社区药师处方药副作用咨询影响因素质性研究：基于理论域框架的行为决定因素分析

《International Journal of Clinical Pharmacy》：Community pharmacists’ views on the factors influencing prescription medication side effect counselling: a qualitative interview study

　　

： 引言：社区药师在药物咨询中扮演着至关重要的角色，其中包含副作用咨询（SEC），有助于支持患者知情决策、用药依从性及用药安全。尽管SEC的重要性已获公认，但既往研究报道了SEC提供方面的不足，且鲜有研究探讨药师SEC实践背后的行为决定因素。 目的：本质性研究旨在探讨社区药师对处方药SEC影响因素的看法。 方法：研究人员对爱尔兰社区药师进行了半结构化访谈。采用传统内容分析及基于理论域框架（TDF）的定向内容分析对访谈转录文本进行分析。基于信念出现频率、冲突信念的存在与否以及信念的感知强度来确定主导领域。 结果：在11次访谈中，研究人员确定了影响SEC提供的六个主导TDF领域：环境背景与资源、社会职业角色与身份认同、记忆、注意力与决策过程、技能、后果信念以及社会影响。尽管SEC被视为核心职业责任，但时间压力和工作负荷是主导性环境障碍。药师采用认知启发策略，优先对新药和高风险药物进行SEC，并根据患者的健康素养和情绪状态调整语言表达及信息量，以在告知需求与避免信息过载导致依从性下降之间取得平衡——药师认为这些技能随经验积累而不断精进。 结论：本研究为影响药师SEC的行为决定因素提供了独到见解。研究结果为制定针对性干预措施以提升社区药房SEC质量奠定了基础，最终有助于改善患者安全和治疗结局。

一、研究背景与问题

患者药物咨询是社区药房实践的基石，药师凭借其药物专业知识成为许多社区居民寻求用药建议的首要对象。药物咨询涵盖治疗目的、用法用量、注意事项、储存条件及潜在副作用等多方面信息。世界卫生组织曾将副作用定义为“在正常剂量下发生的、与药理学特性相关的非预期效应”。许多患者认为副作用信息对其理解治疗和坚持用药至关重要。通过开展副作用咨询（SEC），药师在平衡告知治疗获益与潜在风险方面发挥关键作用，有助于增进患者信任与依从性。

尽管SEC的重要性已获公认，但其在社区药房中的提供并不一致。既往研究识别出时间压力和工作负荷等障碍因素，药师也担心对严重副作用或提供过多咨询会使患者产生不必要的恐慌。然而，患者却经常对所获信息的质量和数量表示不满，尤其是关于SEC方面。虽然已有研究探讨患者的期望与体验，但鲜有研究从药师视角探讨其SEC行为背后的障碍与促进因素，更无研究采用行为学框架来理解塑造药师SEC实践的因素。

理论域框架（TDF）由14个领域构成，汇集了来自33种行为理论的128个构念，旨在识别影响健康相关行为的潜在决定因素。通过识别对健康行为起主导影响的领域，TDF为制定循证策略以促进行为改变和改善照护质量奠定基础。本研究旨在通过TDF视角，探讨社区药师对处方药SEC影响因素的看法，为未来提升SEC质量的策略提供理论基础。

二、研究方法

本研究为质性研究设计，采用一对一半结构化访谈法。研究对象为在爱尔兰药学会注册并在社区药房执业（定期或偶尔）的药师，通过目的性抽样确保样本在性别、从业年限、职务及工作环境（如乡村与城市、独立药房与连锁药房）方面的多样性。研究预先设定初始样本量为8至10名药师，并设定停止标准——在完成两次额外访谈且未发现新主题时停止招募。最终共完成11次访谈，中位访谈时长为39分钟（范围28至55分钟）。访谈通过Microsoft Teams在线进行，转录文本经核对后去标识化处理。数据分析采用TDF引导的定向内容分析与传统内容分析相结合的方法，使用NVivo? Version 15软件。三位研究人员独立编码前三次访谈以确保一致性，随后独立编码其余访谈。主导TDF领域的判定基于信念出现频率、冲突信念的存在及信念的感知强度三个标准，研究人员独立识别后进行比较并达成共识。

三、研究结果

主导领域一：环境背景与资源。 时间约束和工作负荷强度是SEC的主要障碍因素，处方量增加和临床服务扩展（如疫苗接种、轻微病症计划）加剧了工作负荷。充足的人员配备是SEC的关键促进因素——当有多名药师在岗时，参与者更能抽身进行深入SEC。专业参考资源（如产品特性概要SPC和英国国家处方集BNF）被视为SEC的基础支持，数字平台的出现提高了信息检索效率。患者信息传单（PIL）被视为口头咨询的重要补充，但药师担忧其冗长的副作用列表可能使患者不堪重负。私密咨询区域有助于开展更详细和敏感的讨论。

