《International Journal of Hematology》：TP53 mutations and IGHV in na?ve chronic lymphocytic leukemia: retrospective analysis of data from a Spanish collaborative network
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这项回顾性研究涉及225个中心，利用RED53项目的数据，评估了西班牙大型慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者队列中TP53和IGHV的分子状态及定型B细胞受体免疫球蛋白（BcR IG）亚群。三个分析参考中心按照欧洲慢性淋巴细胞白血病研究倡议（ERIC）指南，于2
这项回顾性研究涉及225个中心，利用RED53项目的数据，评估了西班牙大型慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者队列中TP53和IGHV的分子状态及定型B细胞受体免疫球蛋白（BcR IG）亚群。三个分析参考中心按照欧洲慢性淋巴细胞白血病研究倡议（ERIC）指南，于2016年5月至2021年3月期间确定了需要治疗的初治CLL患者的突变状态。在纳入的1097例患者（58.4%为男性）中，90.8%为TP53未突变。在100例（9.2%）TP53突变患者中，大多数（97.0%）为单打击TP53突变，其中88.3%为致病性突变。IGHV未突变状态（IGHV-UM，57.8%）略多于IGHV突变状态（IGHV-M，33.2%）。在TP53突变的患者中，66.7%为IGHV-UM，30.0%为IGHV-M。定型Ig BCR亚群在9.2%的患者中被识别，最常见的是CLL#1（23.2%）、CLL#2（24.0%）和CLL#6（10.7%）。TP53和IGHV突变的频率与其他国际系列报道的相似。RED53项目使分子检测得以纳入常规实践，以指导治疗决策。
论文解读：西班牙初治慢性淋巴细胞白血病中TP53突变与IGHV状态的分子流行病学分析
一、研究背景与目的
慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia, CLL）是世界上最常见的白血病，属于不可治愈的恶性肿瘤，患者临床和生物学特征具有高度异质性。尽管多数患者确诊时处于早期且无需立即治疗，但预后评估对于风险分层至关重要。传统分期系统（如Rai和Binet分期）在疾病早期预测准确性有限，而近年来发现的多种生物标志物显著改善了预后模型。
在众多预后生物标志物中，TP53缺失和突变以及免疫球蛋白重链可变区基因（immunoglobulin heavy chain variable gene, IGHV）突变状态是最为关键的指标。17p13染色体异常，特别是TP53位点缺失del(17p)及TP53突变，与免疫化疗耐药相关。既往研究显示，携带del(17p)的患者总生存期（overall survival, OS）显著短于其他细胞遗传学异常患者。近年来，针对del(17p)患者的新型靶向治疗，包括布鲁顿酪氨酸激酶（Bruton tyrosine kinase, BTK）抑制剂（如伊布替尼、阿卡替尼和泽布替尼）、磷脂酰肌醇-3-激酶（PI3K）抑制剂、BCL-2抑制剂（如维奈克拉）以及抗CD-20抗体（如奥滨尤妥珠单抗）等，单药或联合使用较传统化疗显著改善了这类患者的OS和无进展生存期（progression-free survival, PFS）。然而，无del(17p)的TP53突变在初治患者中发生率约5%，且预后更差。因此，仅依靠核型分析（如荧光原位杂交，FISH）并不充分，必须分析特异性TP53突变以获得准确预后。
IGHV基因重排可变区的突变状态与患者生存直接相关：IGHV突变（IGHV-M）与良好的生物学因素及延长的PFS和OS相关，而IGHV未突变（IGHV-UM）则与不良临床和遗传学数据及较差预后相关。此外，约30%的CLL患者具有高度同源的互补决定区3（complementarity-determining region 3, CDR3），可基于定型B细胞受体免疫球蛋白（stereotyped B-cell receptor immunoglobulin, Ig BCR）将其分类为不同亚群，这些亚群与不同的临床特征和结局相关。其中IGHV3-21基因（亚群2）无论突变状态如何均与不良预后相关。尽管定型亚群能提供有用信息，但临床上并未常规评估。
