《Eye》：Hydrus microstent combined with cataract surgery or used alone: cost-utility analysis for UK
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摘要
背景：微创青光眼手术（minimally invasive glaucoma surgery, MIGS）有望成为原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma, POAG）患者的标准治疗方案，无论是联合白内障手术
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摘要
背景：微创青光眼手术（minimally invasive glaucoma surgery, MIGS）有望成为原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma, POAG）患者的标准治疗方案，无论是联合白内障手术（cataract surgery, CS）还是作为独立手术开展。本研究为Hydrus微支架在两种适应证下于英国医疗环境中的成本-效果提供了证据。
方法：研究人员构建了一个队列马尔可夫模型（Markov model），模拟POAG的自然病程，在15年时间范围内评估成本与质量调整生命年（quality-adjusted life years, QALYs），比较Hydrus微支架联合CS与单纯CS，以及Hydrus微支架与iStent单独植入术。患者跨青光眼严重程度健康状态的进展采用进展速率（rate of progression, RoP）建模，该速率分别来源于HORIZON试验（针对轻至中度POAG）的5年视野缺损数据以及COMPARE试验（针对中度POAG）的基于试验的年用药数量。研究从公共医疗支付方视角开展，模型输入来源于英国公开可得的资料和/或已发表文献。研究同时进行了确定性分析和概率性分析（probabilistic analyses, PA）。
结果：与单纯CS相比，Hydrus联合CS在15年时间范围内预计可多产生0.334个QALYs，但成本高出604英镑。在Hydrus与iStent的比较中，Hydrus预计节省534英镑并多产生0.068个QALYs。概率性分析显示，与单纯CS相比，Hydrus联合CS具有成本-效果的概率为87.6%；与iStent相比，该概率约为71.5%。各情景分析结果保持一致。
结论：在英国医疗环境中，Hydrus植入术无论是联合CS（针对轻至中度POAG）还是作为独立手术（针对中度POAG），均是一种具有成本-效果的治疗策略。
一、研究背景与目的
青光眼是英国50岁以上人群中致盲的第二大常见原因，约影响4%的该年龄段人群，其中86.5%为原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma, POAG）。青光眼不仅给患者带来沉重负担，还与跌倒、骨折、交通事故及独立性丧失密切相关。在英国，50岁及以上青光眼患者的终生直接医疗费用估计可达约25.7亿英镑，其中眼科处方药是NHS中花费最高的适应证，2018年达1.142亿英镑，与青光眼相关的跌倒管理年度费用亦高达2860万英镑。白内障与青光眼常共存于相似的患者群体中，接受白内障手术（cataract surgery, CS）的患者中合并青光眼的比例为5.3%至19.1%。
在治疗方面，除药物治疗外，选择性激光小梁成形术（selective laser trabeculoplasty, SLT）已被英国NICE推荐为开角型青光眼患者的初始治疗选择。微创青光眼手术（minimally invasive glaucoma surgery, MIGS）已被证实能显著降低眼压（intraocular pressure, IOP）并减少降眼压药物的使用需求。在英国，73%的顾问级青光眼专科医生报告在其临床实践中开展MIGS，95%认为MIGS具有临床获益，超过半数认为应将其提供给所有青光眼患者。MIGS装置相较于结膜切开/经巩膜手术具有更高的安全性，填补了药物治疗与更具侵袭性的传统手术之间的治疗空白。
尽管多个国家和地区的经济学研究已报告MIGS相较于药物治疗、激光手术或单纯CS具有成本-效果，但从英国视角出发的MIGS成本-效果证据极为有限，且缺乏头对头的成本-效果研究。基于此，本研究旨在从英国公共医疗支付方视角，评估Hydrus微支架联合CS相较于单纯CS，以及独立Hydrus相较于独立iStent在POAG患者中的经济价值。
二、研究设计与主要技术方法
研究人员构建了一个队列马尔可夫模型（Markov model），采用1年周期（含半周期校正），在Microsoft Excel中开发，用于比较成本和质量调整生命年（quality-adjusted life years, QALYs）。基线分析中，Hydrus微支架联合CS与单纯CS进行比较；附加分析中，独立Hydrus与独立iStent进行比较。模型基于HORIZON和COMPARE试验数据，患者按试验中的平均年龄（分别为71岁和67岁）及初始用药数量分布进入模型。患者被假设每进展1.63 dB视野缺损（visual field loss, VFL）单位即增加1种药物，最终过渡至二次手术干预（secondary surgical interventions, SSxI）。模型结构假设患者在使用最多三种（基线）或四种（情景分析）药物后过渡至SSxI或进入更严重的健康状态。青光眼严重程度健康状态依据Hodapp、Parish和Anderson分级标准定义。患者不会恢复已丧失的视野。所有患者均面临基于英国全因死亡率的死亡风险。模型采用英国公共医疗支付方视角，纳入直接医疗成本。基线时间范围为15年，第1年后的所有成本和效果均按每年3.5%的贴现率进行贴现。
