战火下的手术：埃塞俄比亚提格雷地区战时损伤与延迟救治的后果

《Conflict and Health》：Surgery under fire: war injuries and the consequences of delayed care in Ethiopia’s Tigray region

　　

摘要 背景：埃塞俄比亚武装冲突，尤其是提格雷地区的冲突，在脆弱且受破坏的卫生系统背景下造成了大量战争相关损伤负担。由于获得及时外科救治的途径受限，患者常延迟就诊，这可能引发继发性并发症、关节挛缩、外周神经功能障碍及长期残疾。然而，在活跃战区中，延迟外科治疗对冲突相关肢体创伤的后果仍缺乏充分描述。本研究旨在描述埃塞俄比亚默克莱市冲突相关损伤的特征，重点关注延迟外科救治、外周神经损伤（peripheral nerve injuries）及重建需求。 方法：这项回顾性观察研究于2023年9月至12月在埃塞俄比亚提格雷地区首府默克莱市的Ayder综合专科医院开展。通过常规临床记录识别因冲突相关损伤就诊的患者。记录流行病学特征、既往手术干预、主诉、临床发现及诊断。对外周神经损伤和重建挑战进行了详细分析。外科治疗计划被分为重建手术、矫正及功能手术、肌腱与肌肉手术、神经手术、瘢痕与挛缩手术、肢体或组织切除以及支持性手术。组间比较采用卡方检验（chi-square test）和Fisher精确检验（Fisher's exact test），并采用logistic回归模型估计相对可能性。统计学显著性设定为p?<?0.05。 结果：共分析197例冲突相关损伤，包括108例枪弹伤（54.8%）和82例爆炸伤（41.6%）。54.3%的患者被识别出外周神经损伤。枪弹伤与活动受限、功能缺陷和外周神经损伤的关联更强，而爆炸伤则更常与骨折、软组织缺损、疼痛和瘢痕或伤口相关。爆炸伤更常需要重建手术和挛缩松解，而枪弹伤更常需要矫正及功能手术。由于大多数患者在受伤后数月至数年才就诊，一期神经修复（primary nerve repair）很少可行，导致对肌腱转位（tendon transfer）和肌肉移位（muscle transposition）等二期挽救性手术的高需求。 结论：提格雷地区的冲突相关肢体创伤不仅以损伤机制为特征，还以延迟获得外科救治的后果为特征。早期确定性治疗机会的错失导致了外周神经缺损、挛缩、重建需求及长期功能障碍的高负担。改善急性创伤救治、早期神经修复、重建手术和康复的可及性对于减少冲突受影响环境中的残疾至关重要。

论文解读：战火下的手术——埃塞俄比亚提格雷地区战时损伤与延迟救治的后果

一、研究背景与问题

武装冲突在全球范围内持续升级。2023年，海德堡国际冲突研究所（HIIK）记录了全球共369起冲突，较上一年增加10起，其中多数为国内冲突（252起），撒哈拉以南非洲是战争数量最多的地区。埃塞俄比亚提格雷地区的武装冲突即被归类为国内冲突。此类冲突不仅造成高死亡率，还给平民和战斗人员带来大量损伤和长期残疾负担。提格雷地区自2020年底冲突爆发以来，经历了广泛的暴力和人口流离失所，医疗基础设施不堪重负或遭到严重破坏，使冲突相关创伤的管理更加困难。既往研究显示，提格雷战争前八个月中，每1000名居民中约有13.8人遭受战争相关损伤，该损伤患病率显著高于2014年加沙战争（每1000人6.4例）、巴格达（每1000人4.6至5例）和利比亚（每1000人7.1例）。然而，关于该地区冲突相关损伤的患病率、原因和后果，仍缺乏全面的经验证据。特别是，在低资源冲突环境中，延迟外科救治对枪弹伤与爆炸伤长期结局的比较研究仍然有限。此外，战争相关损伤中外周神经损伤（peripheral nerve injuries）的高发率是一个令人担忧的问题，若未及时处理或管理不当，可能导致严重功能障碍和永久性残疾。因此，本研究旨在利用常规临床数据，描述并比较埃塞俄比亚默克莱市活跃冲突环境中枪弹伤与爆炸伤的损伤模式、治疗方法及外科管理需求，重点关注延迟外科救治、外周神经损伤和重建需求。

