利益相关者视角下埃塞俄比亚Tigray地区Seharti区消除产科瘘的多层面干预实施情境因素：一项定性研究

《International Urogynecology Journal》：Pathways Towards Prevention—Stakeholders’ Perspective in Eliminating Obstetric Fistula in Seharti District, Tigray, Ethiopia

　　

引言与假设：Project Zero内的多层面干预（multifaceted intervention）旨在通过社区参与（community engagement）、能力建设（capacity building）、患者识别与治疗以及加强母婴保健服务（maternal health care services）来预防产科瘘（obstetric fistula）。尽管这些方法具有前景，但其实践有效性取决于尚未充分探索的情境因素（contextual factors）。理解利益相关者（stakeholders）视角对于识别影响干预有效性的因素至关重要。研究目标是从关键利益相关者视角探讨影响以消除产科瘘为目标的多层面干预实施的情境因素。方法：采用定性研究（qualitative study），对目的性选择的利益相关者开展半结构化个体访谈（semi-structured individual interviews，n = 27）和焦点小组讨论（focus group discussions, FGDs，n = 6），对象包括卫生保健人员、助产士、卫生延伸工作者（Health Extension Workers, HEWs）、社区领导者和受益者；数据采用反思性主题分析（reflexive thematic analysis），遵循Braun and Clarke’s six-phase framework进行分析。结果：利益相关者识别出影响干预有效性的关键情境因素，形成1个总体主题、4个主题和11个亚主题，如提高认识并促进健康寻求行为（health-seeking behaviour）、卫生保健人员能力建设与指导（mentorship）、助产士在监测和管理母婴保健中的领导力、服务可及性（包括免费交通和转诊）以及多部门协作（multisectoral collaboration）和社区参与。有效实施依赖于社区教育、卫生系统强化和支持性转诊路径的结合。结论：预防产科瘘需要整体和综合干预，同时处理社会决定因素（social determinants）和卫生系统局限。可持续影响取决于将基于社区知情的方法整合到现有母婴卫生系统中、加强队伍能力、助产士领导力和改善母婴卫生服务可及性。

研究背景与问题：产科瘘（obstetric fistula，指女性生殖道与泌尿系统或直肠之间的异常开口）是严重但可预防的孕产妇健康问题，反映高质量产科服务可及性的持续不平等。世界卫生组织（WHO）对其作出上述定义。高收入国家因及时获得熟练接生和急诊产科服务已基本消除该病，但低资源地区、尤其撒哈拉以南非洲仍有发生。主要病因为产程延长和梗阻性分娩；当头盆不称等导致胎头持续压迫骨盆组织、影响血流时，可发生缺血性坏死并形成瘘。早婚、早育、营养不良、贫困和教育有限增加易感性，农村青少年女孩尤为突出。其后果超出躯体损伤，包括慢性尿失禁、污名、社会隔离、婚姻破裂和经济生产力丧失。全球每年估计新增50,000–100,000例，超过200万女性带瘘未治，主要集中于撒哈拉以南非洲和南亚；埃塞俄比亚估计超过31,000名女性带未治产科瘘，预防和照护需求未满足。该病持续存在反映卫生系统弱点和社会决定因素（social determinants）：家庭计划可及性有限、熟练接生人员短缺、转诊系统不足、经济障碍、性别不平等和有害传统实践。尽管治疗成本相对较低，但队伍短缺和认识有限使许多女性无法获得服务。埃塞俄比亚国家战略优先消除产科瘘，但实施差距仍存；农村和受冲突影响地区仍缺乏及时产科照护。Project Zero（一项旨在区级消除产科瘘的多层面干预项目）通过社区和设施层面提高认识、加强母婴卫生系统、识别和治疗病例应对差距，但关于关键利益相关者（stakeholders，指直接或间接参与干预者）如何体验和实施此类多层面干预的证据有限。因此，研究人员开展利益相关者分析，探索影响多层面干预实施的情境因素（contextual factors，影响干预实施的环境与系统条件），以识别影响干预有效性的因素，为整合、可持续的产科瘘预防提供依据。

关键技术与方法：本研究为描述性定性研究（qualitative study），基于解释主义流行病学立场，在埃塞俄比亚北部Tigray地区Seharti district开展；该区12个kebeles，人口92,079，设有17个公共卫生设施（12个health posts、4个health centres、1个综合应急产科和新生儿护理设施）。研究对象为目的抽样（purposive sampling）的33名利益相关者，正文报告为27名焦点小组参与者与6名访谈应答者；数据收集包括4次焦点小组讨论（FGDs）和6次深度访谈（IDIs），并以半结构化访谈指南覆盖优势、弱点、机会、挑战、可持续性和策略。访谈以Tigrinya、Amharic和English进行，转录翻译后采用Braun and Clarke六阶段反思性主题分析（reflexive thematic analysis）。

