《Current Reviews in Musculoskeletal Medicine》：Sonographic Evaluation of Plantar Hindfoot Pain in Athletes
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综述目的：提供以解剖为基础的肌骨超声（US）综述，用于评估运动员足底后足疼痛。本综述总结了足底筋膜、足跟脂肪垫、跟骨、周围神经、血管及异物病理的正常超声解剖、特征性表现、诊断价值与局限性，并探讨了如何将US表现与运动员病史及体格检查相结合。最新发现：近期研究支
综述目的：提供以解剖为基础的肌骨超声（US）综述，用于评估运动员足底后足疼痛。本综述总结了足底筋膜、足跟脂肪垫、跟骨、周围神经、血管及异物病理的正常超声解剖、特征性表现、诊断价值与局限性，并探讨了如何将US表现与运动员病史及体格检查相结合。最新发现：近期研究支持将高分辨率动态US作为足底后足疼痛的有效影像学手段。US可实现实时评估、对侧比较、超声触诊及动态操作下的评估。新兴文献进一步描述了足跟脂肪垫的分层结构与负重行为、脂肪垫骨折和半脱位的动态超声表现，以及周围神经卡压的评估。近期研究还表明，无症状运动员中普遍存在足底筋膜、足跟脂肪垫及其他后足异常。尽管超声异常可能与未来的时间损失性损伤相关，但其较低的阳性预测值限制了其作为筛查工具的作用。在评估可疑跟骨应力损伤、骨髓病变或复杂软组织疾病时，MRI仍然重要。总结：US是一种可及且有价值的评估运动员足底跟痛的工具。结构化、症状驱动的检查可提高诊断精确度，并识别替代性或共存性病理。超声表现应与症状位置、体格检查和超声触诊疼痛相关联，尤其因为无症状运动员中结构异常很常见。
引言
足底跟痛在运动员中常见且常限制运动能力，其鉴别诊断广泛，包括骨性、软组织、神经性和全身性病因。足底筋膜病是最常见的病因；运动员因重复负荷、专项生物力学和高训练量，对多种后足病理尤其易感。准确及时的诊断至关重要，误判可导致症状迁延、处理不当和延迟重返运动。肌骨超声（US）具有动态实时评估、双侧对比、便携、经济等优势，并可将异常表现与超声触诊疼痛相关联，故在运动员足底后足疼痛评估中日益重要。
足底筋膜
正常解剖：足底筋膜是致密纤维腱膜，起自跟骨内侧结节，是纵弓的主要稳定结构，分为中央束、外侧束和内侧带。中央束最厚且功能最重要，向远端分为五条趾支，止于跖趾关节附近；外侧束止于第5跖骨基底；内侧带较薄，与覆盖拇展肌的筋膜融合。
正常超声表现：患者俯卧位、双足伸出检查床缘，常使用高频线阵探头。标准切面包括长轴（LAX）和短轴（SAX）切面，并可通过被动足趾背伸（卷扬机机制）评估筋膜张力和完整性。正常足底筋膜呈均质纤维状高回声带，边界清晰，中央束跟骨起点处厚度约2–4 mm。由于个体差异较大，对侧比较有助于区分生理适应与病理改变。
足底筋膜病：临床表现为起步痛和负重活动后加重，查体常见筋膜起点处压痛。超声可见筋膜低回声、正常纤维状回声消失、跟骨起点皮质不规则或附着点病变、筋膜内血流增多及不同程度的部分撕裂。筋膜厚度>4 mm常提示异常，但运动员中仅凭厚度不足以诊断症状性足底筋膜病。
足底筋膜撕裂：多发生于冲刺或跳跃等高负荷活动中，常合并原有筋膜病。临床表现为急性足跟痛，可伴“啪”的撕裂感，负重困难、局部肿胀。超声显示纤维连续性中断，并可根据静息和动态手法下筋膜张力有无丧失来区分部分撕裂与完全撕裂。
足底纤维瘤病：为足底筋膜的良性纤维增生性疾病，表现为筋膜内边界清晰的低回声梭形结节。较大结节中约51%可见“梳状征”，即结节内低回声与等回声带交替。病变与弥漫性增厚的足底筋膜病不同，边界清楚、呈局灶性，内部可有多血流信号。若出现不典型表现或体积迅速增大，需将足底肉瘤纳入鉴别并建议进一步影像学检查。
足底跟骨脂肪垫
正常解剖：足底跟骨脂肪垫是特化的纤维脂肪结构，是负重时的原发性减震器，呈蜂窝状闭室结构，由纤维间隔包绕脂肪组织。其由水平纤维带分为浅层微室和深层大室；深层大室较厚，约占脂肪垫总厚度的70%，主要承担压缩负荷下的缓冲功能。
正常超声表现：正常脂肪垫呈排列规则的叶状结构，低回声脂肪小叶被高回声纤维间隔分隔。浅层微室因纤维间隔密度较高而相对高回声，深层大室则相对低回声。未负重时成人脂肪垫厚度平均约14 mm，男性通常厚于女性；健康个体的脂肪垫厚度和可压缩性与活动水平无明显相关。
