《International Urogynecology Journal》：Pathophysiological Mechanisms and Clinical Implications of Lower Urinary Tract Symptoms in Patients with Deep Endometriosis: A Narrative Review
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引言与假设：子宫内膜异位症是一种以子宫腔外出现子宫内膜样组织为特征的慢性炎症性疾病。深部子宫内膜异位症（deep endometriosis, DE）常累及盆腔后部腔室，并可直接或间接影响泌尿道，导致一系列广泛的下尿路症状（lower urinary trac
引言与假设：子宫内膜异位症是一种以子宫腔外出现子宫内膜样组织为特征的慢性炎症性疾病。深部子宫内膜异位症（deep endometriosis, DE）常累及盆腔后部腔室，并可直接或间接影响泌尿道，导致一系列广泛的下尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）。本叙述性综述旨在综合关于深部子宫内膜异位症女性LUTS相关机制的最新证据，包括直接泌尿道受累、泌尿道外机制及术后功能障碍，并探讨其诊断和治疗意义。
方法：研究人员使用PubMed/MEDLINE数据库进行了结构化、非系统性的文献检索，检索时间为2000年至2026年7月，限定英文出版物。研究考虑四个主题领域：（1）子宫内膜异位症中LUTS的患病率及病理生理机制；（2）直接泌尿道受累所致的LUTS；（3）无直接泌尿道受累的LUTS；（4）深部子宫内膜异位症术后新发LUTS。
结果：在接受术前尿动力学评估的DE女性中，汇总估计显示排尿功能障碍占21%，逼尿肌过度活动占15%，且存在显著异质性。LUTS可能反映直接泌尿道受累、神经功能障碍、炎症或手术损伤。关于所提出的神经炎症和伤害可塑性（nociplastic）机制的证据在很大程度上仍属间接性或实验性。
结论：多种病理生理机制可能促成DE中的LUTS。临床医生应认识到这两种疾病之间的关联，并同时处理两者的治疗，这通常需要多学科协作。在需要手术的情况下，若技术上可行，应考虑采用神经保留技术以降低术后泌尿功能障碍的风险。新兴的机制性和基于表型的方法需要进一步验证。
主体内容总结
引言
子宫内膜异位症是一种在子宫腔外存在子宫内膜样组织的慢性疾病，约影响10%的育龄女性。其表现形式包括浅表腹膜病变、卵巢子宫内膜瘤和深部子宫内膜异位症（deep endometriosis, DE），其中DE是最具症状性和解剖破坏性的亚型。常见受累部位包括子宫骶韧带、宫颈后方区域、直肠阴道隔和直肠乙状结肠；泌尿道受累在深部子宫内膜异位症女性中也相对常见。下尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）如尿急、尿频、夜尿、排尿困难、耻骨上疼痛和膀胱排空不净，在相当比例的子宫内膜异位症女性中有所报道，尤其是伴有DE和/或膀胱受累者。尽管DE中的LUTS传统上归因于膀胱或输尿管的直接受累，但越来越多的证据表明，即使没有明显的泌尿道子宫内膜异位症，这些症状也可能反映盆腔神经受累、盆底肌功能障碍、内脏-内脏交叉敏化以及外周和中枢神经免疫敏化。