ACR-TIRADS II与III类甲状腺结节超声分类与细针穿刺Bethesda细胞学结果的相关性研究

《Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine》：Correlation between ultrasound findings of thyroid imaging reporting and data system II and III thyroid nodules and fine-needle aspiration results

　　

背景与目的：甲状腺结节是常见临床发现，其检出率因高分辨率超声（US）的广泛使用而增加。准确的风险分层对于避免不必要的有创操作至关重要。美国放射学会甲状腺影像报告和数据系统（ACR-TIRADS）的建立旨在标准化超声评估并指导细针穿刺（FNA）需求。本研究旨在使用Bethesda系统评估基于超声的ACR-TIRADS II和III分类与细针穿刺细胞学（FNAC）结果之间的相关性。患者与方法：研究人员于2024年12月至2025年12月在Sulaymaniyah教学医院开展了一项前瞻性观察性横断面研究。纳入90例成人甲状腺结节患者，其结节被分类为ACR-TIRADS II（n=27）或III（n=63），并作为常规临床诊疗的一部分接受超声引导下FNA。细胞学采用Bethesda系统分类。主要分析评估各TIRADS组的Bethesda类别分布；Bethesda V-VI另外作为高风险细胞学终点评估，而非作为组织病理学证实的恶性肿瘤。结果：Bethesda II细胞学在ACR-TIRADS II结节中较ACR-TIRADS III结节更常见（88.9% vs 54.0%；Fisher精确检验P=0.002）。Bethesda V-VI细胞学在ACR-TIRADS II和III结节中分别占3.7%和17.5%（Fisher精确检验P=0.099）。整体2×6 ACR-TIRADS-Bethesda系统分布未达到常规统计学显著性（Pearson χ²=10.67，df=5，P=0.058）。以ACR-TIRADS III作为预测Bethesda V-VI细胞学的阳性类别，灵敏度为91.7%（95% CI 61.5–99.8），特异度为33.3%（23.1–44.9），阳性预测值（PPV）为17.5%（9.1–29.1），阴性预测值（NPV）为96.3%（81.0–99.9），总体准确度为41.1%（30.8–52.0）。结论：在该经活检选择性的低风险结节队列中，TIRADS II主要与良性细胞学相关，而TIRADS III显示更高比例的Bethesda V-VI结局。这些发现支持ACR-TIRADS作为风险分层框架的价值，但不应被解释为在既定大小和临床标准之外省略或强制FNA的证据，因为未获得组织病理学确认和纵向随访。

研究背景与问题：甲状腺结节是临床常见内分泌异常，高分辨率超声普及使成人检出率升高，但恶性比例通常仅5%–15%。临床核心问题是在鉴别良恶性同时减少不必要有创诊断。超声是评估基石，美国放射学会甲状腺影像报告和数据系统（ACR-TIRADS）依据成分、回声、形状、边缘和强回声灶等特征分为五类，并给出FNA建议。细针穿刺细胞学（FNAC）是可疑恶性结节评估的金标准，结果按甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统（Bethesda System）分为六类。尽管ACR-TIRADS与Bethesda细胞学关系已在多人群评估，但伊拉克及库尔德地区前瞻性数据有限，且低风险TIRADS II和III结节在活检系列中较少，因TIRADS II通常不符合ACR活检标准。本研究提供针对常规实践中接受FNA的低风险类别的区域前瞻性外部验证数据，目的为验证而非提出新诊断算法。研究人员开展前瞻性观察性横断面研究，发现TIRADS II以Bethesda II细胞学为主，TIRADS III的Bethesda V-VI比例更高；这支持ACR-TIRADS作为风险分层框架，但不支持在既定大小和临床标准之外省略或强制FNA。意义在于补充低风险结节区域数据并强调ACR-TIRADS与Bethesda互补及选择性活检队列的外推限制。

关键技术方法：研究队列来自伊拉克Sulaymaniyah教学医院2024年12月至2025年12月连续纳入的90例成人甲状腺结节患者（ACR-TIRADS II 27例、III 63例），均为常规临床诊疗中接受超声引导下FNA者；采用高频线阵探头行高分辨率超声并按ACR-TIRADS特征赋分，分类在细胞学结果前记录；FNA使用22–25G针，细胞学按Bethesda系统分类；检测血清促甲状腺激素（TSH）、三碘甲状腺原氨酸（T₃）、甲状腺素（T₄）并判定甲状腺功能状态；采用SPSS 26.0行描述统计、Pearson χ²、Fisher精确检验及诊断性能指标与95%置信区间（CI）计算；样本量按单比例公式预先估算。

