既往健康儿童咽峡炎链球菌群脑脓肿诊疗中偶然检出活存加里尼疏螺旋体（B. garinii）螺旋体血症：病例报告

《Infection》：Borrelia garinii spirochetemia in a previously healthy child presenting with Streptococcus anginosus group brain abscess: a case report

　　

背景：短暂性伯氏疏螺旋体广义复合群（Borrelia burgdorferi sensu lato complex，以下简称B. burgdorferi）螺旋体血症的临床意义仍了解不足，文献报道罕见。研究人员报告从一例因咽峡炎链球菌群（Streptococcus anginosus group，SAG）脑脓肿就诊的既往健康儿童血液中分离出活存B. garinii基因种。病例呈现：一名8岁女孩因4天头痛、发热、恶心、一般状况轻度下降及轻度面部不对称就诊。初始评估包括腰椎穿刺，提示病毒性脑膜炎或莱姆神经疏螺旋体病（Lyme neuroborreliosis，LNB）可能。基于莱姆病鉴别诊断，患者被纳入前瞻性BRILLIANT研究（NCT06045416），并额外采集血液和脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）用于B. burgdorferi培养和血清学检测。初始门诊处理后，患者再次就诊时临床恶化并出现颅内压升高征象。头颅磁共振成像显示脑脓肿，需手术引流。脓肿培养产出SAG。症状出现前4天的牙科治疗提供了感染播散的合理来源。静脉头孢曲松和甲硝唑治疗6周后，患者临床完全康复且影像学改善。B. burgdorferi特异性两步血清学和CSF培养仍为阴性。相反，初次就诊时获得的B. burgdorferi血浆培养在7周后产出活存螺旋体。通过靶向flaB的定量聚合酶链反应（quantitative polymerase chain reaction，qPCR）确认B. burgdorferi DNA，杂交全基因组测序（hybrid whole-genome sequencing，WGS）生成近完成基因组并鉴定为B. garinii基因种。结论：本病例表明在SAG脑脓肿检查中偶然检出无LNB血清学证据的活存B. garinii螺旋体血症。该发现凸显短暂性B. burgdorferi螺旋体血症临床意义的不确定性，以及结合临床背景解释微生物学发现的重要性。

研究背景与问题：莱姆病诊断主要依赖临床表现和血清学，直接检测伯氏疏螺旋体广义复合群（Borrelia burgdorferi sensu lato complex，以下简称B. burgdorferi）较为困难；血液或脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）培养技术要求高、需特殊培养基和延长孵育，因此非常规用于诊断。由此，短暂性B. burgdorferi螺旋体血症的发生频率和临床意义仍不清楚，尤其缺乏无临床明显莱姆病时的资料。研究人员报告一例既往健康儿童因咽峡炎链球菌群（Streptococcus anginosus group，SAG）脑脓肿就诊时，从血浆中分离出活存B. garinii；该基因种为欧洲主要B. burgdorferi基因种之一。该例在无莱姆神经疏螺旋体病（Lyme neuroborreliosis，LNB）血清学证据的情况下培养证实B. garinii螺旋体血症，属罕见观察，临床意义不确定。

研究开展与意义：研究人员在疑似莱姆病评估的前瞻性BRILLIANT研究（NCT06045416）框架内，对一例SAG脑脓肿儿童进行额外血浆和CSF的B. burgdorferi培养及血清学检测，并对血浆分离株进行分子鉴定。结论显示，培养证实的活存B. garinii螺旋体血症并不一定提示临床明显莱姆病或神经系统受累；直接微生物学发现需结合临床背景解释，短暂性螺旋体血症的临床意义仍待系统研究。

关键技术方法（不超过250字）：单例病例报告；患者因莱姆病纳入前瞻性BRILLIANT研究（NCT06045416），采集初次就诊血浆、CSF及脓肿材料。开展常规细菌培养与脓肿物培养、头颅磁共振成像（cranial magnetic resonance imaging，cMRI）、B. burgdorferi特异性两步血清学、研究性血浆和CSF培养；血浆培养50天检出活存螺旋体并传代扩增，采用相差显微镜观察，靶向flaB的qPCR确认B. burgdorferi DNA，杂交全基因组测序（hybrid whole-genome sequencing，WGS）及外表面蛋白C（outer surface protein C，OspC）分型和多位点序列分型（multilocus sequence typing，MLST）进行分子特征分析。

研究结果：

初次表现与诊断评估：一名既往健康8岁女孩初夏出现4天头痛、发热、恶心伴反复呕吐、乏力及一般状况轻度下降，体温38.0 °C，神经系统检查见轻度面部不对称、左口角下垂。外周白细胞计数和C反应蛋白正常；CSF示细胞增多（45个白细胞/μL，75%单核细胞），葡萄糖和蛋白正常，乳酸轻度升高（1.9 mmol/L；参考1.1–1.7 mmol/L）。因临床表现和CSF细胞增多，将病毒性脑膜炎和LNB纳入鉴别诊断并送B. burgdorferi血清学；因莱姆病列入鉴别诊断，患者纳入BRILLIANT研究，额外进行血浆和CSF的B. burgdorferi培养。对症治疗后初期改善并出院等待血清学结果。