流行病学研究显示，经手术确诊的子宫内膜异位症女性比健康对照者更频繁地经历LUTS，且与疾病分期或病灶位置无关。子宫内膜异位症还常与其他慢性疼痛综合征共存，支持更广泛的中枢介导疼痛调节概念。神经病理性样疼痛在伴有慢性盆腔痛的DE女性队列中占36%。符合中枢敏化和伤害可塑性（nociplastic）疼痛特征的表现也见于子宫内膜异位症，尽管评估方法各异且其诊断有效性需进一步评估。DE也可能直接累及泌尿道，尤其是膀胱和输尿管。输尿管子宫内膜异位症可能保持无症状直至肾积水发展，这强调了在基于病灶位置、症状或影像学发现怀疑输尿管受累时评估上泌尿道的重要性。此外，DE的手术切除存在自主神经损伤风险，可能导致新发LUTS，有时在术后才显现。近期研究还强调了新兴的神经炎症通路，包括肥大细胞活化和Janus激酶/信号转导及转录激活因子（JAK–STAT）信号传导，可能促成子宫内膜异位症中的神经敏化和神经血管生成，但其与LUTS的具体相关性仍属假设性，需进一步研究。
方法
研究人员使用PubMed/MEDLINE数据库进行了结构化、非系统性的文献检索，重点关注子宫内膜异位症中下尿路症状的临床相关性和机制性文献。主要检索结合了与子宫内膜异位症相关的术语和与下尿路症状及泌尿功能障碍相关的术语，检索时间限定为2000年至2026年7月的英文出版物。由于综述旨在讨论LUTS的潜在生物学机制，还进行了针对性检索和参考文献列表筛选，以识别关于盆底功能障碍、自主神经支配、外周和中枢敏化、伤害可塑性和神经病理性疼痛、肥大细胞活化、神经血管生成及JAK/STAT信号传导的相关文献。优先纳入临床研究、系统综述、荟萃分析、临床指南和直接涉及LUTS、泌尿道子宫内膜异位症、尿动力学发现或术后泌尿功能障碍的大型观察性研究。机制性、解剖学、组织学和疼痛相关研究在提供将子宫内膜异位症与LUTS联系起来的拟议通路相关生物学背景时被选择性纳入。评论、病例报告、病例系列和会议摘要通常不被纳入。直接检验DE女性LUTS的证据与来自子宫内膜异位症相关疼痛、膀胱过度活动症（overactive bladder, OAB）、间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（interstitial cystitis/bladder pain syndrome, IC/BPS）、盆底功能障碍或实验机制研究的间接证据被区分开来。由于这是叙述性而非系统性综述，未应用正式的PRISMA或SWiM方法学和偏倚风险评估。
子宫内膜异位症中LUTS的患病率及病理生理机制
一项2024年的系统综述显示，15%的DE患者存在逼尿肌过度活动，21%存在术前排尿功能障碍，39%存在膀胱感觉异常。在尿动力学评估中，18%最大膀胱测压容量低，35%术前膀胱顺应性低，37%术前膀胱充盈疼痛。子宫旁子宫内膜异位症女性中，LUTS存在于27%，排尿困难占15%，术前排尿功能障碍报道较少。膀胱过度活动症（OAB）与非泌尿道子宫内膜异位症可能在20.5%的患者中共存。LUTS的机制复杂且多因素。子宫内膜异位病灶可能浸润膀胱、输尿管或泌尿道其他组成部分，导致结构性和功能性异常。然而，LUTS也可能在无直接泌尿道受累的情况下发生，提示神经支配改变或炎症机制可能促成膀胱功能障碍。此外，LUTS可能在术后因神经损伤、纤维化或深部病灶切除后盆腔解剖改变而出现。尽管子宫内膜异位症女性中LUTS患病率高，但常未被识别或治疗。值得注意的是，子宫内膜异位症常与偏头痛、IC/BPS和肠易激综合征等慢性疼痛综合征共存。患有子宫内膜异位症和痛经的女性更可能报告排尿困难和尿急，约40%的子宫内膜异位症患者存在LUTS。这些症状与生活质量、日常功能和生产力的下降密切相关。