研究结果：总体人群与超声分类方面，90例中女性67例（74.4%）、男性23例（25.6%），年龄18–79岁，平均约50岁；ACR-TIRADS II 27例（30.0%），III 63例（70.0%）。TIRADS与Bethesda细胞学分布方面，TIRADS II中Bethesda II占88.9%、Bethesda V-VI占3.7%；TIRADS III中Bethesda II占54.0%、Bethesda V-VI占17.5%。完整2×6分布Pearson χ²=10.67，df=5，P=0.058；Bethesda II在TIRADS II中更常见（88.9% vs 54.0%，Fisher P=0.002），Bethesda V-VI在TIRADS III中数值更高但未达显著（17.5% vs 3.7%，Fisher P=0.099）；甲状腺功能与细胞学结果无显著关联。诊断性能方面，以TIRADS III为阳性类别预测Bethesda V-VI，灵敏度91.7%（11/12，95% CI 61.5–99.8），特异度33.3%（26/78，95% CI 23.1–44.9），阳性预测值（PPV）17.5%（11/63，95% CI 9.1–29.1），阴性预测值（NPV）96.3%（26/27，95% CI 81.0–99.9），总体准确度41.1%（37/90，95% CI 30.8–52.0）；置信区间较宽，尤其灵敏度和NPV，反映Bethesda V-VI事件数少。

讨论总结与结论翻译：讨论强调主要发现不是两类结节的确定性诊断分离，而是细胞学模式差异；TIRADS II以Bethesda II为主，TIRADS III含更高比例不确定和Bethesda V-VI结果。完整2×6列联表重分析χ²=10.67（P=0.058），总体统计显著性已被更正；Bethesda II频率差异显著。TIRADS II中88.9% Bethesda II与ACR-TIRADS验证研究中该类低风险性质一致；NPV 96.3%对排除Bethesda V-VI有提示意义，但95% CI宽且来自选择性活检队列，不能据此在现有ACR-TIRADS大小和临床标准之外建议省略FNA。Periakaruppan et al.报告多数TIRADS II结节对应Bethesda II，系统评价和多机构分析显示较低ACR-TIRADS类别恶性风险很低，遵循指南阈值可减少不必要活检；欧洲超声风险分层系统也支持结构化超声分类可减少不必要FNA。TIRADS III的Bethesda V-VI比例17.5%高于部分低疑系列，但仍在超声风险分层研究报道的较宽范围内，且仅基于11例Bethesda V-VI结局，应谨慎解释。作者提出三级转诊、仅纳入实际FNA者、机构活检实践、患者或临床医生偏好及未测量临床风险因素可能使样本富集高风险细胞学；区域流行病学差异可能存在，但本研究设计不能区分其与转诊和选择效应。TIRADS II尤其存在选择机制，因为ACR-TIRADS通常不建议对TIRADS II行FNA，故27例活检TIRADS II不能代表全部TIRADS II，观察到的细胞学率可能高估更广泛TIRADS II人群中的非典型或高风险发现。诊断性能指标受限于仅纳入TIRADS II和III的窄谱，以TIRADS III为阳性测试时对Bethesda V-VI灵敏度高但特异度和PPV低，这符合两个相邻低风险类别作为二分类器的预期，不代表完整ACR-TIRADS在TR1–TR5中的性能。Bethesda系统是有用的标准化补充，但细胞学不等同于手术组织病理学；Bethesda V为“可疑恶性”，Bethesda III–IV为不确定类别，可能需要重复细胞学、分子检测、手术或随访；因无系统手术组织病理学，本研究将Bethesda V–VI解释为高风险细胞学终点而非确定性恶性参考标准。甲状腺功能状态与细胞学结局无显著关联，多数为甲状腺功能正常，且事件数少未进行多变量分析。主要贡献是区域前瞻性外部验证，聚焦低风险TIRADS II和III结节，而非新诊断算法；结果强化标准化超声术语的临床实用性，也说明从选择性活检低风险队列外推基于细胞学的性能估计存在局限。局限性包括单中心、样本较小（TIRADS II 27例、Bethesda V–VI 12例）、置信区间宽、事件数不足可靠多变量回归、仅纳入FNA者导致选择/验证偏倚、缺乏系统手术组织病理学、未评估观察者间一致性和超声评分可重复性、无纵向随访确认良性细胞学长期行为、未提供完整患者层面超声特征分布。未来多中心研究应纳入更广TIRADS类别、前瞻记录FNA临床指征、纳入独立阅片者一致性、报告个体超声特征分布、并在适当时获取手术组织病理学或结构化纵向随访；更大事件数可支持对年龄、性别、结节大小、甲状腺功能及其他混杂因素的多变量建模。总体而言，研究支持ACR-TIRADS与Bethesda作为互补的标准化框架，但管理决策应锚定既定指南标准和临床背景，而非仅依据本队列。结论翻译：在该前瞻性、选择性活检队列中，ACR-TIRADS II结节主要与Bethesda II细胞学相关（88.9%），而TIRADS III结节显示更高比例的Bethesda V-VI细胞学（17.5% vs 3.7%）。TIRADS II对排除Bethesda V-VI细胞学也显示高NPV（96.3%；95% CI 81.0–99.9%），但受限样本和宽置信区间限制外推。这些发现支持ACR-TIRADS作为有用的标准化风险分层工具，但未确立手术恶性率，不应被用于在既定ACR大小阈值和临床指征之外推荐省略或实施FNA。缺乏系统组织病理学和长期随访在解释Bethesda III-V类别时尤为重要。需要更大规模多中心研究，记录活检指征、独立阅片者评估、详细超声特征报告以及组织病理学或纵向结局确认，以完善低风险甲状腺结节的风险估计。