《Discover Public Health》：Associations of loneliness, multidimensional self-care, and widowhood with health-related quality of life among older adults in Greece
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摘要
背景：孤独感在老年人中始终与较差的健康相关生活质量相关联。然而，仅凭婚姻状况可能无法充分代表与健康相关的主观体验和日常过程，且多维自我关怀在此背景下的作用仍未得到充分理解。
目的：本研究考察了社区老年人中孤独感和多维自我关怀与心理和身体健康相关生活质
摘要
背景：孤独感在老年人中始终与较差的健康相关生活质量相关联。然而，仅凭婚姻状况可能无法充分代表与健康相关的主观体验和日常过程，且多维自我关怀在此背景下的作用仍未得到充分理解。
目的：本研究考察了社区老年人中孤独感和多维自我关怀与心理和身体健康相关生活质量之间的关联，并评估自我关怀是否在统计学上解释了这些横断面关联中超出丧偶状态及其他相关特征的部分。
方法：于2024年7月至2025年7月期间，在希腊全国通过社区中心、基层医疗单位、市政社会服务和地方协会招募社区老年人，开展了一项横断面观察性研究。主要研究变量的数据来自608名参与者。607名参与者具有年龄数据，年龄范围为62—99岁（M=77.61，SD=8.53），其中63.5%为女性。完全调整的回归和间接效应模型包含607例完整病例。参与者完成了De Jong Gierveld孤独感量表、老年人多维自我关怀量表和SF-36。研究进行了Pearson相关分析、独立样本t检验、层次多元回归分析以及采用10,000次bootstrap重采样的横断面间接效应分析。此外，还进行了事后敏感性分析，使用排除与相应健康结局最直接重叠维度的结局特异性自我关怀评分。
结果：较高的孤独感与较差的心理健康（r=?.57）和身体健康（r=?.50）汇总指标相关，而较高的多维自我关怀与更好的心理健康（r=.69）和身体健康（r=.70）相关（所有p<.001）。最终回归模型解释了心理健康52.7%的方差和身体健康54.7%的方差。在完全调整模型中，自我关怀对心理健康（β=0.494，p<.001）和身体健康（β=0.511，p<.001）均表现出最强的独立关联。孤独感仍与心理健康（β=?0.216，p<.001）和身体健康（β=?0.085，p=.025）呈负相关，而丧偶状态与任一结局均无独立关联。通过自我关怀的间接关联在心理健康（B=?6.91，95% bootstrap CI [?8.33，?5.59]）和身体健康（B=?9.14，95% bootstrap CI [?10.94，?7.38]）中均获得统计学支持。事后敏感性分析中，在排除最直接重叠的维度后，自我关怀关联有所减弱但仍具有统计学显著性（心理健康：β=0.311；身体健康：β=0.310；两者均p<.001），相应的间接关联也仍获得统计学支持。
结论：孤独感和多维自我关怀与心理和身体健康相关生活质量独立相关，而丧偶状态在调整后未保留独立关联。自我关怀在统计学上解释了孤独感与健康之间部分同期关联。敏感性分析表明，概念重叠对关联强度有所贡献，但并不能完全解释这些关联。由于数据为横断面设计，这些发现不能确立时间顺序或因果中介作用。然而，研究结果支持在考察晚年健康时联合评估主观孤独感和多维自我关怀，而非仅依赖婚姻状况。
论文解读
一、研究背景与问题
人口老龄化是当代社会最重要的 demographic 转型之一。虽然寿命延长是重大公共卫生成就，但更长的生命并不一定伴随身体功能、心理福祉或健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）的同等提升。孤独感已成为晚年重要的公共卫生问题，全球相当比例的老年人受其影响。孤独感被定义为个体感知其社会关系在数量、质量或情感亲密性上不足的主观体验，与客观社会隔离在概念上截然不同。丧偶状态是晚年最常被考察的社会转变之一，与更高孤独感、心理困扰和较差健康结局相关。然而，丧偶状态仅代表结构性条件，无法直接反映个体实际的关系体验。既往研究多依赖婚姻状况作为社会脆弱性的指标，却可能掩盖老年人经历和适应丧失的心理与行为差异。同时，现有研究对多维自我关怀（multidimensional self-care）在孤独感与健康关联中的作用理解不足。自我关怀并非单纯健康行为，而是涵盖功能独立、预防保健、心理资源、口腔卫生、灵性及生命意义等维度的动态、情境敏感的调节过程。鉴于此，研究人员在希腊社区老年人中开展横断面研究，考察孤独感、多维自我关怀、丧偶状态与HRQoL的关联，并探讨自我关怀是否能超越丧偶状态等特征，在统计学上解释部分同期关联。该研究以生物心理社会模型（biopsychosocial model）为总体理论框架，并结合自我调节理论（self-regulation theory），为理解晚年健康提供了整合视角。
二、研究设计与主要方法