神经病理性与伤害可塑性机制：来自子宫内膜异位症相关疼痛的间接证据
腹膜子宫内膜异位症中已识别出交感神经与感觉神经支配之间的失衡，感觉神经纤维占优势，促进了促伤害感受环境。这种神经解剖学改变可能促成持续性盆腔疼痛，并为涉及邻近盆腔器官的感觉处理改变提供了生物学上合理的依据。然而，直接将这些变化与DE女性LUTS联系起来的具体证据仍然有限。一项2025年的观察性研究纳入149名伴有慢性盆腔痛的DE女性，其中36%的患者存在神经病理性样疼痛（通过Douleur Neuropathique 4评分阳性定义），且与显著更高的疼痛强度、更严重的灾难化思维和更差的生活质量相关。尽管该队列未专门评估泌尿道受累或LUTS，但支持了DE女性亚群中存在神经病理性样疼痛表型。符合伤害可塑性疼痛的特征，包括广泛性超敏、疲劳和共存疼痛状况，已在子宫内膜异位症女性中描述，即使病灶负荷有限。在此背景下，技术成功切除后持续存在的尿急、尿频或耻骨上疼痛可能受中枢敏化影响，但直接证据仍缺乏。慢性盆腔痛和子宫内膜异位症女性的脑成像研究显示，导水管周围灰质和前脑岛等疼痛调节区域的结构和连接性改变，支持疼痛放大的中枢贡献，但这些发现提供的是间接而非LUTS特异性证据。神经调节剂如加巴喷丁类药物或5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，以及包括疼痛神经科学教育、认知行为疗法和盆底康复在内的多学科方法，用于选定的慢性疼痛人群。然而，其对DE相关LUTS的疗效尚未确立。
新兴与实验性机制：JAK–STAT信号传导、肥大细胞与神经血管生成
子宫内膜异位症疼痛生物学中的一个新兴概念进展是认识到JAK/STAT通路作为连接炎症、血管生成和神经发生的中心枢纽。该通路的证据主要来自机制性和子宫内膜异位症疼痛研究，目前缺乏将JAK/STAT信号传导与DE女性LUTS直接联系起来的临床证据。子宫内膜异位症病灶中的神经炎症，包括背根神经节和病灶相关神经纤维的活化，汇聚于JAK/STAT信号传导，肥大细胞在此网络中充当关键效应细胞。肥大细胞通过类胰蛋白酶、组胺和神经生长因子（nerve growth factor, NGF）等介质，可促进传入纤维的生长和敏化；在涉及膀胱壁或输尿管的深部病灶中，这为通过膀胱传入活动增加而联系到LUTS提供了合理但未经证实的机制性关联。与JAK/STAT相关通路相关的细胞因子和生长因子，包括IL-6家族介质、PDGF和VEGF，也已被牵涉到子宫内膜异位症的血管生成和神经炎症过程中。从转化角度看，JAK抑制剂和肥大细胞稳定剂已被提议作为子宫内膜异位症相关神经炎症未来研究的潜在靶点。然而，尚无临床试验评估这些药物对泌尿道子宫内膜异位症或DE相关LUTS的作用，其与泌尿症状管理的相关性仍属推测性。
泌尿道子宫内膜异位症：膀胱症状与输尿管受累