目前CLL患者常规评估的生物标志物（包括TP53和IGHV突变状态）有助于自诊断起获得更准确的预后并实现个体化治疗。然而，突变谱系和组合因地域而异，西班牙关于CLL分子流行病学的数据有限。本研究（EpiCLL）旨在利用RED53协作网络的数据，分析西班牙需要一线治疗的初治CLL大样本队列中TP53突变、IGHV突变状态及定型亚群。
二、研究设计与方法
这是一项观察性、回顾性、横断面、多中心研究，使用RED53项目数据。RED53是西班牙CLL工作组（GELLC）与强生公司之间的公私合作项目。2020年10月至2021年4月期间，从225家机构收集了患者临床报告数据。纳入标准为确诊CLL、初治且根据iwCLL 2018标准需接受一线治疗并签署知情同意的患者。研究遵循赫尔辛基宣言及西班牙和欧洲数据保护法规，获得了三家医院伦理委员会的批准。
RED53网络项目始于2016年5月，整合了三个经欧洲CLL倡议（European Research Initiative on CLL, ERIC）认证的西班牙分析参考中心，即瓦伦西亚临床医院、萨拉曼卡大学医院和巴塞罗那Vall d'Hebron医院。各参与中心按纳入标准招募初治CLL患者并将样本送至这三个参考中心进行分子检测。研究人员提取基因组DNA后，对TP53外显子4至10及克隆型IGHV-IGHD-IGHJ基因重排进行下一代测序（next-generation sequencing, NGS），方法和技术在三个中心间保持一致并通过ERIC认证，结果按ERIC指南报告和解读。
主要研究目标是调查西班牙RED53网络中需要一线治疗的初治CLL大样本队列中TP53突变状态及IGHV基因频率和分布，次要目标是确定Ig BCR定型亚群频率。分析变量包括TP53突变状态、IGHV突变状态、定型Ig BCR亚群频率及IGHV-IGHD-IGHJ家族片段重排。同时分析了TP53突变的类型、位置和数量及其与重排数量和IGHV突变状态的关系。IGHV-M被视为良好预后，IGHV-UM为不良预后。此外还收集了人口学特征（年龄、性别）、临床变量（白细胞和淋巴细胞计数）及治疗标准等数据。研究未评估临床结局（OS、PFS、治疗无生存期），因分析聚焦于初治患者的基线分子特征。描述性分析采用SAS 9.4软件包进行。
三、研究结果
患者人口学和临床特征： 在1102例患者中，5例因缺乏知情同意被排除，最终纳入1097例有效患者。其中男性640例（58.4%），女性455例（41.6%），纳入时年龄27至97岁。最常见的治疗启动指征为进行性腺病（50.4%）、进行性淋巴细胞增多（41.2%）、血细胞减少（35.4%）和全身性体质症状（24.5%）。超过半数患者（55.6%）存在至少两项指征。
TP53突变状态分析： 在1090例有TP53突变状态数据的患者中，990例（90.8%）为TP53未突变，100例（9.2%）存在TP53突变。100例TP53突变患者中，97.0%为单打击突变，其余3.0%存在两个突变。103个突变中，致病性、可能致病性和意义不确定的分别占88.3%、8.7%和3.0%。TP53突变最常见位于外显子7（29%）、外显子5（29%）和外显子8（19%）。最常见的突变类型为错义突变（67%），其次为无义突变（15%）和移码突变（12%）。
IGHV突变状态分析： IGHV突变状态分析使用基因组DNA（72.5%）和互补DNA（27.5%）。在817例有数据的患者中，472例（57.8%）为IGHV-UM，271例（33.2%）为IGHV-M。8.8%的病例为非生产性（3.2%）、临界（3.8%）和未确定（1.8%）突变，无法归类为IGHV-UM或IGHV-M。
IGHV与TP53突变状态的关系： 在60例TP53突变且有IGHV数据的患者中，40例（66.7%）为IGHV-UM，18例（30.0%）为IGHV-M。基于IGHV和TP53突变状态，33.3%呈现良好预后。
