《The Egyptian Journal of Otolaryngology》：The added efficacy of cognitive behavioral therapy in the rehabilitation of persistent postural perceptual dizziness
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背景：慢性主观性头晕（chronic subjective dizziness, CSD）或不明原因头晕自2007年Ruckenstein提出新缩写以来被称为持续性姿势-知觉性头晕（persistent postural perceptual dizzines
背景：慢性主观性头晕（chronic subjective dizziness, CSD）或不明原因头晕自2007年Ruckenstein提出新缩写以来被称为持续性姿势-知觉性头晕（persistent postural perceptual dizziness, PPPD）。该疾病是一种长期的临床状态，主要表现为持续的非特异性头晕，且无法由任何现有医学问题解释。前庭康复训练（vestibular rehabilitation exercises）已被证明可有效管理多种前庭疾病。
方法：80例确诊为PPPD的患者被分为两组，两组在年龄和性别上相匹配，每组各40例。第Ⅰ组采用前庭康复训练（vestibular rehabilitation therapy, VRT）方案进行康复，第Ⅱ组采用认知行为疗法/前庭康复训练（cognitive behavioral therapy/vestibular rehabilitation therapy, CBT/VRT）联合方案进行康复。在项目开始前、项目进行中以及康复计划结束后，分别采用头晕残障量表（dizziness handicap inventory, DHI）和眩晕症状量表简表（vertigo symptom scale-short form, VSS-SF）进行评估。
结果：两组在人口学数据及康复前头晕影响方面（依据DHI和VSS-SF结果）差异无统计学意义。项目开始6周后，第Ⅰ组DHI的身体维度和总分有所改善，而第Ⅱ组的情感维度评分也显著改善。最终，所有评分均有所改善，CBT对VRT的附加效应体现在情感和焦虑分量表的显著改善上。
结论：CBT有助于缓解通常伴随头晕出现的焦虑，因此可有效用于PPPD患者。
论文解读
一、研究背景与问题提出
持续性姿势-知觉性头晕（persistent postural perceptual dizziness, PPPD）是一种慢性前庭功能障碍性疾病，其前身是2004年Staab团队通过观察三级平衡中心患者所识别出的慢性主观性头晕（chronic subjective dizziness, CSD），2007年Ruckenstein正式提出该缩写，2017年国际前庭疾病分类（International Classification of Vestibular Disorders）将其正式归类为PPPD。该疾病的核心特征为持续三个月以上的非旋转性头晕或不稳感，症状常因直立姿势、主动或被动自身运动以及暴露于复杂或移动视觉刺激环境而加重。PPPD的诊断需满足五项标准：症状持续三个月以上；症状因直立姿势、运动及复杂视觉环境而加重；可由急性、发作性或慢性前庭综合征、神经或内科疾病或心理困扰所触发；症状导致显著痛苦或功能障碍；且不能归因于其他疾病。
在治疗方面，前庭康复训练（vestibular rehabilitation therapy, VRT）已被证实对PPPD高效，定制化的前庭康复方案可根据患者的具体加重因素进行个体化设计，包括习惯化训练、适应训练、靶向瞄准训练等多种方式。然而，PPPD患者常伴随焦虑、惊恐症状、跌倒恐惧、视觉不耐受、活动受限和社交退缩等心理问题，即使前庭代偿充分，许多患者仍持续存在症状。慢性头晕显著降低生活质量、增加残疾程度并提高医疗资源利用率。认知行为疗法（cognitive behavioral therapy, CBT）作为一种以技能为基础的短期心理治疗方法，基于不良思维和感受可使个体陷入恶性循环的理念，通过打破问题为更小部分来建立积极应对方式。已有研究表明CBT可有效治疗多种精神疾病及慢性疾病，但关于CBT在PPPD康复中相对于单纯VRT的附加价值，尚缺乏充分的临床证据。因此，本研究旨在探讨在VRT基础上联合CBT对PPPD患者康复效果是否具有额外增益。