泌尿道子宫内膜异位症在DE女性中约有20–50%的报道率，尽管估计值因转诊环境、疾病定义和诊断方法而异。在泌尿道部位中，膀胱最常受累，其次是输尿管；肾脏和尿道受累罕见。膀胱子宫内膜异位症可能表现为耻骨上疼痛、排尿困难、血尿、尿急、尿频、排空不净或反复泌尿症状，常呈周期性模式。相比之下，输尿管子宫内膜异位症常不引起LUTS，可能保持临床无症状直至肾积水或肾功能受损发展。累及膀胱的子宫内膜异位病灶可能是浅表的，局限于膀胱上方腹膜表面，或深部浸润逼尿肌，罕见累及尿路上皮。经阴道超声是一线影像学检查，MRI在需要时提供补充评估。膀胱镜检查有助于确定病灶是否累及膀胱黏膜并评估其与输尿管开口的关系。激素治疗可用于有症状的膀胱子宫内膜异位症，而药物治疗无效或不适合时适用手术。输尿管梗阻或肾积水通常无论症状如何均需手术治疗，因为存在不可逆肾功能丧失的风险。组织学研究已在子宫内膜异位病灶中识别出神经纤维和神经炎症介质。然而，神经束密度及NGF和IL-1β表达在同一患者的不同病灶和亚型间差异显著，并未随病灶深度均匀增加。当病灶累及三角区等神经支配密集区域时，其与内在神经节和感觉传入通路的接近为尿急、尿频和膀胱疼痛提供了合理的解剖学基础。经尿道切除膀胱子宫内膜异位病灶通常不充分，因为病灶通常由外向内浸润，经此途径难以完全切除。手术切除的目标应是病灶的完全切除，可能根据浸润深度涉及膀胱壁的部分或全层切除。输尿管子宫内膜异位症可能导致进行性输尿管梗阻、肾积水和潜在不可逆的肾功能丧失。术前识别对手术规划很重要，管理应涉及妇科和泌尿外科医生的跨学科协作。根据输尿管受累的类型、位置和范围，手术选择包括输尿管松解术、节段性输尿管切除伴端端输尿管吻合术或输尿管膀胱再植术。近期结局研究表明，膀胱或输尿管子宫内膜异位症术后的泌尿症状轨迹具有异质性。尽管排尿困难和周期性血尿常在完全病灶切除后改善，但部分患者可能持续存在OAB样症状或膀胱疼痛。
无直接泌尿道受累的LUTS
在大多数DE病例中，泌尿道并未被子宫内膜异位病灶直接累及。然而，即使没有可识别的泌尿道浸润，许多患者仍经历LUTS，这些症状似乎与疾病范围无关。IC/BPS被定义为慢性盆腔疼痛伴被认为起源于膀胱的不适，并伴有至少一种尿急或尿频症状，且无感染或其他可识别病理。子宫内膜异位症与IC/BPS的共存被称为“孪生综合征”。在慢性盆腔痛队列中，其共存率报道范围为15.5%至78.3%，差异显著。尽管两者间确切关系尚不明确，但已提出共享的炎症和感觉机制。在IC/BPS中，尿路上皮屏障的破坏，包括糖胺聚糖层的改变，可能增加膀胱通透性，促进下层组织暴露于尿液刺激物，从而促成疼痛和泌尿症状。由于两者症状重叠显著，IC/BPS在子宫内膜异位症女性中可能未被充分认识。当怀疑IC/BPS共存时，管理应遵循既定的IC/BPS原则。盆底功能障碍，包括肌肉高张力和肌筋膜疼痛，在子宫内膜异位症女性中经常观察到，可能通过非神经源性机制加重LUTS。近期证据表明氧化应激在子宫内膜异位症发病机制中发挥作用，腹水液中活性氧（reactive oxygen species, ROS）水平升高可能破坏细胞稳态、促进炎症和敏化外周神经。尿动力学研究表明，即使没有直接膀胱壁受累，功能性膀胱异常也可能发生。盆腔后部腔室的病灶，尤其是子宫骶韧带，常促成LUTS。多达50%的此类病例中，这些韧带发生纤维化回缩。主韧带和子宫骶韧带含有自主神经纤维，包括腹下神经中的交感纤维和经盆腔内脏神经的副交感纤维，汇聚于下腹下丛。组织学研究已证实这些韧带切除的子宫内膜异位病灶中存在自主神经和感觉（C和Aδ）神经纤维。这些病灶促进富含细胞因子和神经递质的促炎微环境，导致外周神经敏化、突触传递改变和潜在的中枢敏化。中枢敏化指中枢神经元对伤害性刺激反应性增强，导致对热、机械或化学刺激的夸大和持续性疼痛反应。