研究采用横断面观察性设计，于2024年7月至2025年7月期间，通过希腊全国多个社区中心、基层医疗单位、市政社会服务和地方协会，采用便利抽样招募社区老年人。最终分析样本包括608名参与者，其中607人具有完整年龄数据（年龄62—99岁，M=77.61，SD=8.53），63.5%为女性，32.7%为丧偶者。参与者完成De Jong Gierveld孤独感量表（11条目）、老年人多维自我关怀量表（Multidimensional Self-Care Scale for Older Adults, MSCS-OA，37条目，包含功能独立、日常福祉与积极资源、心理困扰与症状、预防与医疗利用、口腔卫生、灵性/宗教性、意义与生活目的七个维度）以及SF-36健康调查简表。研究将SF-36八个维度分别聚合成心理健康总分（VT、SF、RE、MH之和）和身体健康总分（PF、RP、BP、GH之和）。统计方法包括Pearson相关、独立样本t检验（含Holm校正）、层次多元回归、基于10,000次bootstrap重采样的横断面间接效应分析，并采用HC3异方差一致标准误。此外，研究人员还进行了事后敏感性分析，对心理健康结局排除“日常福祉与积极资源”和“心理困扰与症状”维度，对身体结局排除“功能独立”维度，以检验概念重叠的影响。
三、主要研究结果
（一）描述统计与相关分析
相关分析显示，较高孤独感与较差的心理健康（r=?.57，p<.001）和身体健康（r=?.50，p<.001）显著相关；较高多维自我关怀与更好的心理健康（r=.69，p<.001）和身体健康（r=.70，p<.001）显著相关。孤独感与自我关怀呈负相关（r=?.62，p<.001）。
（二）丧偶状态的组间差异
独立样本t检验显示，丧偶参与者报告了更高的情感孤独感和总体孤独感，以及更低的心理健康和身体健康汇总得分。丧偶者在功能独立、日常福祉与积极资源、口腔卫生维度得分较低，但在灵性/宗教性维度得分较高。经Holm校正后，除心理困扰与症状维度外，其余差异仍具统计学显著性。
（三）层次回归分析——心理健康
层次回归显示，人口学特征（Step 1）解释8.3%方差，加入步行与度假（Step 2）增加14.3%，加入孤独感（Step 3）增加18.0%，最后加入多维自我关怀（Step 4）增加12.0%。最终模型解释52.7%的方差（R2=0.527）。完全调整模型中，自我关怀（β=0.494，p<.001）与孤独感（β=?0.216，p<.001）均为心理健康的独立关联因素，而年龄、性别和丧偶状态无独立关联。
（四）层次回归分析——身体健康
对于身体健康，人口学特征解释15.8%方差，步行与度假增加16.3%，孤独感增加9.7%，自我关怀增加12.9%。最终模型解释54.7%的方差（R2=0.547）。自我关怀为最强的独立关联因素（β=0.511，p<.001），孤独感（β=?0.085，p=.025）和年龄仍显著负相关，步行和度假正相关，而性别与丧偶状态无独立关联。
（五）横断面间接效应分析
间接效应分析表明，孤独感通过自我关怀对心理健康产生统计学支持的间接关联（B=?6.91，95% bootstrap CI [?8.33，?5.59]），对身体健康亦如此（B=?9.14，95% bootstrap CI [?10.94，?7.38]）。直接关联在心理健康模型中仍显著（B=?6.17），在身体模型中较小但显著（B=?3.10，p=.025）。这些结果仅反映横断面统计分解，不证明时间顺序或因果中介。
（六）敏感性分析
排除最直接重叠维度后，自我关怀对心理健康的标准化系数从0.494降至0.311（p<.001），增量方差从12.0%降至5.2%；对身体健康的系数从0.511降至0.310（p<.001），增量方差从12.9%降至5.8%。相应的间接关联仍获得统计学支持，但效应量减小。这表明概念重叠部分解释了主要关联的强度，但并未完全解释。
四、讨论与结论
研究结果显示，孤独感和多维自我关怀与老年人心理及身体健康相关生活质量独立关联，且自我关怀在完全调整模型中具有最大的标准化系数。孤独感对心理健康的负向关联强于对身体健康，符合孤独感本质为主观关系体验的理论预期。丧偶状态在未调整比较中与多个较差结局相关，但在纳入孤独感和自我关怀后失去独立关联，说明婚姻状况作为结构性指标无法充分代表主观体验和日常资源。敏感性分析确认概念重叠对效应量有实质贡献，但即使去除最直接重叠的维度，自我关怀仍保持显著独立关联。研究人员强调，横断面数据无法确立时间先后或因果中介，间接关联应视为同期变量的统计分解。文化背景方面，希腊家庭邻近与代际支持的期望可能增加支持的可及性，但并不保证情感亲密，孤独感仍可能存在于家人环绕的环境中。临床与公共卫生意义在于，对老年人的评估不应仅依赖婚姻状况或居住安排，应直接评估主观孤独感，并采用多维自我关怀视角识别不同领域的资源与困难——包括功能、预防、心理、口腔、灵性和意义层面，且不应将自我关怀简化为个人责任，而需考虑健康、经济、服务可及性和支持关系等情境因素。研究结论指出，孤独感和多维自我关怀为晚年健康提供了超越婚姻状况的补充信息，自我关怀在统计学上解释了孤独感与健康的部分同期关联，未来需通过纵向、多方法和干预研究来确立时间顺序并检验特定自我关怀领域是否可作为可改变的干预靶点。
