组仅评估一次。膳食摄入采用改编自巴西成人健康纵向研究（ELSA-Brasil）的114项食物频率问卷（FFQ）评估，依据巴西食物成分表（TACO）计算营养素。能量剩余为FFQ报告摄入量减去基于ESPEN指南的25 kcal/kg/天需求量。临床营养生物标志物包括内脏蛋白、炎症、血糖、血液学、铁代谢、肝肾和微量营养素指标，并计算PNI、GPS、CAR和CALLY等复合指数。主要分析采用线性混合模型（LMM）或广义线性混合模型（GLMM）评估纵向变化，使用Benjamini-Hochberg假发现率（FDR）校正计划内比较，并通过多重线性回归探索膳食与生物标志物的关联。
结果部分包含四个小标题：**样本的临床特征**、**膳食摄入分析**、**临床营养实验室分析**和**膳食摄入与临床营养生物标志物的关联**。在样本临床特征方面，24例患者完成术前评估，3个月和6个月分别有18例和16例随访成功；癌症恶病质影响87.5%的患者，PD组以男性为主，胰腺腺癌为最常见诊断。膳食摄入分析显示，报告能量摄入中位数从术前2625 kcal/天降至3个月时的2011 kcal/天和6个月时的1948 kcal/天，FFQ报告的能量剩余从1034 kcal/天降至262和289 kcal/天；宏量营养素、纤维、钙、铁和硒摄入下降，而锌和维生素A、E未检测到纵向变化；出院后能量、能量剩余、脂质和硒摄入低于对照组。临床营养实验室分析显示，6个月时C反应蛋白（CRP）中位数从6.19 mg/L降至0.40 mg/L，天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）下降；铁蛋白下降但仍高于对照组；血红蛋白无检测到的纵向变化；维生素A无变化但始终低于对照；维生素E从7.46 mg/L降至5.54 mg/L且术后仍降低。GPS和CAR下降，CALLY指数升高，PNI无纵向变化；所有探索性亚组差异经FDR校正后均不显著。膳食与生物标志物关联方面，探索性回归发现关联有限且不一致：铁摄入量与术前血红蛋白在CRP和铁蛋白调整模型中均呈正相关；蛋白质摄入仅在铁蛋白调整模型中于6个月时与白蛋白相关；未观察到锌、脂溶性维生素或蛋白质与相应生物标志物的一致关联。
讨论部分总结指出，术后幸存者轨迹呈现报告膳食摄入持续减少与全身炎症和肝酶异常减轻共存，脂溶性维生素变化具有选择性，且膳食摄入与循环生物标志物对应关系有限。这种分离支持采用多参数方法进行营养评估，而非依赖单一指标。癌症恶病质高比例而BMI处于超重范围，符合既有消瘦与BMI并存的观点。术后PEI和并发症负担突出，但胰腺酶替代疗法（PERT）暴露有限，提示潜在的实施差距。膳食摄入下降主要发生在术后前3个月，与部分既往研究结果不同。炎症指标下降伴随铁蛋白下降，但未同步出现血红蛋白恢复，表明铁代谢受炎症调控而非单纯反映摄入。维生素E摄入未变而血清水平下降，提示PEI导致的脂肪消化吸收障碍可能比摄入更重要。复合炎症-营养指标呈现非平行变化，说明其构成侧重点不同，应视为互补而非可互换。膳食-生物标志物关联微弱与自报膳食测量的固有误差及炎症负担有关。研究局限性包括样本量由母队列主要结局确定、失访主要由死亡导致且可能存在信息偏倚、FFQ测量误差、无常规粪便弹性蛋白酶-1检测、PERT使用未评估剂量充分性等。研究优势包括前瞻性设计、预设评估时间点、标准化数据采集、使用巴西验证工具的改编版FFQ、中心化实验室检测、对计划内比较进行多重性校正以及遵循STROBE声明。
结论部分翻译总结：在接受PD的壶腹周围恶性肿瘤患者中，报告的能量、宏量营养素和部分微量营养素摄入在术后前3个月主要下降，并在6个月时仍维持降低。这些膳食轨迹伴随全身炎症和肝酶异常的缓解，而脂溶性维生素变化具有选择性。复合炎症-营养指标呈现不同轨迹：GPS和CAR下降，CALLY升高，PNI无纵向变化。与情境对照的横断面比较显示某些生物标志物持续存在差异。报告膳食摄入与循环生物标志物之间关联有限且不一致。FFQ报告的能量剩余应相对于基于ESPEN指南的临床参考值进行解读，而非生理性能量平衡。总体而言，这些发现刻画了PD术后前6个月内膳食、生化和炎症轨迹的互补但非等同特征。膳食-生物标志物及亚组发现仍属于假设生成性结果。