二、研究设计与核心方法
研究人员开展了一项前瞻性研究，纳入80例确诊为PPPD的患者，年龄20至50岁，分为两组各40例。第Ⅰ组（20男20女，平均年龄39.76±9.8岁）仅接受定制化VRT方案，第Ⅱ组（16男24女，平均年龄41.34±6.8岁）接受VRT与CBT联合方案。患者均来自扎加齐格大学医院听觉-前庭科及开罗私人诊所。排除标准包括已知前庭异常（如未代偿的前庭神经炎或良性位置性眩晕）及已知精神疾病的患者，且研究期间患者未服用任何抗精神病药物。
所有受试者均接受全面病史采集、基础听力学评估（耳镜检查、中耳功能分析、纯音测听）、前庭功能检测（包括静态和动态前庭功能、眼动检测、位置及变位试验、前庭脊髓反射检测）、诱发试验（Valsalva诱发眼震、强声、过度换气）以及一般和神经系统检查。实验室前庭检查包括视频眼震图（VNG）检查（含双温试验、位置/变位试验和眼动检测）、前庭诱发肌源电位（VEMP）和视频头脉冲试验（vHIT）。
评估工具包括头晕残障量表（Dizziness Handicap Inventory, DHI），该量表含25个条目，分为情感（9项36分）、身体（7项28分）和功能（9项36分）三个维度，总分0至100分，分数越高表示残障越严重，分为轻度（0–30）、中度（>30–60）和重度（>60–100）；以及眩晕症状量表简表（Vertigo Symptom Scale-Short Form, VSS-SF），含15个条目，采用0–4五级李克特量表评分，分为眩晕-平衡（VSS-V，8项0–32分）和自主神经-焦虑（VSS-A，7项0–28分）两个分量表，总分0至60分。两组均在康复开始前、开始后6周及康复结束后（4个月）完成DHI评估，VSS-SF在康复开始前和结束后各完成一次。数据分析采用SPSS 21.0软件，使用Student's t检验和Crosstabs方法，显著性水平设为P<0.05。
三、主要研究结果
（一）基线特征与组间可比性
两组患者在年龄、性别、纯音听阈均值（第Ⅰ组21.7±4.1，第Ⅱ组20.8±3.7）、病程（第Ⅰ组2.5±1.7年，第Ⅱ组3.1±1.5年）、加重因素类型（单一因素：第Ⅰ组35%、第Ⅱ组42.5%；多重因素：第Ⅰ组65%、第Ⅱ组57.5%）以及药物使用情况方面差异均无统计学意义。康复前两组的DHI和VSS-SF各维度评分差异亦无统计学意义，且均处于重度残障和重度头晕水平。
（二）第Ⅰ组（单纯VRT）康复前后DHI变化
第Ⅰ组DHI评分在康复前、中、后三个时间点的比较显示高度统计学显著差异。两两比较发现，康复前与康复后评分之间、康复中与康复后评分之间存在显著差异，但康复前与康复中之间仅功能和身体维度及总分有改善，情感维度改善未达显著水平。这反映了VRT康复过程中患者功能和身体表现的渐进性持续改善。
（三）第Ⅱ组（VRT/CBT联合）康复前后DHI变化
第Ⅱ组DHI的功能、身体、情感及总分各维度在康复前、中、后均显示高度统计学显著差异。两两比较显示，康复前与康复中、康复前与康复后、康复中与康复后之间均存在显著差异，表明联合方案下各维度改善呈稳定且渐进性增长。
（四）VSS-SF评分变化
第Ⅰ组康复前后VSS-SF比较显示VSS-V分量表和总分有统计学显著差异，但VSS-A（焦虑）分量表改善未达显著水平。第Ⅱ组则VSS-V、VSS-A及总分均显示统计学显著差异。这一结果表明，单纯VRT虽能改善眩晕症状本身，但不足以缓解伴随的焦虑；而CBT的加入则有效改善了焦虑维度。
（五）两组间康复后效果比较
康复结束后两组间比较显示，DHI功能维度和VSS-V分量表差异无统计学意义，说明CBT在功能和眩晕症状感知方面未带来额外增益；但DHI情感维度、VSS-A及总分差异具有统计学意义，证实了CBT联合VRT在改善PPPD患者情感和焦虑方面的附加价值。
四、讨论与结论
研究人员指出，CBT联合VRT之所以在第Ⅱ组中带来情感维度的显著改善，可能归因于CBT针对“战斗或逃跑”反应所触发的躯体焦虑症状与灾难化误解之间的恶性循环进行干预，减少了对头晕的灾难化错误解读以及随之而来的安全行为和回避行为。VRT本身包含习惯化、凝视稳定和平衡训练，结合引导性放松可增强身体意识，但焦虑的缓解不能仅依靠症状消退来实现。研究最终证实，在定制化前庭康复训练基础上联合应用CBT，可有效减轻PPPD相关症状的后遗效应并改善患者生活质量，CBT可作为PPPD患者康复的有效辅助干预手段。