二、研究内容与结论

研究人员于2023年9月至12月在埃塞俄比亚提格雷地区首府默克莱市的Ayder综合专科医院开展了一项回顾性、单中心观察性研究。该医院是提格雷地区最大的三级转诊和教学医院，在冲突期间尽管人员、物资、诊断能力和转诊途径严重受限，仍持续运营，是该地区少数能够处理复杂战争相关损伤的设施之一。研究基于常规纸质临床记录，纳入在研究期间接受评估的成年冲突相关损伤患者，共分析197例损伤，其中枪弹伤108例（54.8%），爆炸伤82例（41.6%），其他机制7例（3.6%）。研究比较了两种损伤机制在人口学特征、既往手术、主诉、临床发现（包括外周神经损伤）、计划外科治疗以及损伤至首次外科评估时间方面的差异，并探讨延迟就诊如何限制一期神经修复（primary nerve repair）和其他确定性手术干预的可行性。

研究得出以下主要结论：枪弹伤与活动受限、功能缺陷和外周神经损伤的关联更强，而爆炸伤更常与骨折、软组织缺损、疼痛和瘢痕或伤口相关；爆炸伤更常需要重建手术和挛缩松解，枪弹伤更常需要矫正及功能手术；超过半数患者（54.3%）存在外周神经损伤，枪弹伤中下肢神经损伤占优势，而爆炸伤中上肢神经损伤相对更多；由于大多数患者在受伤后数月至数年才就诊，一期神经修复很少可行，导致对肌腱转位（tendon transfer）和肌肉移位（muscle transposition）等二期挽救性手术的高需求。这些发现强调了延迟获得外科救治对战争相关损伤长期功能结局的深远影响，以及改善冲突环境中急性创伤救治、早期神经修复和重建手术可及性的紧迫性。

三、关键技术与方法

本研究为回顾性观察研究，数据来源于常规纸质临床记录。研究期间共纳入197例冲突相关损伤患者，样本来自埃塞俄比亚默克莱市Ayder综合专科医院。研究人员将既往手术、主诉、临床发现和计划外科治疗预先归类为超类别（superordinate categories），采用卡方检验（chi-square test）或Fisher精确检验（Fisher's exact test）评估枪弹伤与爆炸伤之间的分类差异，并使用logistic回归模型估计校正关联和年龄特异性预测概率，以比值比（OR）及95%置信区间（CI）表示。统计学显著性设定为p?<?0.05，统计分析使用STATA/SE 16.1软件完成。

四、研究结果

人口学特征：共分析197例冲突相关损伤，枪弹伤占54.8%（n=108），爆炸伤占41.6%（n=82）。90.9%（n=179）的患者为男性。枪弹伤组男性比例为97.2%，爆炸伤组为81.7%，两组性别分布差异具有统计学显著性（p?<?0.001）。最年轻患者18岁，最年长61岁。枪弹伤组平均年龄28.3（±9.0）岁，爆炸伤组26.7（±9.0）岁，两组间无显著差异（p?=?0.23）。

既往手术：97名患者在首次住院时至少接受过一次与损伤相关的手术。枪弹伤组平均距手术24.8（±5.0）个月，爆炸伤组为23.5（±4.2）个月（p?=?0.05）。枪弹伤患者更常需要急诊干预和重大侵入性操作（如肢体和组织切除），但差异未达到统计学显著性。

主诉和临床发现：枪弹伤与活动受限和功能缺陷的关联更强，爆炸伤更常与骨折、瘢痕/伤口和持续疼痛相关。活动受限的概率随年龄增加而上升，枪弹伤在18岁时为24.7%，60岁时升至38.1%。功能缺陷的概率随年龄增加而下降，枪弹伤从18岁的52.3%降至60岁的37.5%。骨折在枪弹伤中显著较少见，在爆炸伤中随年龄略有增加（18岁2.6%至60岁13.2%）。临床发现方面，外周神经损伤是最常见诊断，枪弹伤中的患病率显著更高（p?=?0.009）；爆炸伤与挛缩的关联更强，但未达统计学显著性（p?=?0.126）。

