骶神经调节治疗低位前切除综合征：证据、机制与展望

《Techniques in Coloproctology》：Sacral neuromodulation for low anterior resection syndrome: from promise to practice

　　尊敬的主编：直肠癌治疗中保留括约肌手术的使用日益增加，使人们的关注点从单纯的肿瘤学疗效转向了手术治疗的长期功能后果。在这些后果中，低位前切除综合征（LARS）仍然是最常见且最具致残性的后遗症之一，严重影响患者的生活质量（QoL）。LARS包含一系列肠道功能障碍症状，包括急迫感、大便失禁、排便频率增加、分次排便及排便不尽感。目前最广泛接受定义为：直肠癌切除术后出现的肠道功能紊乱，导致生活质量下降 [1]。高达90%的直肠前切除手术患者可能出现不同程度的术后肠道功能障碍，症状可在切除术后长达15年持续存在，大便失禁的患病率为0%至71%，直肠排便障碍为12%至74% [1]。这种功能障碍常导致社交受限、心理困扰和生活质量降低。LARS的病理生理机制是多因素的，包括新直肠储袋容量减少、顺应性受损、自主神经去神经化、结肠蠕动改变、括约肌功能障碍以及新辅助放疗的影响 [1]。因此，LARS的管理需要逐步的多学科方法。饮食和药物干预以及盆底康复是初始策略，当症状持续时考虑经肛灌洗（TAI）。对于经优化的保守治疗后仍有严重LARS症状的患者，骶神经调节（SNM）可能是后续的一种微创治疗选择。事实上，在此背景下，SNM已成为最具前景的治疗选择之一。与其他针对单一症状的治疗策略不同，SNM通过调节盆底和肛门直肠功能，似乎能够同时改善LARS的多个因素，包括急迫感、失禁、分次排便和排便频率。鉴于LARS表现的异质性，治疗反应也可能取决于主要症状表型。以急迫感和大便失禁为主的患者可能是SNM的特别适合人选，而主要表现为排便障碍的患者获益可能较小。然而，明确的表型和可靠的SNM反应预测因素仍有待建立。此外，SNM在大便失禁中的确证疗效为其在难治性LARS患者中的应用提供了有力依据。尽管早期证据主要局限于小样本观察性系列，但近期研究已大大加强了SNM在该领域的作用。SANLARS随机临床试验是支持SNM治疗严重LARS的最高级别证据 [2]。在这项多中心双盲交叉试验中，46例患者中有35例（78%）成功通过测试阶段并进入永久性植入。随访6个月和12个月时，SNM与LARS评分、控便结果、急迫感、分次排便、排便充盈感以及生活质量的显著改善相关 [2]。然而，LARS症状改善幅度似乎随长期随访时间而减小，尽管其获益仍具统计学显著性。这一发现表明，虽然SNM可提供持续临床获益，但其效应幅度可能随时间减弱，在就长期预期向患者咨询时应予以考虑。此外，SANLARS还增进了对SNM肠外盆底功能障碍影响的理解。一项亚组分析显示，随访期间尿失禁严重程度和漏尿情况均显著改善，表明SNM的益处可能超越肠道功能，支持其对盆底神经通路更广泛的调节作用。相比之下，性功能方面的改善并不明显。事实上，虽然总体性功能未见显著改善，但男性患者报告勃起信心有所增加，提示对性健康可能有潜在但有限的积极影响。这些结果指出SNM可能对多个盆底间室，特别是肠道和泌尿功能，具有同时治疗作用，而其在性功能障碍中的作用仍有待进一步阐明。有趣的是，在相当一部分患者中，即使停用刺激器后临床改善仍然持续，提示SNM的治疗效应可能不仅限于神经调节本身。事实上，约一半患者在关闭设备后，大便和尿失禁控制均保持改善，尽管部分患者在不确定时间段后出现症状复发。这些结果支持了SNM可能诱导中枢神经通路内适应性改变的假说，促进参与控便长期控制的神经可塑性机制 [2]。虽然SNM在LARS中的作用机制仍未完全阐明，但对骶神经传入感觉通路的调节可能影响参与盆脏功能的中枢神经回路。该机制也可能部分解释SNM后肠道和泌尿症状的同步改善。神经调节的益处不仅限于大便失禁，还可能对定义LARS的更广泛症状谱产生积极影响，据报道LARS评分和Wexner评分以及经验证的生活质量量表均有良好变化 [3]。此外，其他研究报告在中位长期随访48个月后仍保持持续获益，中位LARS评分从38.5降至19，伴随Wexner评分、排便频率和生活质量指标的显著改善 [4]。虽然SNM实施的多个方面，包括最佳患者选择和治疗顺序，仍在不断完善中，但神经调节在LARS中的应用前景日益光明。不断增长的证据，以随机SANLARS试验为顶峰，已巩固了SNM作为保守治疗难治性严重LARS有效治疗手段的地位。预计正在进行的POLARiS试验将提供关于SNM、TAI和优化保守治疗的优质比较数据。这项国际研究的结果有望阐明SNM在基于证据的LARS治疗算法中的定位 [5]。这些结果最终可能允许为这一复杂疾病制定基于证据的治疗算法。未来前景光明，但SNM目前已可被视为一项经验证的治疗选择，能够改善肠道和泌尿功能，从而提升生活质量。