近期工作提出了子宫内膜异位症中不同的疼痛表型：（i）主要伤害性/炎症性表型，（ii）神经病理性样表型，和（iii）以广泛疼痛和感觉放大为特征的伤害可塑性表型。这些疼痛表型也可能影响LUTS的临床表达。盆腔器官之间的交叉敏化现象——内脏-内脏痛觉过敏——可能发生，即源自一个器官（如子宫）的疼痛敏化与邻近器官（如膀胱）共享的感觉通路，从而在无直接病理的情况下产生LUTS。无直接泌尿道受累的LUTS管理根据症状严重程度个体化。一线治疗包括生活方式调整、膀胱训练、盆底放松技术和饮食调整。抗毒蕈碱药和β3-肾上腺素能激动剂用于膀胱过度活动症状。难治性病例中，膀胱内肉毒杆菌毒素注射和神经调节技术——包括骶神经刺激（sacral nerve stimulation, SNS）和经皮胫神经刺激（percutaneous tibial nerve stimulation, PTNS）——可能有益。一项拟议的基于表型的框架可将DE相关LUTS女性分层为：（1）炎症/伤害性主导表型，治疗可能主要针对子宫内膜异位症本身；（2）神经病理性样表型，可考虑按既定慢性疼痛原则治疗共存神经病理性疼痛；（3）中枢敏化/伤害可塑性主导表型，多学科疼痛管理和盆底评估可能合适。这些类别是概念性和假设生成性的，尚未作为DE相关LUTS的治疗路径得到前瞻性验证。
深部子宫内膜异位症术后新发LUTS
DE的手术治疗适用于症状严重、可见病灶且保守治疗失败的患者。然而，由于粘连的存在和病灶与关键盆腔结构的接近，这些手术具有相当大的并发症风险。其中，术后新发的LUTS常被忽视。尽管部分患者在DE手术后LUTS症状有所改善，但另一些患者则出现恶化，尤其是广泛子宫旁和盆腔神经受累者。术后下尿路功能障碍可能代表与手术损伤相关的真正新发功能障碍、先前存在功能障碍的持续或恶化，或先前亚临床异常的暴露。子宫内膜异位病灶可能直接累及负责泌尿功能的自主神经。当病灶浸润腹下神经、下腹下丛或盆腔内脏神经时，其切除可能导致神经损伤。这些自主通路为膀胱提供交感和副交感神经支配，并参与涉及膀胱感觉和排尿的内脏传入信号传导。切除直肠阴道隔、子宫骶韧带或子宫旁的子宫内膜异位病灶可能损伤膀胱的自主神经支配。下腹下丛包含经盆腔内脏神经的副交感纤维和经腹下神经的交感纤维。手术破坏此丛可能产生节段特异性后果。损伤的功能后果取决于神经损伤的位置和范围，可能包括膀胱感觉受损、逼尿肌收缩力降低和术后尿潴留。副交感纤维位于道格拉斯窝下方数厘米处，在切除直肠阴道隔或直肠乙状结肠时存在风险。远端腹下神经传入感觉纤维的损伤——通常在子宫骶韧带切除时发生——可能最初无症状，但后期导致进行性膀胱功能障碍。前瞻性和回顾性研究证实，DE手术后下尿路功能障碍并不罕见，尤其是切除涉及子宫骶韧带、子宫旁或直肠阴道隔时。在一项198名接受后部腔室DE手术的女性队列中，41%最初有术后排尿功能障碍，定义为第二次膀胱扫描时排尿后残余量大于100 mL，出院时降至11%。17名女性出院后需要自行导尿，恢复前中位持续时间为41天。Benoit等人报道，联合切除子宫体、子宫骶韧带、子宫旁和阴道与单独子宫骶韧带切除相比，与术后排尿功能障碍相关。此外，子宫内膜异位症的结直肠手术与术后排尿功能障碍相关，尽管采用了神经保留技术。节段性结直肠切除中发生率最高，盘状切除和直肠剃除中较低。膀胱传入信号传导主要由有髓Aδ纤维和无髓C纤维介导，经盆腔和腹下通路走行。Aδ纤维主要参与生理性膀胱充盈感觉，而C纤维在正常条件下相对静止，在炎症、化学刺激或其他伤害性刺激期间变得日益活跃。