主导领域二：社会职业角色与身份认同。 药师将SEC视为其作为药物专家的核心职业责任和伦理义务的组成部分。药师认为其他医疗专业人员也认可SEC是其既定且被期待的职业角色。在SEC委托方面，对于简单药物（如抗炎药、抗生素）和病情较简单的患者，药师认为可委托非药师人员执行并保持临床监督；而对于高风险药物（如免疫抑制剂）或焦虑、复杂的患者，SEC不应被委托而应由药师亲自提供。

主导领域三：后果信念。 药师认为SEC能够增强患者认知、安全性、依从性和知情决策，通过赋能患者识别副作用、恰当应对并及时寻求咨询来预防问题发展。SEC还被认为可减少患者住院、减轻全科医生压力并节省药物成本，从而对医疗系统产生积极影响。然而，药师也承认过度强调或过详的SEC可能引发焦虑、削弱信心甚至导致拒绝治疗，尤其是对高风险药物。因此，药师倾向于聚焦最常见或临床最相关的副作用。SEC还被认为能够加强患者信任并提升职业公众形象。

主导领域四：记忆、注意力与决策过程。 配发新药被视为“关键时刻”，自动触发SEC，反映了一种隐性的注意力启发策略——不熟悉的治疗需要更多关注和患者参与。剂量变化同样触发SEC。相反，重复处方很少触发同样的注意力反应，药师通常假定持续治疗意味着治疗稳定且患者具备足够知识。SEC还受基于风险的注意力过程塑造，药师重点关注具有严重或有害副作用的药物（如嗜睡、成瘾），高风险药物（如甲氨蝶呤、抗凝药）引发更详细的讨论。

主导领域五：社会影响。 患者的性格、情绪反应和非语言线索影响SEC的框架和信息优先级。非语言指标（如肢体语言、面部表情）促使药师调整咨询深度和节奏。患者焦虑尤其具有影响力，促使药师使用安抚性语言、仅选择常见和临床显著的副作用并提供后续支持。患者的健康素养、先验知识和语言能力是影响沟通策略的关键因素，英语能力有限带来额外挑战，药师简化解释并使用翻译工具或视觉辅助工具。长期患者关系促进信任和理解，而陌生患者则需采取更谨慎、分步的方法。其他员工尤其是主管药师对SEC的看法影响SEC提供，不同药师建立不同工作文化，导致社区药房间存在差异。

主导领域六：技能。 沟通与人际交往技能是有效SEC的核心，使药师能够根据患者需求和理解水平调整信息，在增强理解和依从性的同时最大限度减少焦虑。积极倾听、共情、清晰语言和安抚对解决患者具体关切至关重要。信息检索与解读能力被视为基本技能，涵盖批判性数据评估和专业判断以区分需要传达给患者的重要信息。正式教育和实践经验对SEC技能发展均不可或缺——本科培训通过客观结构化临床考试（OSCEs）提供沟通技巧基础，但被认为难以复现真实临床遭遇的复杂性和不可预测性；实践经验被认为是持续技能精进的核心途径。

四、讨论与结论

本研究通过将行为理论与药师实践经验相结合，独特地捕捉了影响处方药SEC的因素。环境背景与资源被确定为主导领域，表明提升SEC需要结构性组织变革。药师职业身份与时间约束之间的张力在文献中已有报道，而随着药师角色扩展（包括疫苗接种、轻微病症计划甚至处方权），时间压力和工作负荷可能进一步加剧。若没有相应的人员配置或专属咨询时间增加，扩展服务可能挤占包括SEC在内的核心安全相关责任。

为在竞争性需求下维持SEC的数量和质量，药师报告将部分SEC委托给非药师人员（如药房技术人员）。对技术人员的信任是委托与否的主要因素，正式的培训及委托框架将有助于加强协作实践。药师认为有效SEC可防止突然停药、支持早期识别和管理不良事件、加强治疗关系，但也承认过度强调副作用可能引发焦虑、不依从和反安慰剂效应。这凸显了在药师教育中嵌入沟通原则和情绪智能的重要性。

可靠的参考材料是SEC的关键促进因素，但PIL的复杂语言和冗长副作用列表可能令患者不堪重负。未来患者资源的开发应纳入患者视角，采用用户友好语言、象形图和更清晰的副作用频率与相关性呈现方式。本研究的优势在于TDF的全程应用，从数据收集到分析和结果呈现，能够识别未来干预需针对的行为决定因素。局限性在于通过专业网络招募可能存在社会期望偏倚，且仅针对爱尔兰社区药师，结果向其他医疗环境和司法管辖区的可转移性受限。

本研究基于行为框架探讨了社区药师对处方药SEC影响因素的看法，这些独特的理论知情见解为制定针对性临床干预和加强药师培训奠定基础，旨在更好地告知患者药物副作用信息，最终最大程度减少未来不必要的药物相关伤害。