《International Journal of Clinical Pharmacy》：Development, implementation and evaluation of a sustainable medication-use process in the intensive care unit: a lean-based quality improvement study
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背景：在重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）中，大量药物被浪费，对生态和经济可持续性产生负面影响。目的：本研究旨在开发、实施并评价一种生态和经济可持续的用药流程，以减少荷兰某学术医院ICU的药物浪费。方法：这项基于精益的质量改进研究
背景：在重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）中，大量药物被浪费，对生态和经济可持续性产生负面影响。目的：本研究旨在开发、实施并评价一种生态和经济可持续的用药流程，以减少荷兰某学术医院ICU的药物浪费。方法：这项基于精益的质量改进研究包括三个阶段：（I）为期三周的基础药物浪费评估，以每100张ICU床位每日处置的药物单位数量和经济价值衡量。（II）采用精益原则开发并实施可持续用药流程。通过定性方法在医院工作人员中识别药物浪费原因，并据此确定和实施针对性干预措施。（III）评价可持续用药流程实施后对药物浪费的影响。结果：基线时，每100张ICU床位每日平均浪费113个单位，价值�1037。药物浪费原因包括：医院工作人员对药物浪费的数量和影响认识不足；药物订购、供应和准备次优，导致不必要的药物浪费；以及患者治疗方案改变/终止。实施的干预措施包括：开展药物浪费意识宣传活动；调整方案和工作流程，以防止过量订购、供应和准备药物；在患者转科或出院后按个体标签分发药物。实施这些干预措施后，药物浪费减少31.8%，降至每100张ICU床位每日77个单位；经济损失减少18.4%，降至�846。结论：实施针对工作人员知识和工作流程的可持续用药流程，减少了ICU中浪费药物的程度及相关成本。
研究背景与问题：医疗行业面临可持续性挑战，气候变化影响健康，而医疗自身也贡献温室气体排放；药物相关排放占医疗相关排放的重要部分，未使用药物及其处置同时影响环境与经济可持续性。医院内药物浪费可源于库存管理不足、订购与配送流程低效、信息技术系统可用性不佳等，患者层面治疗改变、终止和入院换药也可导致浪费。ICU患者用药多且治疗方案频繁调整，既往研究显示ICU是药物浪费高风险区域，因而需要流程优化。精益管理作为系统质量改进方法，可通过减少浪费和最大化价值来优化流程，研究人员据此拟开发、实施并评价ICU可持续用药流程，以减少药物浪费。
研究人员开展的研究、结论及意义：研究人员在荷兰Radboud university medical centre（RUMC）的ICU和药房部门开展基于精益的质量改进研究，时间为2022年2月至2023年8月。研究分三阶段：基线药物浪费评估、可持续用药流程开发与实施、实施后效果评价。通过工作人员访谈、焦点小组、现场观察和价值流图识别浪费原因，并由多学科工作组制定和实施干预。研究结论为：针对工作人员知识和工作流程实施可持续用药流程，可减少ICU药物浪费及相关成本；其意义在于为ICU提供结合精益原则、跨部门协作和浪费监测的可持续用药改进路径，并为减少环境负担和经济损失提供实践依据。
关键技术方法：采用三阶段质量改进设计；在荷兰RUMC的ICU（三个单元、48张床）开展干预前（2022年6月）和干预后（2023年7月）各三周药物浪费审计，以每100张ICU床位每日浪费单位数及经济价值衡量；通过半结构化个人访谈和焦点小组（ICU护士、医学专家、药房技术员、药师、物流员工）定性识别原因；进行现场观察并绘制精益价值流图；由多学科工作组共识制定干预；使用SPSS进行描述统计、Mann–Whitney U检验和卡方检验，使用ATLAS.ti进行归纳编码。患者人口学数据来自医院信息系统，中间护理单元数据因信息技术限制缺失。
研究结果：
患者人口学特征（Patient demographics）：干预前有118例患者入住ICU，平均每日占用33.2张床；干预后为108例，平均每日占用34.2张床；两组患者特征未见统计学显著差异。该结果通过医院信息系统提取数据和统计比较得出，提示前后评估人群总体可比，但中间护理单元患者数据因信息技术限制而缺失。
价值流图与减少药物浪费的干预（Value stream mapping and medication waste-minimising interventions）：通过现场观察、访谈和焦点小组，研究人员识别出药物订购、交付、准备、治疗终止以及患者出院或转科等环节的浪费原因，并据此制定针对性干预。除修订退货政策外，所有已制定干预均实施；修订退货政策在干预后评估期之后才实施。该部分说明精益价值流分析能够将浪费原因与具体流程干预相匹配。
干预前后药物浪费（Medication waste pre- and post-intervention）：干预前每100张ICU床位每日浪费113个药物单位，经济价值�1037；主要类型为口服药30.1单位、安瓿和瓶29.8单位、配制注射器24.9单位。约69%的废弃注射器含至少50%原体积，38%在处置时完全未使用。干预后每100张ICU床位每日浪费77.0单位，经济价值�846；总体单位浪费减少31.8%，经济损失减少18.4%。多数药物类型浪费减少，但即用型注射器（ready-to-administer syringes）和配制注射器处置有所增加；不同ICU单元存在差异，重症监护和心胸监护单元减少，中间护理单元增加77%。该结果通过前后三周浪费审计及经济价值计算得出，表明干预总体有效但仍存在进一步改进空间。
讨论与局限性总结：讨论指出，该精益质量改进研究使ICU药物浪费总体减少约三分之一并节约约20%成本；中间护理单元浪费增加可能与前后患者人群差异、工作人员对干预的依从性差异或干预后偶发大量氯化钠输液袋处置有关。最常见浪费类型包括全麻药、心脏兴奋药和镇痛药，与ICU持续镇静、血管升压药和疼痛管理用药特点相符；即用型注射器增加是干预结果之一，其可消除多剂量安瓿和瓶使用、减少剩余产品浪费并具有更长保质期，尽管单价较高，但其对总经济价值贡献有限。研究人员认为，未全部实施拟议干预提示仍有进一步减少浪费的可能；ICU药物浪费仍存在，而既往研究提示相当比例可避免，因此流程优化、ICU与药房协作、标准化浪费监测以及结构化教育和意识活动具有重要性。局限性包括：经济价值采用药房目录价，可能与其他医院或国家实际成本不同；未收集处置原因；多干预同时实施难以区分单项效果；研究未设计检测干预效果的统计学差异且评估期较短；中间护理单元患者特征不可用限制混杂评估；未评价员工工作量和患者安全等非预期影响；数据仅限6月和7月，季节变化可能影响外推；干预针对本地情境，其他场景可能需要调整。
研究结论翻译：仔细审查用药流程并与相关医院工作人员合作，结合药物浪费评估，可帮助建立更可持续的用药流程并减少药物浪费。潜在方法包括加强员工培训、开展意识倡议、优化库存管理以及修订（配制）方案。进一步研究可检验单项干预的有效性、相关成本节约及其在其他医疗环境中的可扩展性。