对盆腔自主通路的手术损伤可能损害膀胱感觉和逼尿肌功能，导致排尿间隔延长、膀胱容量增加、排空不净，严重情况下导致尿潴留。更近期使用术前和术后多通道尿动力学的前瞻性研究报道，相当比例的少数患者存在既有和新发的逼尿肌活动低下或无收缩膀胱，强调下尿路功能障碍可能在术前已存在，手术可能暴露或加重先前存在的异常。这些观察强调了系统性术前咨询LUTD风险的重要性，尤其是在需要广泛解剖下腹下丛、输尿管隧道或膀胱基底附近的女性中。它们也支持在可行处选择性使用神经保留技术和术中仔细识别神经结构。早期术后膀胱扫描筛查和选定的正式尿动力学检查可及时启动适当管理，包括临床需要时进行间歇性导尿。在技术上可行处，神经保留方法与术后尿潴留风险低于非神经保留技术相关。广泛盆腔神经损伤后已描述延迟性膀胱功能障碍，持续性排尿症状患者可能需要纵向评估排尿后残余量。当存在临床显著的不完全膀胱排空时，可能需要清洁间歇性自行导尿以防止慢性膀胱过度扩张和继发性逼尿肌恶化。自主神经去神经后尿道出口阻力增加也被提议为术后尿潴留的额外促成因素。术后排尿功能障碍的管理应根据潜在功能障碍个体化。早期术后自发排尿和排尿后残余量评估很重要，临床需要时进行清洁间歇性自行导尿。后续管理可能包括膀胱康复、盆底物理治疗，以及选定的持续性病例中的骶神经调节。在一项61名DE手术后出院时使用间歇性自行导尿的女性回顾性队列中，Boulus等人报道43名（70.5%）在中位随访25周内停止导尿。停止自行导尿的估计恢复概率在78周时达到77%。术前膀胱功能障碍是多变量模型中导尿停止的唯一统计学显著独立预测因子，与较低的恢复风险比相关。这些发现支持评估基线排尿功能和咨询术后长期功能障碍的可能性。
结论
子宫内膜异位症，尤其是DE，可能通过直接泌尿道受累和泌尿道外机制与LUTS相关。多种病理生理机制可能促成这些患者的LUTS，包括泌尿器官的直接浸润、神经炎症过程、自主神经受累和术后并发症。症状范围从尿急和尿频到疼痛、排尿功能障碍和尿潴留。有效管理子宫内膜异位症中的LUTS需要多学科方法，涉及妇科医生、泌尿科医生、物理治疗师和临床心理学家。治疗策略必须个体化，可能包括保守措施、盆底康复、药物治疗、疼痛管理和必要时的手术干预。在需要手术的情况下，技术上可行时应考虑神经保留技术以降低术后泌尿功能障碍风险。广泛盆腔神经损伤后可能发生延迟性泌尿功能障碍，最初表现为排尿间隔延长，后期排尿后残余量增加。早期识别和及时干预对防止不可逆的逼尿肌损伤至关重要。最终，治疗深部盆腔子宫内膜异位症的目标是改善患者生活质量——这一目标包括在治疗前后主动识别和管理LUTS。
未来方向
展望未来，三个领域对改善深部盆腔子宫内膜异位症和LUTS女性的结局似乎特别有前景。第一，疼痛表型分析——使用验证问卷和临床评估区分伤害性、神经病理性样和伤害可塑性特征——可能值得在前瞻性研究中进一步评估。如果得到验证，这种方法可支持结合病灶导向手术或激素治疗与神经调节剂和多学科康复的个性化治疗计划，适用于具有突出神经病理性或中枢介导特征的患者。第二，先进影像生物标志物可能有助于阐明病灶特征与LUTS表型之间的关系。将标准化超声和MRI发现与泌尿症状特征相关联的前瞻性研究可提高对临床相关疾病模式的理解。第三，分子生物标志物和神经炎症通路，包括JAK/STAT信号传导和肥大细胞活化，值得进一步研究。这些方法仍属实验性，在确立其对DE相关LUTS管理的相关性之前需要机制性和临床验证。