脑脓肿的诊断与治疗：次日患者因严重头痛、畏光、呕吐和激越再次就诊，检查见左面瘫、左偏瘫和心动过缓。cMRI显示右侧岛下脑内脓肿（3.4 × 3.1 × 3.1 cm），伴广泛灶周水肿和轻度中线左移。次日行脓肿手术抽吸，并启动静脉头孢曲松（100 mg/kg每日一次）和甲硝唑（10 mg/kg每日三次）。常规血和CSF细菌培养7天阴性；脓肿物镜检见革兰阳性球菌，培养产出SAG。追问得知患者在症状出现前4天接受过折断龋坏下颌磨牙的牙科治疗。术后8天cMRI示脓肿增大、灶周水肿和中线移位增加，遂行手术清除；后续系列影像示残余脓肿和水肿逐渐缩小。头孢曲松和甲硝唑共使用44天，地塞米松（0.075 mg/kg每日三次）共9天。康复后患者临床完全恢复，最终cMRI未见残余脓肿，水肿明显消退，仅遗留轻微脑实质改变；标准化免疫学评估未发现潜在免疫缺陷。

加里尼疏螺旋体的检测与分子特征：CSF血清学未检出B. burgdorferi特异性抗体，研究性CSF培养阴性，脓肿物qPCR未检出B. burgdorferi DNA。血清学仅见IgM对早期B. burgdorferi表面抗原p41（鞭毛蛋白）反应，按厂家标准判为免疫印迹阴性；4周后随访血清学呈相同孤立IgM p41反应，无血清转换。相反，初次就诊血浆培养50天后经相差显微镜检出活存螺旋体，传代扩增后收获浓度约10⁸ cells/mL；靶向flaB的qPCR确认B. burgdorferi DNA；杂交WGS生成近完成基因组并鉴定为B. garinii，进一步分子特征显示特定OspC型和MLST谱对应既往描述的欧洲谱系（稿件准备中）。因此，血浆分离株经培养、显微镜、qPCR和WGS确认为B. garinii，而CSF检查和血清学持续阴性。

讨论总结：作者认为本病例为培养证实的活存B. garinii螺旋体血症，无LNB或其他临床明显莱姆病证据，系SAG脑脓肿检查中的偶然发现；直接证明血中活存B. burgdorferi在临床实践中罕见。患者初始面部不对称并非周围性面神经麻痹，而是半球脓肿所致早期偏瘫征象；SAG直接从脓肿培养获得，近期牙科治疗为合理感染来源；CSF培养和血清学阴性、无B. burgdorferi特异性鞘内抗体反应、脓肿无B. burgdorferi DNA，故无直接参与脑感染过程的证据。作者讨论培养结果真实性由活存运动螺旋体、成功传代、flaB-targeted qPCR和WGS及OspC、MLST特征支持；污染考虑方面，原代血浆培养即在传代和分子分析前见运动螺旋体，同条件阴性对照阴性，相关时期实验室未处理相同基因组谱的其他分离株，且患者分离株与参考株及实验室其他分离株遗传不同；虽不能绝对排除污染，但无可识别实验室来源支持分离株来自患者标本。前瞻性研究设置中，血浆在结果未知前按标准方案采集；患者为该队列中唯一无临床和血清学定义莱姆病但血浆培养阳性的儿童（稿件准备中），该观察不能确定培养检出螺旋体血症的特异度或患病率，但不支持阳性血浆培养为常见非特异发现。临床意义方面，血中检出活存B. garinii不必然提示临床明显莱姆病；欧洲LNB诊断依赖相符神经表现、CSF炎症和鞘内B. burgdorferi特异性抗体，培养或PCR可提供补充证据，尤其早期感染。早期莱姆病可血清阴性，但本例4周后血清学仍阴性，CSF和脓肿qPCR均无B. burgdorferi中枢神经系统感染证据。作者讨论一种可能解释为早期临床不明显B. garinii感染期间短暂螺旋体血症；早期莱姆病可发生血行播散，活存B. burgdorferi（包括B. garinii基因种）曾从游走性红斑患者血液中恢复，螺旋体血症可伴有限全身表现；本例未记录游走性红斑或其他典型莱姆病表现，但不能回顾性排除未被注意或短暂皮损，患者有户外和林地暴露史，存在蜱暴露机会。另一考虑为抗菌治疗影响：脑脓肿早期使用头孢曲松，该药对B. burgdorferi有效，早期感染可能在可检测抗体应答出现前被清除，但该可能性仍属推测；无阳性血清学和相符临床综合征时，不能视为临床明显莱姆病。B. garinii与欧洲莱姆病神经表现相关，但鉴定该基因种本身不确立中枢神经系统受累；血浆活菌与CSF及血清学持续阴性之间的不一致，突显血行存在与临床明显LNB的区别；Nadelman et al.曾从有莱姆病相符症状但血清学无反应患者血液中恢复活存B. burgdorferi，因此微生物学螺旋体血症证据不必然提示中枢神经系统受累。局限性包括单例观察，螺旋体血症的时间、持续时间和来源未知，头孢曲松治疗妨碍自然病程评估并可能影响后续血清学反应；最重要的是检出活菌确认血中B. garinii，但不确立该菌导致患者任何症状；因培养技术复杂、孵育长且敏感性有限，非常规用于莱姆病诊断，短暂性且无特征临床表现的螺旋体血症可能未被发现；需进一步系统研究结合培养与分子特征确定其频率和临床意义。

研究结论翻译：本病例表明在SAG脑脓肿检查中偶然检出无LNB证据的活存B. garinii螺旋体血症。该分离株经培养、显微镜、flaB-targeted qPCR和杂交WGS确认，而B. burgdorferi特异性CSF检查和血清学保持阴性。该发现说明，培养证实的B. garinii螺旋体血症不必然提示临床明显莱姆病或神经系统受累。其临床意义仍不确定，并强调需在临床背景下解释直接微生物学发现。