外周神经损伤：54.3%（n=107）的患者存在一处或多处外周神经损伤，共观察到170处受损神经。76名患者（38.6%）为上肢神经损伤，84名患者（42.6%）为下肢神经损伤。枪弹伤在下肢神经损伤中占显著优势（55.1%），而爆炸伤中上肢神经损伤相对更多（33.6%），分布差异具有统计学显著性（p?=?0.014）。28名患者（26.2%）存在联合神经损伤，上肢最常见的模式为尺神经+正中神经联合损伤（n=15），下肢最常见的模式为腓总神经+胫神经联合损伤（n=6）。

外科治疗计划：最常见的计划干预为肌腱和肌肉手术（82例，占所有计划手术的30.9%），其次为矫正及功能手术（72例，27.2%）和支持性治疗（48例，19.8%）。重建手术占30例（11.3%），瘢痕和挛缩手术计划22例（8.3%），肢体或组织切除罕见（4例，1.5%），仅2名患者（0.8%）无需手术干预。按损伤机制分析，枪弹伤更常需要矫正及功能手术（n=45，27.2%），爆炸伤更常需要重建手术（n=19，15.2%）和瘢痕/挛缩松解（n=15，12.0%）。两组肌腱和肌肉手术数量相同（各41例，30.9%）。无论损伤机制如何，就诊时计划直接神经手术的患者比例极小，表明在现有资源约束下，重建性神经手术很少被认为可行。

五、讨论与结论

讨论部分指出，本研究的人群年龄分布与撒哈拉以南非洲冲突地区的总体人口学趋势一致，年轻成年男性是主要受害群体，这与男性直接参与战斗和传统男性气质的社会建构有关。枪弹伤与活动受限和功能缺陷的更强关联、爆炸伤与骨折和瘢痕/疼痛的关联，与索马里、阿富汗等冲突地区的研究发现一致。约半数患者需要一次或多次手术，枪弹伤患者的手术距就诊时间略长，且更常需要急诊和侵入性干预。爆炸伤更常需要重建手术和挛缩松解，枪弹伤更常需要矫正及功能手术，这与爆炸伤造成复杂软组织损伤、枪弹伤需恢复结构完整性和活动性的特点相符。最关键的发现是大多数患者在受伤后数月至数年才就诊，延迟获得外科救治严重限制了一期神经修复的可行性，迫使患者接受肌腱转位和肌肉移位等二期挽救性手术，而这些手术的功能恢复效果显著劣于直接神经修复。外周神经损伤的高患病率（54.3%）和联合神经损伤的常见性提示初始治疗中神经损伤可能被忽视或诊断不足，亟需提高低资源冲突环境中的神经损伤诊断准确性。研究还建议，部署至类似冲突环境的专业外科团队至少应包括具有重建和外周神经手术经验的外科医生、骨科或创伤外科医生、麻醉师以及具有创伤和围手术期护理经验的手术室和病房护士，并尽可能配备康复治疗师。

结论：本研究全面分析了埃塞俄比亚默克莱市冲突相关损伤，重点关注枪弹伤和爆炸伤。研究发现枪弹伤更常与活动受限、功能缺陷和外周神经损伤相关，而爆炸伤与骨折、瘢痕和慢性疼痛相关。外周神经损伤的高患病率，尤其是枪弹伤相关损伤，强调了早期手术干预和专业化重建技术对优化功能恢复的必要性。延迟获得外科救治严重限制了一期神经修复和重建手术的可行性，迫使患者接受肌腱转位等二期挽救性手术。这些发现强调了改善冲突影响地区创伤救治可及性和基础设施的紧迫性，加强早期干预策略、部署专业外科团队和实施快速诊断工具可显著改善战争受伤患者的结局。最终，本研究强调了在冲突环境中制定针对性手术和康复策略的重要性，协调努力加强急性创伤管理、长期康复和专业化外科救治的可及性，对于减轻战争相关损伤幸存者的残疾和提高其生活质量至关重要。