患者进展的建模因比较对象而异。联合方案（即Hydrus+CS与单纯CS）的进展基于HORIZON试验5年视野数据的事后分析得出的年化进展速率（rate of progression, RoP）；独立Hydrus与iStent的比较则基于试验中的年用药数量。在基线分析中，患者按以下顺序添加药物：前列腺素类似物、β受体阻滞剂、α受体激动剂；需要三种以上药物的患者可使用碳酸酐酶抑制剂。药物顺序仅影响成本，不影响IOP控制或进展假设。SLT未纳入基线治疗序列，但在情景分析中探讨了其对总成本的影响。
模型中仅接受过小梁切除术的患者被认为有失明风险，失明以每年5.2%的概率发生。视力丧失患者跌倒风险更高，且相对风险随POAG严重程度增加而增加。Hydrus、iStent及小梁切除术的不良事件均纳入基线分析。使用两种或以上滴眼液的患者被假设更可能患眼表疾病，采用干眼治疗的效用值作为代理。
三、主要研究结果
Hydrus微支架联合CS与单纯CS的比较
Hydrus联合CS比单纯CS更有效，但预计成本高出2.9%。Hydrus联合CS组获得更高的QALYs（7.620 vs 7.286），即额外增加0.334个QALYs。由于对生存无影响，两组生命年（life years, LYs）相等。在15年时间点，Hydrus联合CS组估计有6.8%的患者需要SSxI，而单纯CS组为25.8%。Hydrus联合CS的总成本估计为21,214英镑，单纯CS为20,610英镑，高出604英镑。由此得出增量成本-效果比（incremental cost-effectiveness ratio, ICER）为1,810英镑，表明Hydrus联合CS相对于单纯CS是一种具有成本-效果的治疗策略。
Hydrus独立植入与iStent独立植入的比较
在干预成本相同的情况下，Hydrus独立植入预计总节省534英镑。Hydrus估计获得略高的QALY增益，相对于iStent独立植入具有优势（即成本更低、效果更优）。Hydrus组患者预计在中等健康状态停留时间更长，从而获得更多QALYs，随访就诊成本更高，但SSI和失明相关成本降低。
敏感性分析
概率性敏感性分析显示，对于Hydrus联合CS与单纯CS的比较，75.7%的概率样本位于成本-效果平面的东北象限（成本更高但效果更优），14.0%位于东南象限（成本更低且效果更优）。对于Hydrus与iStent的比较，31.5%的样本位于东北象限，34.9%位于东南象限。成本-效果可接受曲线显示，在20,000英镑/QALY的支付意愿阈值下，Hydrus联合CS相对于单纯CS具有成本-效果的概率为87.6%，Hydrus独立植入相对于iStent的概率为71.5%。
情景分析
情景探索显示，与单纯CS相比，Hydrus联合CS始终具有成本-效果；而与iStent相比，Hydrus是优势治疗策略。仅有两个例外：从社会视角出发时，Hydrus联合CS为优势策略（产生节省）；排除SSxI成本后，Hydrus独立植入不再具有优势（但仍具有成本-效果，ICER为1,100英镑）。
四、讨论与结论
从英国公共支付方视角出发，该模型证明了Hydrus微支架在联合和独立适应证下均具有成本-效果，采用20,000英镑的支付意愿阈值。患者生活质量得到改善，与单纯CS或独立iStent相比，估计增量QALYs分别为0.334和0.068。Hydrus微支架相较于CS预计成本略高，但相较于iStent则产生成本节省，使其成为优选方案。
本经济学评价的独特性在于：首先，它包含两种适应证的分析，采用不同的方法建模患者转归。在独立适应证中，疾病进展由COMPARE试验的年用药数量变化决定；在联合适应证中，模型利用5年HORIZON试验的VFL数据建模患者进展，该试验是该临床领域随访时间最长的试验，证明Hydrus联合CS与单纯CS之间视野损伤进展速率存在统计学显著差异。
研究结果与其他司法管辖区的成本-效果分析结果一致：加拿大和美国的研究表明Hydrus在两种适应证下以及MIGS总体上均能节省成本并带来更高获益。在英国，已有两项基于试验的经济学评价：Gazzard（2019）利用LiGHT试验数据探讨了SLT与滴眼液作为POAG一线治疗的成本-效果，在20,000英镑支付意愿阈值下，SLT具有成本-效果的概率为97%；Kernohan（2023）比较了晚期POAG患者的一级手术管理与一级药物治疗，尽管2年时间范围内具有成本-效果的概率较低，但手术管理在2年随访时已与更多QALYs相关，后续采用终身范围的马尔可夫模型显示小梁切除术具有成本-效果的可能性为73%。
本经济学评价存在一些局限性。独立比较中的患者进展基于COMPARE试验2年数据，可能不足以捕捉真实世界中滴眼液患者的长期进展。此外，患者被要求依次过渡至最多三种药物后方可接受青光眼手术，但实际中部分患者可能在接受手术前使用四种药物。另外，英国的二线手术可能包括小梁切除术以外的干预措施，但此类手术可能成本最低，因此将其作为青光眼手术纳入是一种保守的做法。
综上所述，基于HORIZON和COMPARE数据的建模分析表明，在轻至中度POAG患者中，早期使用Hydrus联合CS相较于单纯CS具有很高的成本-效果概率。在与iStent比较用于中度疾病患者的独立手术时，Hydrus具有成本-效果的概率较低。这些经济学分析可帮助支付方和医疗服务提供者确定对POAG患者最具临床和经济审慎性的治疗方案，在改善患者结局的同时控制成本。