定型Ig BCR亚群： 在839例患者中，75例具有定型Ig BCR亚群。最常见的亚群为CLL#1（17例，23.2%）、CLL#2（18例，24.0%）和CLL#6（8例，10.7%），33例（44.0%）为少数亚群。按IGHV突变状态分析显示，CLL#1、CLL#6和CLL#8亚群为IGHV-UM，而CLL#4为IGHV-M。30例IGHV3-21重排患者中有18例属于CLL#2亚群。CLL#2亚群患者中，5例（28%）为IGHV-M，6例（33%）为IGHV-UM，7例（39%）为临界状态。
IGHV片段分析： 在IGHV片段中鉴定出887个重排，最常见于IGHV3（39.9%）、IGHV1（29.4%）和IGHV4（20.5%）家族。IGHV3（47.5% vs. 52%）、IGHV4（50.5% vs. 48.9%）、IGHV5（44% vs. 56%）和IGHV7（50% vs. 50%）家族中突变/未突变比例相似。IGHJ片段中鉴定出752个重排，最常见为IGHJ4（38.5%）和IGHJ6（37.2%）。IGHD片段中鉴定出735个重排，最常见为IGHD3（41.0%）和IGHD2（21.1%）。
四、讨论与结论
本研究表明，大多数初治CLL患者为TP53未突变，IGHV-UM状态略多于IGHV-M。TP53突变患者中，多数为单打击突变且大部分为致病性突变，其中超过三分之二为IGHV-UM，近三分之一为IGHV-M。本研究TP53突变频率（9.2%）与国际系列报道（高达15%）相似，也与既往报道的5%至10%的del(17p)或TP53破坏频率及8.5%的TP53改变总体发生率一致。突变类型以错义为主，涉及外显子5、6、7和8，与既往研究一致。97%的单打击TP53突变事件与近期研究中BTK抑制剂良好反应相关，且单打击事件患者具有更长的OS和PFS，但本研究未将OS和PFS作为结局指标。
IGHV-UM（57.8%）高于IGHV-M（33.2%），与既往需要一线治疗的国际系列报道（59.8%至63%）一致。IGHV-UM与更具侵袭性的疾病过程相关，因此本研究多数有IGHV数据的患者被归入不良预后类别。在TP53突变背景下，IGHV-UM患者预后较IGHV-M更差，本研究中66.7%的TP53突变患者为IGHV-UM，可能预后不良。
定型Ig BCR亚群仅占9.2%，低于既往报道的20%至30%。CLL#2（24%）、CLL#1（23.2%）和CLL#6（10%）是最主要的亚群，频率略低于既往报道。CLL#2与不良临床过程相关，CLL#6作为主要亚群此前未见报道。30例IGHV3-21重排患者中有18例属于CLL#2亚群，与既往报道的58%一致，该亚群是侵袭性疾病的典型代表。
IGHV片段家族分析显示重排主要见于IGHV3、IGHV1和IGHV4，与其他患者系列一致。但与塞尔维亚系列相比，本研究中IGHV3片段突变形式频率较低（47.5% vs. 69.4%），IGHV1片段未突变形式频率较高（86.2% vs. 70.8%）。
RED53项目是西班牙CLL工作组与强生公司之间的成功公私合作网络，为CLL患者提供了适当的分子诊断，帮助指导了大量患者的治疗决策。该合作促进了创新并降低了成本。在精准医学时代，随着CLL治疗快速演进和治疗推荐知识不断增长，RED53等倡议对于为患者提供最佳照护至关重要。
研究局限性包括：回顾性研究固有的数据缺失；RED53项目初期（2016年5月）仅分析TP53突变，IGHV重排分析一年后才开始，导致部分患者数据不完整；FISH评估17p缺失结果未知；其他细胞遗传学异常（如12三体和del(13q)）未分析。尽管存在这些局限，基于全国范围数据收集的分析仍捕获了西班牙人群TP53和IGHV突变的谱系，协作网络使所有患者均可获得分子分析。
结论：本观察性研究表明，初治CLL患者中TP53和IGHV突变频率与其他国际系列报道相似，IGHV-UM略多于IGHV-M。定型亚群患者主要属于主要亚群和CLL#6。RED53网络协作项目通过简单、快速、标准化的方法将分子研究纳入常规临床实践以指导治疗决策。在西班牙，RED53项目实施后，大多数开始治疗的CLL患者已实现TP53和IGHV突变分析的标准化。