脂肪垫功能不全/萎缩：表现为脂肪体积减少、纤维间隔变薄或碎裂，导致缓冲能力下降。超声可见脂肪垫厚度减小、正常小叶结构消失、纤维间隔变薄或断裂、回声增高；可压缩指数>0.60提示脂肪垫过度可压缩。对侧比较有助于区分病理萎缩与生理变异。
脂肪垫挫伤/骨折：挫伤表现为纤维间隔增厚或模糊、小叶回声结构丧失。脂肪垫骨折则显示更广泛的间隔撕裂和低至无回声水肿替代正常分隔结构。近年描述的半脱位性脂肪垫骨折可在动态超声中观察到脂肪垫组织在负重或手动加压时发生位移，而静态MRI可能漏诊。
跟骨病理
正常解剖：跟骨是最大的跗骨，也是后足的主要承重结构，行走时约承担体重负荷的50%。跟骨内侧跖突为足底筋膜和足内在肌提供起点，后结节为跟腱止点。
正常超声表现：跟骨皮质表现为光滑、连续的高回声线，后方伴声影；骨膜呈薄层高回声。多普勒超声可评估骨膜血流增多。US无法评估皮质下骨或骨髓，因此无皮质受累的骨小梁应力损伤可能被漏诊。
跟骨应力性损伤：是过度使用相关的骨损伤谱系，从应力反应到应力性骨折。危险因素包括训练量或强度骤增、低能量可用性及相对能量缺乏（REDs）、月经功能障碍和低骨密度。临床表现为活动相关的进行性跟痛，跟骨挤压试验阳性、单腿跳跃困难。超声可显示骨膜增厚、皮下水肿和骨膜血流增多，但这些表现特异性不高，通常需MRI进一步评估。
跟骨骨折：多为高能量轴向负荷所致，如高处坠落、机动车碰撞或跳跃运动员的高能量着地。临床表现为足跟剧痛、无法负重，足弓区瘀斑（Mondor征）。US可发现皮质中断或台阶样改变，但无法替代CT进行骨折分型和手术规划；其主要用于X线不可得时的床旁初筛或软组织检查中的偶然发现。
神经相关病理
正常解剖：周围神经由轴突组成神经束，束周包绕神经束膜，整体由神经外膜包裹。神经在纤维骨性隧道、肌间隔或骨性突起邻近区域容易受到卡压。
正常超声表现：短轴切面中正常周围神经呈蜂窝状，低回声神经束被高回声神经束膜环绕，外周为高回声神经外膜；长轴切面呈平行的高低回声交替的管状结构。与肌腱相比，神经内部回声结构更不紧密、更不均匀。
跗管综合征：为跗管内胫神经卡压性神经病变。US主要发现为跗管水平胫神经局限性受压或横截面积（CSA）增大；内侧踝处胫神经CSA平均值约10.9 mm
2，常用病理截断值为11.8 mm
2，但隧道内与隧道近端CSA比值（切点>1）可能更准确。US可在约50%–80%的病例中发现占位性病因，但约三分之一的电生理确诊患者US可无明显异常。
跟下神经病变（Baxter神经病变）：为跟下神经（ICN）卡压，约占慢性足跟痛的20%。US可直接观察ICN，但因其细小且解剖变异较多，识别难度较大；可评估邻近有无跟骨骨赘、足底筋膜增厚和静脉曲张等卡压因素。慢性卡压的间接征象包括小趾展肌（ADM）失神经改变，表现为肌肉体积减小和高回声，但约4%–11%的无症状人群也可出现。
较少考虑的疾病
足底静脉血栓：临床表现类似足底筋膜撕裂，但常伴肿胀。US为首选诊断方法，可见足底静脉不可压缩、Doppler显示无血流信号，并伴周围软组织水肿。
异物：多见于赤足或户外运动员，玻璃、木屑和金属碎片等刺伤后残留。US对可透X线异物也有较高敏感性，异物通常呈高回声并伴后方声影，周围可在24小时内出现高回声、血流增多的炎性反应带。
关键考虑：运动员中的无症状超声发现
多项研究表明，无症状运动员中足底筋膜、足跟脂肪垫和后足其他区域的超声异常相当普遍，可能反映生理性适应而非真正病变。因此，影像学异常必须结合患者症状、体格检查和超声触诊疼痛进行解读，仅凭影像学不能确立诊断；对侧比较和临床整合至关重要。
诊断方法与临床整合
运动员足底后足疼痛的评估应采取症状驱动、基于解剖的方法。疼痛部位和临床模式是最有用的鉴别线索：内侧足底跟痛伴起步痛提示足底筋膜病；急性疼痛伴“啪”感提示筋膜撕裂；中央部位瘀伤样疼痛提示脂肪垫病变；进行性活动相关疼痛需警惕跟骨应力损伤；神经痛症状提示神经卡压。US用于确认临床怀疑、评估严重程度，并通过结构化检查识别替代性或共存性病理。
结论
US是评估运动员足底后足疼痛的重要辅助手段，可对足底筋膜、足跟脂肪垫、跟骨和周围神经进行高分辨率动态评估。将US表现与病史和体格检查相整合，对于区分真正病理与运动员中常见的适应性影像学改变、提高诊断准确性并指导临床管理至关重要。