研究结果：分析形成1个总体主题、4个主题和11个亚主题。总体主题为“Ensuring acceptance, access and quality of care at every step of the maternal health journey, for every woman”，即确保每名女性在母婴健康旅程每一步获得接受度、可及性和高质量照护。社区参与（Community Engagement）：通过访谈和FGDs，利益相关者认为社区参与是影响多层面干预有效性的关键因素。Project Zero通过市场、学校、社区聚会、宗教和社区领袖会议、扩音器信息和本地语言印刷材料开展认识活动，并关注家庭计划、产前保健和设施分娩等服务利用以及早婚和女性生殖器切割等有害传统实践；接受治疗女性的倡导作用打破沉默、减少污名并促进求医。家访中的个性化讨论增强女性对母婴健康风险的理解和产前保健、设施分娩信心；但家庭责任、季节需求和家庭决策可延迟治疗，提示需同时参与家庭。加强母婴保健服务（Strengthening Maternal Health Care Services）：通过培训、导师制和技术支持，卫生人员获得瘘预防、产科照护和病例识别知识与技能，能识别和转诊产科瘘及子宫脱垂；联合培训促进信任、沟通和经验分享。挨家挨户访视由卫生延伸工作者（Health Extension Workers, HEWs）和村卫生领导者（Village Health Leaders, VHLs）实施，覆盖近乎每户，识别和转诊病例；重复家访建立信任、鼓励披露。标准化沟通和转诊路径连接家庭、VHLs、HEWs、woreda卫生服务和上级设施，形成从识别到治疗和随访的连续路径；多部门协作、政府官员参与、制度化、政策转化和服务分权被认为对移交后维持标准重要。发展助产士队伍（Development of the Midwifery Workforce）：助产士 mentorship 指导产程图（partograph）使用、服务标准化和日常临床决策，实践培训提高能力和信心；持续反馈、结果监测和纠正措施支持质量改进。挑战包括低危险津贴和激励不足影响动机、保留和职业自豪，心理支持有限，招聘困难和人员短缺，高工作量和空缺职位限制服务。治疗可及与支持（Treatment Access and Support）：交通、医疗设备用品等物流因素影响可及性；设施获得设备用品包括太阳能装置及冰箱，免费交通促进转诊、随访和治疗完成；政治不稳定、安全挑战、燃料短缺和道路差阻碍运营连续性、外展、监督和规划。治疗女性可见康复增强社区信任和参与，使社区认识、卫生系统准备和服务提供相衔接。

讨论与结论：讨论指出四个主题相互关联，共同解释利益相关者对多层面干预实施的看法；确保母婴健康旅程中的接受度、可及性和质量需要协调、多部门干预，同时处理卫生系统约束和社会决定因素。社区参与与既有证据一致，农村女性知识不足、低教育限制书面信息效果，而社区和宗教聚会、市场、家访可触及既往未覆盖女性，治疗康复者的同伴倡导可促进求医。能力建设在低资源环境中可行，导师制和临床培训可改善服务。助产士在监测产程、使用产程图和及时转诊中居核心，符合国际建议。治疗可及与支持表明交通、转诊、设备用品改善使女性完成连续照护，可见结果增强信任。四主题还可用三延迟模型（Three Delays Model）解释：决定寻求照护延迟与危险征象认识有限、女性地位和文化规范有关；到达照护延迟与地理距离、交通、基础设施和经济限制有关；接受充分照护延迟与人员短缺、急诊产科服务有限和转诊系统薄弱有关。研究局限是不能确定干预的规模或因果效应。结论翻译：研究结果表明，有效预防产科瘘需要跨越社区、卫生设施和卫生系统层面的多层面干预。可持续预防依赖于知情的社区及其参与、可及和高质量的母婴卫生服务、助产士领导力和队伍发展，以及卫生系统强化和包括交通与转诊系统在内的综合支持机制。这些相互关联的组成部分强调多部门协作和地方所有权对维持Project Zero等举措的重要性。未来努力应优先扩大整合模型、加强助产士队伍，并确保可持续治理和资源分配以实现长期影响。